【分享】检验分析前质量控制存在的问题与对策

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基础医学与临床医学的飞速发展和高新技术的应用,使检验医学发展越来越迅速,知识交叉的范围也越来越广,检验与临床的联系越来越密切,因此,其已成为诊疗工作中重要的组成部分。在检验的质量控制中,检验前质量控制是其中的重要环节,但常易被人们所忽视。本文拟从这一角度进行分析。

    加强沟通 合理选择

     临床医师合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一种疾病的不同阶段亦有不同的病理生理表现。所谓特异性诊断实验就是检测由不同病因引起,或在不同病理过程中出现的标志物的实验方法。因此,临床医师需对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理和药理等因素有较深入的了解。这是检验师需要与临床医师沟通的首要问题。例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验,但实际上这三项实验在不同病程中所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病后6~12 h呈阳性,而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病后12~32 h和20~70 h阳性率最高。同样,“三P”试验在弥漫性血管内凝血(DIC)早期为阳性,而晚期为阴性。如果临床医师在不了解实验窗口期的情况下选择实验,不但给患者造成不必要的负担,还会做出错误判断。

     与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值、临界值和危及生命值,及如何准确判断分析化验结果。目前国内多数实验室开展了许多新项目,但无自己实验室的参考值。大部分为临床提供的参考值是试剂生产厂家制定的,再溯源这些值是来自国外白种人或黑种人的,而非中国人的。众所周知,参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准,不同检测系统,不同人种,甚至不同地域的参考值都是不同的。另外,多种血液学和生化指标都有性别差异。例如男性的肌肉组织比例较高,所以与肌肉组织有关的指标都比女性高;而女性比男性高的常见指标有:高密度脂蛋白-胆固醇、铜和网织红细胞等。

     围产期的孕妇许多指标会发生生理性的变化。正常女性纤维蛋白原含量不超过0.4 g/L,而产前孕妇达到0.8 g/L仍属正常之列。因此实验室参考值的建立及合理应用也是与临床医师交流的主要内容。

     与临床医师沟通的第三个问题是需要医师认真、完整地填写检验申请单,特别是患者存在有可能干扰检查结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史,以及留取标本和送检标本的时间等。

    患者准备 至关重要

     所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。采集检验标本之前,患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施等对标本的质量均至关重要。

     例如,一顿标准餐后,甘油三酯可升高50%,天门冬氨酸氨基转移酶可升高20%,胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇可升高5%左右。

     运动使人体处于与静止时不同的状态。举一个极端的例子,比较马拉松运动员跑完马拉松全程45分钟后的血样与比赛前一天的血样相比会发现,钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上,ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。因此,为了避免检验结果出现误差,应将避免剧烈活动、禁食12 h后采血作为常规采血标准。

     **物和成瘾性药物可通过各种复杂机制对人体产生多种影响,因此,医师应嘱咐病人采血前4 h内勿喝茶或咖啡,勿吸烟、饮酒。还应尽量了解病人对**物(烟、酒、茶或咖啡)和成瘾性药物的接触史,供评价检验结果时参考。

    采集过程是保证标本质量的关键环节

     标本采集过程是保证标本质量的关键环节,对标本质量的影响因素包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本的容器、标本量及抗凝剂或防腐剂的应用等。采集标本的时间与检验结果的阳性率密切相关。许多激素在全天24h内的分泌量是不同的。促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌峰值期在6~10时,低值期在0~4时,波动幅度为150%~200%。促甲状腺激素(TSH)则变化较小,峰值期在2~20时,低值期在7~13时,波动幅度仅为5%~15%。由于血药浓度依一定曲线规律衰减,采血进行药物监测时,应遵循以下两条原则:①要了解药物的长期效应,在药物的稳定期采血(通常在药物的第5个半衰期左右);②要了解药物的峰值效应,通常在药物输液结束后1~2时后采血(***和毛地黄毒苷要6~8时后)。

     用于血培养的标本应在估计寒战或体温高峰到来之前采集,因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1 h。但无论何时采集,血培养应该在使用抗菌素之前进行。需检测尿蛋白的肾炎患者,多使用青霉素治疗,输入的青霉素90%以上随尿液排泄,而尿中青霉素可干扰尿蛋白的检测(干化学法出现假阴性、磺柳酸法出现假阳性)。笔者研究表明,静脉分别注射240万单位、320万单位、480万单位青霉素的患者,只有在给药2 h、3 h、5 h后尿中青霉素的浓度才无干扰。一次静脉推入2 g维生素C后6 h内,或口服维生素C 100 mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清晨尿内排出的维生素C均可使尿潜血、糖、酮体和亚硝酸盐出现假阴性反应。这些现象表明合理选择采集标本的时间非常重要。

     对于某些检验指标来说,卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的。坐、立位与卧位相比,静脉渗透压增加,一部分体液从心血管系统转移到组织间质中。正常人直立位时血浆总量比卧位时减少12%左右。静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放,直立位时,醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%~70%的升高。

     止血带的使用也会改变静脉压,从而引起与**改变类似的检验指标变化。文献表明,使用止血带1分钟以内,血样中各检验指标(包括凝血因子Ⅴ)没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时,医护人员往往鼓励患者反复握拳以使静脉暴露更明显。比起静态采血,这种运动会使某些物质的阈值上升。止血带压力过大或加压时间过长,可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),致纤溶活性增强或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。因此,采血时,应尽量统一采血姿势,尽量在使用止血带1分钟内采血,看到回血马上松开止血带,当需要重复使用止血带时,应改用对侧上臂。

     为了保证生物安全,所有采集标本的容器均应加塞密闭,由于玻璃管壁带有负电荷,其表面的细小不整处可吸附血细胞并造成细胞溶解或由于细胞布朗运动的撞击造成溶血,因此注射器和容器管壁一定要光滑或使用塑料制品。收集血液的试管上部空间称为“死腔”。有研究证明,“死腔”中的惰性气体及血液与“死腔”管壁的接触摩擦均可使血小板激活,后者可释放出PF4,其可中和试管内血液中的肝素,致使活化部分凝血活酶时间(APTT)检测结果缩短。笔者曾将20例接受肝素治疗患者的血液分放在两个试管中,一个无“死腔”,一个“死腔”占试管的2/3,分别进行PF4和APTT测定。结果显示,无死腔组APTT为68.2 s,PF4为99.4 IU;有死腔组APTT为60.6 s,PF4为104.6 IU。因此,在选择APTT监测肝素用药时或监测血小板功能(如PF4、P选择素、纤维蛋白原受体)时,要选择特殊试管以减少“死腔”的空间。

     避免标本溶血是保证标本质量的重要环节。采血时的一些不良习惯和劣质采血器具均易造成溶血,如将血从注射器中推到试管中,血细胞会因受外力而溶血;采血时定位或进针不准,针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血。混匀含添加剂的试管时用力过猛,或运输时动作过大,均可导致溶血;从已有血肿的静脉采血,血样可能含有已溶血的细胞;如果相对试管中的添加剂来说采血量不足,由于渗透压的改变会发生溶血;穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等均会导致溶血。

     实验室发现显性溶血标本后,应区分是病理性溶血(血管内溶血)还是技术性溶血(由于操作技术或采血器具造成的体外溶血),结合临床情况和(或)对触珠蛋白等敏感标记物的检测。如果排除了体内溶血,应弃置并记录溶血标本,并建议重新采血。如果不可能重新采血,应在检验报告中注明“标本发生溶血”,以及溶血对此项检验可能产生的影响。当肉眼未见溶血,但乳酸脱氢酶、血红素、转氨酶或血钾等值异常增高时,应警惕是否发生了非显性溶血。

     某些实验项目对采血量的要求很严格,特别是进行凝血因子检查时。需抗凝的血样中,血液比例过高时,由于抗凝剂相对不足,血浆中出现微血凝块的可能性增加。微血凝块可能阻塞检测仪器,影响一些检验指标。

     标本中血液比例过低,抗凝剂相对过剩会对很多检验造成严重影响。对于血液凝固实验来说,当血液和0.129 M或0.105 M枸橼酸钠的比例由9:1降至7:1时,APTT试验结果就会显著延长;降至4.5:1时,PT试验结果就会有显著改变。这里特别要指出的所谓9∶1是指9份红细胞比积正常的血液中的血浆对1份抗凝剂。因此,当红细胞比积过高(大于70%)或过低(小于20%)时,要调整抗凝剂的浓度,否则就会产生错误的结果。笔者研究结果证实,一个红细胞比积为47%的正常人血浆凝血酶原时间(PT)为11 s,APTT为33 s。如果此人红细胞比积变为20%,仍按9∶1比例,则PT为10 s,APTT为28 s;如果比积为70%以上,则PT为15秒,APTT为38 s。

     用含有EDTA的试管采血后,血细胞的形态会发生改变,这种改变与EDTA浓度有关。EDTA的最佳浓度是1.5 mg/ml,如果血少,EDTA的浓度达到2.5 mg/ml时便会出现中性粒细胞肿胀、分叶核消失,血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片,这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果。这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要。对于血培养而言,采血过少可降低培养的阳性率。有文献报告,当培养的血量从2 ml增加至20 ml时,血培养的阳性率增加30%~50%,培养血量每增加1 ml,阳性率增加3%~5%。

    重视标本的运输和储存

     采血完成后,应尽量减少运输和储存时间,尽快处理并检测,时间耽搁得越少,检验结果的可靠性就越高。因为标本储存时,血细胞的各种代谢活动均直接影响标本的质量。如凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ都极不稳定,随着保存时间的延长和环境温度的升高,它们的促凝血活性逐渐消失。因此,检测凝血因子Ⅷ活性时,应在采血后2 h内完成。如不能及时检测,应放在-80℃冰箱中保存。采血后血培养瓶或采血管应立刻送到临床微生物实验室,短期内置于室温不影响细菌检出,无需冷藏。如果血培养瓶在送往实验室之前不得已需放置一段时间,应置于35℃~37℃温箱中。

    小 结

     综上所述,全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证。从取得标本到标本送达实验室,检验前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节,必须认真对待,如同一个链条的强度取决于它最脆弱的一环,一项检验的最终质量取决于误差最大的那个环节。标本从患者到实验室的环节众多,必须步步谨慎。这就要求临床医师熟悉患者的各种情况(病情、年龄、性别、嗜好等),要求检验人员对各种影响检验的因素有全面系统的了解,要求采血人员规范操作、完善制度并使用安全性好且质量高的采血用品。只有这样,才能保证高质量的标本、高质量的检验和对检验结果的准确评价。

乐*

丛玉隆老师的文章，其中有许多方面都是我们容易忽视的问题。值得大家好好研究一下。