【资源】前列腺增生症的中西医诊治

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一、发病情况
本病始发于40岁，高发于50—70岁。
国外一组尸检资料表明，50岁以上男子半数以上有前列腺增生，年逾70岁者发病率增至75%以上。
BPH的自然病史可分为两个时期，即病理期和临床期。前者又可分为镜下和肉眼可见的BPH，几乎所有男性均有出现镜下BPH的可能(50岁为40％，80岁近90％)，其中约1／2将发展为肉眼可见的BPH；在肉眼可见的BPH中约1／2成为临床期BPH。

二、前列腺解剖特点
McNeal将前列腺分为四个腺体区和四个肌纤维部分。腺体区为外周带(PZ)、中央带(CZ)、移行带(TZ)、尿道周围腺体(PUG)。肌纤维部分为前纤维肌肉基质(AFS)、前列腺前括约肌(PPS)、前列腺后括约肌(POPS)和尿道纵行平滑肌(LSM)。
正常前列腺：正常前列腺大小似栗子，表面光滑，质地中等硬度，有坚韧弹性感，两侧叶之间有中央沟存在。体积=0.52X左右X上下X前后（即约4 X 3 X 2CM）；重量：约10～20g。

三、发病机制
基本条件：高龄和正常的睾丸功能；
各种学说：
1.性激素相关学说：DHT学说和E/A协同学说（雄激素诱导基质细胞产生生长因子的调节增生）
2.间质—上皮相互作用（正常2：1；增生：5：1）
3、BPH的“胚胎唤醒”学说（间质细胞转为胚胎状态：结节的形成）
生理病理
进行性表现：梗阻(排尿困难)、逼尿肌不稳定(**症状)、逼尿肌受损(尿潴留、尿失禁、上尿路受损)。
BPH的病理生理改变三个阶段：
1、膀胱出口梗阻(BOO)，其是产生尿路继发性病理改变的根本原因。
2、继发性膀胱功能异常，其使梗阻和**症状明显加重。
3、上尿路积水及肾功能损害，BPH的晚期阶段。

四、临床表现
下尿路症状
贮尿症状：尿频、夜尿、尿急、急性尿失禁、压力性尿失禁、遗尿、膀胱痛。
排尿症状：排尿踌躇、用力排尿、低尿流、尿线中断、排尿困难、尿不尽感、尿后滴沥、排尿困难、尿不尽感、 尿后滴沥。
前列腺增生时的变化
前列腺增生时，主要是移行带(TZ)的增生，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大，表面光滑，边缘清楚，质地中等硬度而有弹性，中央沟变浅或消失。

五、前列腺增生分度
Ⅰ度增生：约鸽蛋般大小，估重为20～25ｇ；
Ⅱ度增生：鸡蛋般大小，估重为25～50ｇ，中央沟可能消失；
Ⅲ度增生：鸭蛋般大小，估重为50～70ｇ，指诊刚能触及前列腺底部，中央沟消失；
Ⅳ度增生：鹅蛋般大小为，估重为75ｇ以上，指诊已不能触及前列腺底部，一侧或两侧侧沟消失。
残余尿的测定
正常膀胱的残余尿量小于10ml ，一般认为残余尿达50~60ml 时，提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态。
测定残余尿的方法有：①B超测定法：该方法无损伤，可反复进行，为首选之法，但准确性较差。残余尿（V）的测量方法为膀胱三直径相乘，再乘以0.75。②导尿法：此方法最准确可靠，患者自行排尿后，立即在无菌操作条件下导尿，放出全部尿液即为残余尿量。

六、实验室检查
1）血：有无贫血，血尿素氮、血肌酐、血电解质等有无异常。
2）尿：合并尿路感染时，尿常规检查可有白血球或脓细胞，应常规作尿培养，有细菌时应作药物敏感试验。
PSA（血清前列腺特异性抗原）
对于BPH患者，PSA测定的意义有二：①如果患者准备采取等待观察之外的治疗方案，建议测定PSA。如诊断为前列腺癌，则会改变患者的治疗方案，比如局限性前列腺癌应行根治性治疗，故PSA的测定更为重要。②如果患者采取等待观察，PSA的测定可作为前列腺癌的筛选。③ 用放射免疫法测定（RIA），其正常参考值为0~4ng/ml。主要用于区分BPH和前列腺癌。直肠指检与PSA的检查相结合是当前诊断前列腺癌和决定是否需行前列腺活检的最佳方法。
尿流动力学等检查
1.尿流动力学检查
尿流率的测定可检查下尿路有无梗阻和梗阻的程度。最大尿流率=或大于15ml/s；低于10 ml/s提示：梗阻或膀胱受损；储、排尿期的膀胱不同压力；尿道压力、以及与尿流率的关系，反应BPH的下尿路状态。
影像等检查
2、泌尿道X线检查：腹部平片；静脉尿路造影；膀胱造影；尿道造影。
3、B超检查
4、肾图：肾功能和梗阻
5、膀胱镜：有血尿时。尿道膀胱的改变。

七、诊断及病情评分
BPH国际协调委员会推荐：
1、BPH症状评分（0~7；8~19；20~35）
2、排尿情况对生活质量的影响；
3、病情评分（9以下；10~13；14以上}
4、诊断检查方法：基本、建议性、可选择性检查。
鉴别诊断
1.膀胱颈纤维化增生（膀胱颈挛缩）
2.前列腺癌
3.神经原性膀胱功能障碍
4.尿道狭窄
5.膀胱癌
6.前列腺结石
中医病因病机
前列腺增生症多发于50岁以上的老年男性，病位在膀胱、精室，但与肺、脾、肝、肾及三焦密切相关。多因年老肾元亏虚，膀胱气化无力，加之瘀血、败精、湿热等瘀阻下焦，乃成癃闭。其病以肾元亏虚为本，以气滞血瘀、痰凝湿阻为标，肾虚血瘀水阻，膀胱气化失司是其基本病机，本虚标实是本病的病机特点。
中医辨证要点
因湿热蕴结、浊痰阻塞、气滞血瘀、肺热气闭所致者，多属实证；因脾气不升、肾阳亏虚、命门火衰、肾阴不足、气化不利者，多属虚证。
实证：多发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数；
虚证：多发病缓慢，而色无华，小便排出无力，精神疲乏，气短，舌质淡，脉沉细弱。
中医治疗：根据“腑以通为用”的原则，本病本虚标实的病机特点，以扶元补虚治其本，以通瘀消积治其标。治虚应以补肾为主，使肾之阴阳平衡，开合有度；治实应注意活血化瘀、软坚散结之法的运用，使腺体得以缩小，梗阻程度减轻。同时可以配合针灸治疗。

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八、药物治疗
①α1受体阻滞剂：酚苄明（竹林胺）10mg，每日1次，晚睡前服用；阿夫唑嗪（桑塔前列泰）2.5mg，每日3次；特拉唑嗪（高特灵）：每日1次，晚睡前服用，开始剂量为1mg，以后逐渐增量至出现满意疗效，常用量为2—4 mg；坦索罗辛（哈乐）0.2 mg，每日1次，饭后口服。
②5α—还原酶抑制剂：非那雄胺（保列治）5mg，每日1次，饭前、饭后均可服用。
③花粉制剂：前列康每次3—4粒，每日3次；舍尼通每次1片（375mg），早晚各1次，饭前饭后均可服用。

]九、非手术介入治疗
前列腺增生症的非手术治疗方法很多，如前列腺注射疗法、微波疗法、射频疗法、冷冻疗法、支撑管疗法、气囊扩张疗法、高能聚焦超声疗法及经尿道前列腺组织内消融治疗等。但到目前为止，这些方法仍不完善，疗效不确切，不能替代手术，只能在选择适当的病例中采用。
手术治疗：仍是目前主要的治疗手段，尤其是对有手术指征的患者，首选的方法是手术治疗。
①手术指征：残余尿量超过60ml，有顽固尿路感染；夜尿频繁，每晚超过3次；反复血尿，且程度严重者；有伴发膀胱结石，膀胱憩室等病变者；有多次急性尿潴留病史者；已引起上尿路积水和肾功能损害。如有其中1~2项情况者，即宜手术治疗。
手术治疗
②手术方法：前列腺增生的经尿道手术包括经尿道前列腺切除术（TURP），经尿道前列腺切开术（TUIP），经尿道前列腺气化术（TUVP）及经尿道激光前列腺切除术（TULP）；前列腺增生的开放手术包括耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术和经会阴前列腺切除术。