【转贴】火车交通事故

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关键词：火车交通事故；创伤；损伤特点

　　〔摘要〕　目的　探讨由火车所致创伤的损伤特点。方法　对国内近5年13家铁路医院收治的9 867例火车创伤进行回顾 性分析。结果　火车创伤的特点为损伤程度重、伤类复杂、多发伤发生率 高以及死亡率和致残率高。结论　针对火车创伤的特点，综合治理措施应包括改善铁路安全设 施，建立院前急救网络和提高救治水平。

火车创伤属道路交通事故伤范围，目前交通医学尚未将其纳入其内。由于火车 运行是统一调度，在严格的运行计划下遵循严格的时限在固定的轨道上行驶，当发生意外时 ，来不及停止或绕道运行，且因冲击力巨大、突发性强，因此与其它交通工具所造成的损伤 相比，有其自身的特点。本文回顾性分析近5年国内13家铁路医院9 867例火车创伤资料，旨 在初步阐明火车创伤的严重程度和损伤特点，从而为其防止提供一定的依据。

　　临床资料

　　1　一般资料

　　本资料收集了西北、华北和西南13家铁路医院近5年资料较完整的病例，住院时间超过24小 时，ISS评分≥16分，大部分有多发伤。男8 773例，女1 094例；农业人口占97.3%，非 农业人口占2.7%；文化程度：绝大多数为文盲和半文盲，小学文化程度占5%，初中以上占0. 3%；70%为青壮年，近些年老人及8～15岁少年伤者有上升趋势。

　　2　损伤类型及分类原则

　　以最多见的损伤归类，其它损伤列为其它伤类(含多发伤)。统计显示，颅脑损伤发生率最高 ，计4 737例，占48%；骨与关节损伤次之，计4 144例，占42%。火车创伤的多发伤发生 率较高，同一病例常有数种损伤，且大多有致命可能，这一情况则列为其它损伤类型〔1〕。

　　3　损伤严重程度和特点

　　3.1　颅脑损伤　在颅脑损伤中，复合型颅脑损伤发生率高。如开放与闭合损伤并存，深昏 迷与休克同时出现，GCS分值大多在3～6分。以一组391例特重颅脑损伤为例，在开放性损伤 中，可见颅骨多部位多发开放性粉碎骨折，大块骨片嵌插脑组织中，硬脑膜广泛撕裂及部分 缺损，脑组织外溢，骨缺损，头皮广泛撕裂或缺失，深度昏迷且伴外伤性癫痫。在闭合性损 伤中，可见颅骨骨折，颅底骨折时常并发脑脊液漏；颅内多发血肿(硬膜外、下及脑内血肿) 、脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑肿胀；单侧或双侧脑挫裂伤，小脑挫裂伤者也不少见，且 常发生钩回疝、小脑幕疝和镰状疝；脑干损伤者可伴有横窦或矢状窦破裂。上述损伤在同一 病例中可交互发生，且无1例单发性颅脑损伤。391例均有多发伤，依次为四肢骨折(含关 节)、脊柱骨折、肋骨骨折伴血气胸、肺挫伤、肝脾破裂、肢体辗轧离断伤、骨盆骨折和 腹腔空腔脏器损伤。本资料4 737例颅脑损伤病例，发生多发伤者为1 275例，发生率高达37 .15%。

　　3.2　骨与关节损伤　骨与关节损伤4 144例，大多为多发、多段骨折，开放性粉碎骨折为7 0%。本组肢体辗轧性离断伤705例，占17%，其中多肢体离断142例，达20.14%。火车创伤中 肢体离断伤的严重程度较其它原因引起者更为严重复杂，再植可能性极小，再植成功的6例 功能恢复不满意，均遗有关节僵化。单纯性骨折仅占10%，均伴有其他严重创伤。

　　骨与关节损伤的伤情较为复杂，如骨折线可贯通上下2个关节面，粉碎性骨折有较大开放 创面，骨片可大块缺损，伴有血管和神经损伤，脊柱骨折伴有脊髓损伤时可发生截瘫等。

　　3.3　胸部损伤　胸部伤发生率为6%，以超过3根肋骨骨折伴血气胸最为多见，伴随伤有肺挫 裂伤、支气管断裂等。开放性胸部损伤发生率仅为胸部损伤的0.8%，但伤情危重。有1例左 胸开放性损伤病例，其前胸自胸肋关节裂开至腋中线后，肺组织撕裂，心脏**，心包撕裂 ，肺血管断裂，虽经抢救，仍因伤情过重而死亡。在一组618例胸部损伤中，多发伤发生率 为41.5%。火车创伤中的胸部损伤在多发肋骨骨折者中伴壁层胸膜撕裂及肺组织损伤的发生 率可高达87%，肺挫裂伤的发生率为24%，**S发生率为26%，院内死亡率近30%。高原环境下 因大气中氧分压低，伤情则更为严重。据一组青藏高原上发生的30例火车创伤的胸部损伤 资料统计，**S发生率达80%，死亡率为60%。

　　3.4　腹部损伤　腹部损伤发生率为5.8%，单一性脏器伤仅占17%，2个脏器以上的损伤为83 %。休克发生率为88.24%，其中，中、重度休克发生率为31%，手术率为87.7%。损伤脏器与 组织依次为脾、肝破裂，十二指肠断裂或广泛挫伤出血，胃破裂或广泛挫伤，空肠断裂，肠 系膜及系膜血管断裂，大网膜撕裂或网膜血管破裂或血肿，小肠壁广泛挫伤及浆肌层血肿， 横、降、乙状结肠破裂，膈肌破裂，胆囊破裂，胰腺破裂。腹部伤以闭合伤多见，开放伤仅 占10%，间接伤时多发伤率较低，直接火车创伤时其多发伤率高达50%。在一组187例腹部损 伤报告中，有164例共损伤脏器与组织353处，死亡率为19.78%。

　　3.5　泌尿生殖系损伤　泌尿生殖系损伤发生率为2.78%。本组发生274例，大多为肾破 裂、肾广泛挫伤、尿道损伤、输尿管断裂，而膀胱损伤较少。生殖器官损伤包括男性睾丸破 裂、阴囊广泛撕裂、精索断裂、**不全断裂及挫伤等；女性为**重度撕裂、**尿道撕 裂、**与**贯通性撕裂等。多发伤率为32%，死亡率为11.64%。

　　3.6　软组织撕裂伤　软组织撕裂伤的发生率为31.5%，在开放性损伤及肢体离断伤中伴 随发生，且软组织撕裂(脱)深、范围广、污染重、坏死率高。软组织撕脱范围大多在30～50 cm长，最长者达138cm。撕脱程度浅者自皮下、深筋膜至肌组织；较深者将部分肌束大部 或部分撕脱，表浅神经血管断裂；更深者则将某一肌群或某侧肌群全部撕裂(脱)，血管神经 断裂；最重者在肢体除骨骼外所有软组织全部被撕脱离体。在开放性腹部损伤中，除脏器损 伤外，可见腹壁一侧被撕脱，腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌被撕裂部分缺损。

　　3.7　电击伤　随着电气化铁路不断增加，电击伤者也逐年呈上升趋势。铁路为超高压电 流(3.5～9万伏)，伤者多为电弧烧伤，全身皮肤为皮革样变Ⅲ度烧伤，院内维持2～4天均因 衰竭死亡。仅成渝线年发生为10～50例。

　　讨论

　　交通事故已成为对人类生命安全威胁最大的“第一公害”。据报道我国1995年发生道路交通 事故271 843起，受伤159 308人，死亡71 494人〔2〕。因此，如何防止交通事 故伤已成为医学界的一个重大课题。至1999年底，我国铁路总长将达7万公里，其中电气化 线路达1万公里 。西南地区现有铁路4.5千公里，且绝大部分在山区穿越，桥梁和隧道约占1/4。每列列车长 度超过500米，牵行重量在1500～2500吨，平均时速60公里，且线路半径小，司乘人员可视 角度受限。因此，即使在紧急制动下，也要前冲1000～2000米后才能停下，如在弯道处骤然 紧急制动，将有可能使列车脱轨或颠覆，从而造成人员伤亡。据近5年的统计，我国因火车 事故引起的伤亡为3万例。随着交通业的发展，预计到2010年我国铁路总长将达10万公里， 在相当一个时期内，火车创伤的发生数仍会维持在一个较高的水平。因此，加强火车事故引 起的创伤研究，对保障人民生命安全有着极重要的意义。

　　火车事故引起的创伤，因其暴力巨大、突发性强、伤员常群体发生、转送时间长等因素，与 其它交通伤相比，有其自身的特点：(1) 损伤程度重。从本组资料看，火车创伤时常有严重 的颅脑损伤、内脏器官破裂出血和肢体离散等，ISS评分≥16，颅脑伤GCS评 分大多为3～6分。(2) 伤情伤类复杂。火车事故引起的创伤，既可发生直接的辗轧伤，也可 因火车颠覆而发生抛掷、撞击伤；既有开放性损伤，也有闭合性损伤；既有巨大能量引起的 创伤，也可由超高压电流引起电烧伤。(3) 多发伤发生率高。火车创伤时常发生多个部位损 伤，如颅脑损伤可合并胸部、腹部和肢体损伤。据近5年3万例火车创伤资料统计，多发伤发 生率为58.78%。本组4 737例颅脑损伤，其多发伤的发生率为37.15%；4 144例骨与关节损伤 ，其多发伤的发生率为41.0%。(4) 死亡率和致残率高。据近5年3万例火车创伤资料统计， 现场死亡率为46%～67.8%，院内死亡率为14.7%～16.8%，致残率为35.7%。基于上述火 车创伤的特点，当大批伤员送到时，应按照先轻后重的原则尽快进行伤员分类，优先抢救那 些生命垂危的伤员；对多发伤伤员的抢救，要首先处理威胁生命的损伤，然后再处理其他损 伤；对同-解剖部位的损伤，如腹腔脏器损伤，不要满足于某一脏器损伤的处理，要仔细探 查，以防漏诊导致严重后果；另外，由于火车创伤污染重、感染率高，救治过程中要加强清 创和抗感染等治疗。

　　为有效遏制火车创伤的发生，提高救治水平，降低死亡率和致残率，应加强以下相应的对策 和措施：(1) 加速铁路现代化建设，不断改善安全措施；(2) 加强安全教育，不断提高人们 预防火车创伤的意识；(3) 加强院前急救，制订出符合铁路运输特点的急救网络及急救程序 ；(4) 加速创伤外科人才的培养，提高对火车创伤的救治水平。