【转贴】杀鼠剂中毒的诊断与治疗 (祝大家事业有成！）

石**宇

杀鼠剂中毒的诊断与治疗
　　作者信息：黄韶清（100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心）
   
    杀鼠剂(鼠药)是指一类可以杀死啮齿动物的化合物，目前我国市场管理混乱，特别是[根据相关法规进行屏蔽]屡禁不止的剧毒杀鼠剂混迹市场，已造成了人畜伤亡。据不完全统计，自1997年以来全国除[根据相关法规进行屏蔽]、**外，所有的省、市、自治区均有禁用的杀鼠剂中毒事件发生。河南省两年间报告杀鼠剂中毒人数为275人，其中死亡63人。99年重庆某村两个月10余人出现原因不明疾病，4人死亡，经查是人为投放杀鼠剂所致。同年山东菏泽地区发生百余例剧毒杀鼠剂中毒。山西沁县某学校有人投放杀鼠剂，致150人中毒。今年1～2月，中国预防医学科学院中毒控制中心共处理杀鼠剂中毒件20余起，中毒者达400余人。从上述情况可见，由于对杀鼠剂的管理、使用不当，已经给人们生命财产造成一定的危害；另一方面，部分急诊医师对杀鼠剂中毒不了解、不熟悉，常有误诊、误治的情况发生。
　　1　杀鼠剂的分类
　　
　　我国常用的杀鼠剂按其作用快慢可分为两类：急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂。前者指老鼠进食毒饵后在数小时至1天内死亡的杀鼠剂，如***、氟乙酰胺；后者指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂敌鼠钠、溴敌隆。按主要毒理作用区分有下列几种。
　　
　　1.1　中枢神经系统**。代表化合物是***(没鼠命、四二四、TEM、tetramine)，非正式的商品名甚多，如好猫鼠药、闻到死、速杀神、王中王、灭鼠王、华夏药王、神奇诱鼠精、气体鼠药、神奇气体鼠药、一扫光、强力鼠药、三步倒、毒鼠灵、化学快速灭鼠灵、邱氏鼠药等等，其成份多数为***，但也有的是氟乙酰胺或***者。本品化学名称四亚甲基二砜四胺(tetramethylene disulfo tetramine)，为剧毒急性杀鼠剂，人的致死量5～12mg，具有强烈的致惊厥作用，是拮抗γ-氨基丁酸(GABA)的结果。由于其剧烈的毒性及稳定性，易造成二次中毒，且无解毒药，国内外早已禁止使用。前述中毒控制中心处理的20余起400余人中毒事件中，70%左右是非法杀鼠剂***中毒。
　　
　　其次是有机氟类如氟乙酰胺（fluoroacetamide、敌蚜胺、氟素儿、AFL-1081、Fussol、Baran)和***(sodium fluoroacetate，1080)，也是剧毒的急性杀鼠剂，从70年代起[根据相关法规进行屏蔽]就已明令禁止使用，是我国目前造成杀鼠剂中毒的第二位元凶。氟乙酰胺人口服致死量为0.1～0.5g，进入体内后脱胺形成氟乙酸，与辅酶A形成氟乙酰辅酶A，继而形成氟柠檬酸，使三羧酸循环中断，影响机体氧化磷酸化过程，造成神经系统和心肌损害。氟乙酰胺也易造成二次中毒。
　　
　　其它还有：毒鼠碱(***、***、士的年、**)为高毒的生物碱。人口服致死量0.25～0.5g，能选择性兴奋脊髓，大剂量兴奋延脑中枢，引起强直性惊厥和延髓麻痹。鼠立死(杀鼠嘧啶、crimidine)为维生素B6的拮抗剂，干扰γ-氨基丁酸的氨基转移和脱羧反应，引起抽搐和惊厥，人口服最小致死量为5mg／kg。
　　
　　1.2　抗凝血类杀鼠剂。是国家批准的慢性杀鼠剂，为合法鼠药。第一代抗凝血杀鼠剂有杀鼠灵(华法令，warfarin)、杀鼠迷(力克命，comnatetraly)、敌鼠(野鼠净，diphacinone)与敌鼠钠、克灭鼠(呋杀鼠灵，coumafuryl)、氯敌鼠(氯鼠酮，chlorophacinone)。第二代抗凝血杀鼠剂有溴鼠隆(大隆，brodifacoum、dalon)、溴敌隆(乐万通，bromadiolone)、***(flocoumafen，storn)。中毒机制是干扰肝脏对维生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影响凝血酶原合成，使凝血时间延长，代谢产物可破坏毛细血管壁。本类毒物作用缓慢，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后也要3～4d才出现症状，且有蓄积作用。
　　
　　1.3　***(zinc phosphide)。口服后与胃酸作用生成氯化锌和磷化氢，氯化锌腐蚀胃粘膜，引起溃疡和出血，磷化氢损害心、肝、肾、肺和神经系统。为应用最早最广泛的杀鼠剂，目前农村市场上仍可见到。
　　1.4　有机磷酸酯类。如毒鼠磷(phosazetin，gophacide，DRC-714，Bayer 3881)与溴代毒鼠磷(bromophosazetin)，与有机磷杀虫剂为同一类化合物，但很少作杀鼠剂使用。
　　
　　1.5　安妥(ANTU，A-萘基硫脲，anturat，Bantu，rat-tu)。对人的毒性较大，中毒后使毛细血管渗透性增加，引起肺水肿、胸膜炎、胸腔积液，并引起肝、肾脂肪变性和坏死。我国已不正式生产，很少使用。
　　1.6　灭鼠优(抗鼠灵，pyrinuron，Vacor)。是取代脲类化合物，在体内抑制烟酰胺代谢，影响神经-肌肉接头传递，破坏胰岛B细胞，导致高血糖。此种杀鼠剂因无生产，国内很少使用。
　　
　　2　杀鼠剂中毒的临床表现与诊断
　　
　　几乎所有杀鼠剂对胃肠道都有**，误服后出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛等。
　　
　　2.1　中毒者除恶心、呕吐、腹痛外，如痉挛、惊厥的表现突出，以中枢神经**(即致惊厥的杀鼠剂)中毒可能性大。此类杀鼠剂有***、氟乙酰胺、毒鼠碱和鼠立死，前两种多见，后两种较少。***口服后迅速吸收(有报道可通过口腔和咽部粘膜吸收)，于0.5～1h内发病，主要症状为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、不安，严重者神志模糊、抽搐、强直性惊厥及昏迷，以抽搐、惊厥症状最为突出。根据服毒史和抽搐、惊厥的临床表现，可初步作出***中毒的诊断，确诊则有赖于毒物分析。
　　
　　氟乙酰胺口服后有2～15h的潜伏期，严重者短于1h。中毒轻者表现恶心、呕吐、腹痛、头晕、头痛、视力模糊、四肢麻木，重者惊厥、昏迷、心衰、呼衰。临床表现与***不易鉴别，不同点是后者潜伏期较短，口服后很快发病，氟乙酰胺中毒一般发病较晚，如1995年广东高要市**事件的中毒病例多在误服后十多小时发病因而导致诊断困难。检查血氟、尿氟升高可协助诊断，确诊要作毒饵、呕吐物、胃液、血液或尿液的毒物鉴定。
　　
　　毒鼠碱口服后症状出现快，开始是颈部肌肉僵硬感、反射亢进、肌颤、吞咽困难，继而发生强直性惊厥，表现面部肌肉挛缩、牙关紧闭、角弓反张。轻微**可诱使其发作，最后因呼吸衰竭而死亡。服毒后恶心、呕吐、腹痛不明显。诊断根据服毒史和典型的临床表现，与***鉴别时有赖于毒物分析。
　　
　　鼠立死中毒表现为兴奋不安继而反复发作阵发性抽搐，对维生素B6治疗反应好，静注维生素B６1～2g可使痉挛缓解，可作治疗诊断。
　　2.2　恶心、呕吐、腹痛，继而发生出血倾向为抗凝血类杀鼠剂中毒的特征。误服后经3～4d潜伏期，出现恶心、呕吐、食欲减退、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、吐血、便血及其他重要脏器出血，可并发休克，常死于脑出血、心肌出血。早期不易诊断，对可疑中毒者检查凝血酶原时间、凝血酶原活动度有助于早期发现出血病人，出血时间、凝血时间只供参考。目前市场无原料药***，{MOD}的为已配好的剂量较小的毒饵，对人不易引起中毒。作者曾观察多例成人服毒饵1～2包及小儿误服毒饵者，未发现有中毒出血现象，出现中毒出血者皆为接触原料药所致。
　　
　　2.3　服毒后恶心、呕吐、腹痛，并发生多个脏器功能损伤的为***与安妥。***口服后出现恶心、呕吐(呕吐物有大蒜样臭味)、腹痛、上消化道出血、口渴、头痛、气短、四肢无力麻木，继而出现肝、心、肾、脑、肺损害，表现为黄疸、ALT升高、心肌损伤、蛋白尿、无尿、脑水肿、肺水肿等。呼气及呕吐物有特殊的大蒜样臭味(磷化氢的气味)、多个脏器损害特别是肝、肾损害的表现，可作为诊断的依据。安妥的中毒症状有恶心、呕吐、上腹部烧灼感、口渴、吞咽困难、嗜睡，重者呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷，为胸膜炎、胸腔积液、肺水肿所致，并有肝肾功能损伤。根据呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰等肺水肿的临床表现可作初步诊断。
　　
　　2.4　恶心、呕吐、腹痛明显，并有流涎、流泪、多汗、多痰、瞳孔缩小、视力模糊，重症者“口吐白沫”和肺水肿等毒蕈碱样症状，首先考虑有机磷类杀鼠剂中毒。同时伴有肌震颤、肌无力等烟碱样症状及痉挛、昏迷等中枢症状。根据多涎、多痰、多汗、瞳孔缩小、肌颤、痉挛、昏迷等主要症状即可诊断，查血液胆碱酯酶活性低于正常的70%～60%以下可确诊。
　　
　　2.5　灭鼠优中毒除恶心、呕吐、腹痛外，还有视物模糊、多尿、口渴、嗜睡、震颤、肌痉挛，检查可发现血糖升高，严重者出现酮症酸中毒，藉此可作鉴别诊断。
　　
　　


edited by 石头-宇 on 2005-12-6 at 06:22 PM

石**宇

3　杀鼠剂中毒的救治
　　
　　对杀鼠剂中毒的急救，采取经口毒物中毒的一般救治措施，如催吐、洗胃、灌服活性炭、导泻及综合对症治疗。各种杀鼠剂中毒救治的特点如下。
　　3.1　***中毒主要是给予镇静抗惊药控制惊厥，如静注**(安定)、**(速眠安)、肌注苯**钠等，根据病情确定剂量，重复多次注射至惊厥控制为止。重症者需要应用较大剂量而引起呼吸抑制，注射过程中要密切注意呼吸变化，必要时先作气管插管、备好呼吸机。首次给药后继续观察病情变化，惊厥再次发作可重复给药。***在体内代谢极慢，中毒后102h血样及173h尿样仍可测出***，因而抗惊治疗一般要持续1～3d，甚至7～14d，甚至有长达30d仍需用镇静药者。活性炭血液灌流可加速***的排除、减轻急性症状、缩短病程，并可能减轻毒物对脏器的损害，有条件者应采用。同时要采取其他综合治疗措施，注意保护心、肝、肾功能，合并急性肾功能衰竭时可联合施行血液灌流和血液透析。近期报道二巯基丙磺酸钠(Na-DMPS)对***中毒有特效解毒作用，动物实验也发现有一定疗效，值得临床试用。
　　3.2　氟乙酰胺中毒主要是使用解毒剂乙酰胺(解氟灵、acetamide)，乙酰胺可与氟乙酰胺竞争酰胺酶等，使其不能脱氨产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有机氟对三羧酸循环的干扰，恢复机体的氧化磷酸化代谢，有减轻中毒症状或制止发病的效果。乙酰胺用法：2.5～5.0g肌注，每6～8h1次，连用5～7d。首次给全日量的一半效果更好，重症给5～10g。乙酰胺对组织**性大，与2%普鲁卡因混合后注射，可减轻注射局部疼痛。在中毒后7d内使用都有一定效果，但乙酰胺不能立即控制抽搐，抽搐者仍要用**、**或苯**钠等治疗。综合措施包括防止脑水肿、保护心肌、预防并发感染、维持水电解质酸碱平衡等。我们建议凡杀鼠剂中毒发生抽搐、惊厥者，除中毒毒物明确者外，在给予镇静、抗惊厥处理的同时，应给予乙酰胺治疗，以免错过氟乙酰胺中毒的治疗时机。
　　3.3　毒鼠碱中毒主要是镇静抗惊厥，将中毒者安置在较暗与安静的环境，减少外界**。一般中毒24h后症状得到控制，如无并发症可逐渐恢复。
　　3.4　鼠立死中毒用维生素B６1～2g静脉注射，必要时重复或静脉点滴维持，但1日总量勿超过10g，必要时与镇静抗惊厥药伍用。
　　3.5　抗凝血剂中毒时维生素K１为特效拮抗剂。误服后可予一般对症治疗，观察4～5d无出血倾向、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常，不需用维生素K１治疗。轻度血尿或凝血酶原时间及凝血酶原活动度不正常，维生素K１10～20mg肌注，每日3～4次。严重出血者，首剂10～20mg静脉注射，继而60～80mg静脉点滴，1日总量可达120mg。出血症状好转后逐渐减量，一般连续用药10～14d，出血现象消失、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常后停药。维生素K３、K４等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致出血无效。作者曾会诊1例用维生素K４治疗2d无效的中毒患者，经改用维生素K１ 1日后，出血症状即明显减轻。肾上腺糖皮质激素可以减少毛细血管通透性、保护血小板和凝血因子、促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情使用，并同时给予大剂量维生素C及芦丁。有内脏器官出血时应及时救治，要特别警惕脑出血等险症。
　　3.6　***中毒　立即令中毒者口服1%硫酸铜溶液，每5～15min服15ml，共3～5次。硫酸铜可与***形成磷化铜薄膜，阻止***与胃酸作用。继而以0.05%高锰酸钾溶液洗胃，后灌入活性炭混悬液，以硫酸钠20～40g导泻，禁用硫酸镁及油脂类。由于无特效解毒药，主要采用综合对症治疗如治疗胃出血、防止肺水肿和脑水肿、保护心肝肾功能，特别注意保护肝脏。因***是无机磷化合物，解磷注射液、氯磷定、解磷定等治疗有机磷农药中毒的解毒药对***中毒无效。
　　3.7　有机磷类杀鼠剂中毒与有机磷杀虫剂中毒的治疗相同，使用解磷注射液、阿托品、氯磷定、解磷定等。
　　3.8　安妥中毒以综合对症治疗为主，无特效解毒药，特别要注意防止肺水肿，禁食油脂性食物。可试用半胱氨酸肌注，100mg／kg，每天3～4次。
　　3.9　灭鼠优中毒解毒剂为烟酰胺，首次0.5g静注或肌注，以后每4h注射0.25～0.5g，连用2d。病情严重可每2h给药1次，但1日总量勿超过3g。
　《急诊医学》 2000年第4期第9卷 讲座

东**鲸

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j****k

太好了！认真学习，不胜感激