【转贴】【转贴】椎管内**应用研究进展

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**是苯环已**的衍生物，1985年由Domino等人引入临床。作为非**类静脉全麻药，**有意识消失快、呼吸影响小、镇痛作用强、亚麻醉剂量即有镇痛作用等优点，因此，尽管它有一些不良反应，几十年来仍为麻醉医师最常用的**之一。

药理学研究表明，静脉**作用于体内多种递质系统，甚至可产生局麻作用而用于静脉局部麻醉。因此，一些学者致力研究探讨**用于局部麻醉与镇痛的可能性。

1982RH ，**注入人硬膜外腔产生镇痛作用首见报道后，各种有关推管内**药理学、毒理学和临床应用研究相继发表，目前方兴未艾。本文拟就椎管内**研究基础及临床研究最新进展作一简要回顾。

1 椎管骨**的作用

1.1麻醉镇痛作用

有动脉实验研究显示，鞘内注射**后，脑脊液中**浓度在幅度增加，产生完全的运动和感觉阻滞，即产生麻醉作用，但一些学者认为鞘内单纯**不能产生很好的麻醉作用。

Waler等[1]给鼠鞘内注射生理盐水，右旋或左旋**，观察**对爱兰台胶所致的炎性痛觉高敏反应的作用结果：生理下车水生效，左旋**只有在500μg时才有效，而右1**在0μg、15μg、100μg均有明显的抗痛作用。一方面提示鞘内注射**有减轻疼痛反应的作用。另一方面提示**的镇痛效果与其旋性质有关。

Muller等[2]在40例癌症病人每年持续鞘内输注**10mg+**100mg+可乐定30mg+利多卡因20mg+NS/12ml或仅**10mg+可乐定30mg+利多卡因20mg+NS/12ml，同时给予背景剂量的**缓释解胶囊（SRM）。结果：用**者，SRM用量明显减少，无明显副作用。

硬膜外大剂量**有运支阻滞作用，低剂量时有明显镇痛作用。Alam等[3]把54只Wasstar鼠等量分成9组，分别从硬膜外或静脉给予不同剂量的**，以观察**对抗内脏感觉**和躯体感觉**引起的反应的作用。结果发现静脉和硬膜外**均能对抗内脏和躯体**反应，对抗内脏**反应用药量偏高，而硬膜外用药量较少[3]。

临床上，硬膜外**主要与**等**类药物或局麻药伍用于术后镇痛或癌性镇痛。Findlow等在40例睾丸固定术小儿，随机采用0.25%布比卡因1ml/kg+**0.5mg/kg骶管阻滞和0.25%布比卡因0.5ml/kg伤口浸润，比较两组镇痛效果，结果**骶管阻滞组术后镇痛时间中位数为10h，布比卡因局麻神经阻滞组术后镇痛时间中位数为2.9h，两组运动阻滞、尿储留、术后恶心、呕吐等不良反应发生率极低，且无差异[4]。

Yang等[5]在40例晚期癌症病人硬膜外注射1mg**2次/d，使病人**用量从（0.38±0.4）μg/d降到（0.17±0.02）μg/d，VAS评分从7.95±0.25降到2.2±0.17。未见明显副反应。

硬膜外**的超前镇痛作用研究亦比较多。Huhn等[6]在60例上腹部肿瘤手术病人，随机地于麻醉前或切除肿瘤后，于硬膜外加入2mg**和60mg**，比较术后两组病人镇痛情况。结果显示麻醉前组镇痛时间（31.1±16.0h）明显长于术中组(21.1±±12.0h)，术后镇痛药用量亦明显少。故硬膜外****有明显的超前镇痛作用。

1.2椎管内**对心血管及呼吸系统作用

Martin等[7]对6只安氟醚麻醉犬，每45kg硬膜外用**2mg/kg加1ml盐水，有创地观察用药前后各项血流动学力指标及呼吸功能，结果显示，用药前后试验犬血流动力学相当稳定。呼吸功能无明显变化。早在1985年Isas等[8]亦观察到硬膜外4mg/10ml**术后镇痛效果好，无明显呼吸抑制。

1.3毒性作用

Malinovsky等[9]研究了鞘骨**对脊髓的神经毒性作用，结果显示，光镜下看不出**对脊髓有何损害，但血脑障碍研究显示鞘内**有神经毒性表现。以后有研究显示，这种毒性作用可能是**中防腐剂氯化苄甲氧胺所致，因此，建议硬膜外或鞘内使用无防腐剂的**。

1.4其它作用

临床用于疼痛辅助治疗时，椎管有**有时会出现运动阻滞，但少有临床意义。术后恶心、呕吐少，一般都在单独使用时偶见。有出现幻觉或噩梦的报道，但极为罕见。

2 椎管内**作用机理

椎管内**麻醉与镇痛的机理还不清楚。一般认为它可阻断N-甲基-D门冬氨酸（NMDA）受体，并与**受体相互作用，也可能作用于胺能（5-羟色胺能，去甲明上腺素能，多巴胺能）系统，还可能抑制有髓鞘神经纤维的传导。

研究表明，脊髓内亦存在着大量NMDA受体。NMDA受体可介导细胞对长时间**反应的兴奋的长时间加强，从而诱导和保持长时间的应激反应。而NMDA阻断剂不仅消除了疼痛，还能防止或阻断中枢过敏化状态。**类药作用于C纤维末端节前抑制性**受体，因而阻断或延迟了兴奋。由于药类药物不同的作用机理，当两药合用时便产生很强的抑制伤害**的作用。

Crisp等[10]用Methysergide和Phentolamine可逆转椎管内**的作用，破坏脊髓双外侧束和后外侧束，其镇痛作用亦消失。说明椎管内**的作用依赖于下行疼痛抑制通路。

Hiroki等[11]采用脊髓内诱发电位研究椎管内**的机理，结果认为**可直接抑制局部神经轴突的信号传导。

3 小结

椎管内**的作用日益受到重视。椎管内**有麻醉和镇痛作用，甚至对**类耐药的病人亦有良好效果。椎管内**循环稳定。不抑制呼吸，其它副作用亦少见。椎管内**作用机理可能与阻断髓内NMDA受体有关，还可能依赖于下行疼痛抑制通路以及直接阻断局部神经纤维的传导。总之，椎管内**很有临床意义，其作用及其机理值得有进一步研究。 返回页面顶端


原作者： 李羽 综述 王泉云 审校
来 源： 华西医科大学附属第一医院麻醉科（610041） :P:P