【原创】110例HBsAg阳性肺结核患者治疗分析

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我近期写的一篇文章，希望对大家有帮助

《110例HBsAg阳性肺结核患者治疗分析》


摘要    目的  探求一种疗效肯定，副作用较小的有利于血清HBsAg阳性肺结核患者的抗痨方案。 方法  选择110例血清HBsAg阳性肺结核患者, 应用不同抗痨方案［2ＨRZＳ／4ＨR（E）或2ＨT2S／7ＨT2（E）］进行治疗，对疗效和肝功能变化情况进行比较。 结果  两种方案疗效相当（P>0.05），但后者对肝功能的影响比前者明显少（P<0.05）。 结论  化疗方案2ＨT2S／7ＨT2(E)是一种治疗血清HBsAg阳性肺结核患者的较理想方案。
关键词    肺结核   化疗方案    乙型肝炎病毒  肝功能
   
在我国肺结核和乙型肝炎都是常见的慢性传染病，肺结核患者同时合并乙肝病毒(HBV)感染较常见。2000-2004年间笔者选择110例血清HBsAg阳性肺结核患者，应用不同抗痨方案进行治疗，对疗效和肝功能变化情况进行了密切观察，现分析如下。

资料与方法
1、临床资料：
血清HBsAg阳性的肺结核患者110例，男79例，女31例；年龄14-78岁，平均42.8岁。110例都属结核初治者，均无嗜酒史，无心、肾疾患、精神病、糖尿病及肺外结核病史。110例都经X线胸片、胸部CT、痰涂片和痰培养抗酸杆菌检查确定诊断和分型, 痰菌阳性者共29例；其中24例同时经抽胸液化验分析诊断。乙肝三系以酶联免疫吸附法(ELISA)检测，HBV-DNA以聚合酶链反应(PCR)检测。各型肺结核和血清乙肝标志物的分布情况见下表1
各型肺结核和血清乙肝标志物的分布情况表（表1）
        慢性携带者        大三阳        小三阳        二阳        HBV-DNA(+)
浸润型        18        13        21        30        15
血行播散型        0        1        1        2        1
结核性胸膜炎        7        3        4        10        2
表格说明：慢性携带者：仅HBsAg(+) ；大三阳：HBsAg(+)、HBeAg(+) 、HBcAb(+)；
小三阳：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；二阳：仅HBsAg(+)、HBcAb(+)。
2、治疗方法
将110例HBsAg阳性肺结核患者，在性别、年龄、病情大致相同条件下分为A、B两组，Ａ组55例选用2ＨRZＳ/4ＨR（E）方案，Ｂ组55例选用2ＨT2S/7ＨT2(E)方案。各药物用法：异烟肼(H) 0.3g，口服，1次/日；利福平(R)0.45g, 口服，1次/日；利福喷丁(T) 0.45g ，口服，2次/周；吡嗪酰胺(Z)1.5g，口服，1次/日；链霉素(S) 0.75g，肌肉注射，1次/日；乙胺丁醇(E)0.75g，口服，1次/日；对痰菌阳性者抗痨巩固期加用乙胺丁醇（E）。
化疗前查110例肝功能和肝脏B超均正常，肝功能监测指标为血清谷丙转氨酶(ALT赖氏法)和总胆红素(Tbil)。ALT>40U/L为肝功能异常，TBil>20μmol/L为胆红素异常。化疗期间肝功能监测：主要观察项目为血清总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT)，治疗头两个月每周1次，以后每2周1次；所有观察对象如出现异常症状和体征，随时复查肝功能。查肝功能异常者，均给予甘利欣、肌苷、辅酶A、凯西莱等治疗。所有观察对象均完成疗程。
肺结核的疗效判断：1治愈：症状消失，X线胸片病变完全吸收或空洞闭合半年或以上，且痰菌阳性的阴转半年以上。2有效：症状消失、痰菌阳性者阴转、X线胸片病变明显吸收，空洞缩小。3无效：痰菌和X线均无改变或X线胸片病变范围增大。
数据采用Χ2检验，以P<0.05为检验水准

结果
A组病人抗痨过程中出现肝功能异常者45例(占81.8%)，B组肝功能异常者27例(占49.2%)，两者有显著性差异，特别在重度损害（以ALT高于正常值上限的3倍为标准）的发生率方面，A组的发生率是B组的两倍多，具体数据见表2。
两种化疗方案对肝功能的影响的比较（表2）
         ALT >40 U/L        ALT ≥120U/L        TBil>20μmol/L
        N         %        N           %          N       %
A组(55例)        45      81.8              31         56.4          18      32.7
B组(55例)            27      49.1              13         23.6           8      14.5
P值                < 0.05        < 0.05           < 0.05

两种化疗方案的疗效比较提示A、B两组疗效大致相仿，统计学上没有差异，具体资料见表3
两种化疗方案抗结核疗效的比较（表3）
        治愈(%)        有效(%)        无效(%)
A组（55例）        17 (30.9)        36 (65.5)        2 (3.6)
B组（55例）        16 (29.1)        37 (67.2)        2 (3.6)
P值        > 0.05        > 0.05        > 0.05

讨论
除链霉素外，抗结核药物都具有不同程度的肝毒性，严重的甚至因急性肝坏死而导致死亡。据文献报告大部分无症状HBV-M阳性者的肝细胞均有不同程度的改变。因此，对肺结核合并HBV感染的患者，适当调整化疗方案是必要的。据报道对HBsAg(+)肺结核患者予以抗痨后肝功能受损率约50-80%，远期随访发生肝硬化率也增高[1]。本组资料结果与此相符，说明肺结核合并HBV感染的患者对抗痨药物承受力差。其肝功能受损与原肝疾患的病理损害有关，即抗痨药物在原有基础上加重了肝脏的损害。
利福平是强的肝微粒体酶诱导剂，能加速异烟肼的代谢，短时间产生乙酰肼增多，而加重异烟肼对肝脏的损害，故异烟肼和利福平联用可增加肝脏损害[2-3]。利福喷丁是利福类衍生物，近年来的应用证实是一种高效长效、副反应少、安全性大的抗结核药物，对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度优于利福平。方案2ＨT2S／7ＨT2(E)相对于方案2ＨRZＳ/4ＨR（E）而言有如下优点：利福喷丁比利福平的肝损性小，且减少了用药次数，另外未选用吡嗪酰胺，进一步减轻肝脏的负担，故其肝损害出现率明显减少，尤其是重度肝损害方面；而疗效方面两方案相当，考虑与其疗程稍长些有关。方案2ＨT2S/7ＨT2(E)出现的肝损率明显低于ＷＨＯ推荐的短程化疗方案2ＨRZＳ／4ＨR（E），而且疗效可与之媲美，故笔者认为2ＨT2S/7ＨT2(E)是一种治疗血清HBsAg阳性肺结核患者的较理想抗痨方案之一，在临床上值得推广应用。

参考文献
1、袁慧，等.抗结核药物引起的副作用604例临床分析[J].中国防痨杂志,2000 ,22(3) :154.
2、邢同京,等. 利福平与异烟肼合用致肝损害的临床与病理分析[J]. 中国结核和呼吸杂志，1997 ,20(1) :33
3、Mitchell I, Wendon J, Fitt S, etal. Antituberculosis therapy and acute liver failture. J Lancet, 1995,345:555-556.

闲**鹤

感谢您的文章，希望对大家有帮助。

t****5

没有具体的个体化治疗原则,利福喷丁真的有那么好的效果能够代替酸性环境下的PZA?希望楼主有明确的答复,谢谢!