【转贴】我国颞下颌关节紊乱病研究及临床工作展望

z****z

我国颞下颌关节紊乱病研究及临床工作展望

马绪臣

　　全国第二届颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular joint dysfunction syndrome, TMJDS)专题研讨会的召开，标志着我国TMJDS的研究和临床工作进入了一个新的阶段。10余年来，我国学者在颞下颌关节紊乱病 (temporomandibular disorders, TMD)诸多领域的研究工作已取得了可喜的成果，其中一些已经达到或接近国际先进水平，如：医学影像诊断研究、TMJDS的免疫学因素研究、髁突软骨细胞及滑膜细胞的细胞生物学研究等，这些工作受到了国内外学者的好评。现就目前我国TMJDS研究和临床工作发展中的几个方面进行讨论。
　　一、基础研究
　　70年代以前，我国仅有为数不多的学者从事TMD的临床研究工作，而基础研究几乎为空白。80年代初我国学者用光学显微镜进行了组织病理学研究，结合颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)造影动态录像，证明TMJDS器质性改变的实质为继发于关节内长期持续存在的微小创伤所致的退行性关节病。80年代中期，我国学者以电子显微镜为手段对TMD超微结构进行了研究，证实了英国著名关节病学家Toller首先报告的髁突软骨内存在的“蚓状小体”结构；首次报告在TMD无论有、无关节骨质退行性变的结构紊乱类患者中，关节盘双板区内均存在着与髁突软骨“蚓状小体”结构完全一致的结构，其表现与关节盘穿孔相同。从而认识到，病程迁延的结构紊乱病例即使X线检查甚致肉眼观察并无明显退行性改变，而在超微结构上已有早期的退行性改变。以上研究在我们认识TMD的实质方面产生了重要影响并得到国内外学者的公认。
　　80年代中后期以来，我国TMD的基础研究得到了很快的发展，免疫组化、生物力学、建立动物模型、细胞生物学及分子生物学等方面均进行了颇具深度的研究。我国学者关于TMD免疫学因素的研究，从体液免疫反应和细胞免疫反应两方面均证明TMD发生、发展过程中有自身免疫反应参与，关节软骨和骨的破坏程度与自身免疫反应关系密切。这一研究工作对于TMD病因学研究有重要的突破性贡献，已引起国内外学者的重视，成为我国近年来 TMD基础研究工作的重要成果。近年来，我国学者开始的髁突软骨细胞、滑膜细胞的细胞生物学研究工作也取得令人瞩目的成绩。对于动物、人胚髁突软骨细胞的培养、生物学行为及组织工程学的研究工作有可能为TMD的临床治疗带来新的突破。
　　全国第一届TMJDS专题研讨会以来，我国TMD的基础研究工作蓬勃发展。但在关节生物力学、基因治疗、关节疼痛机制、组织工程学等诸多方面的研究工作尚待加强。
　　二、心理社会因素研究
　　早在50年代中期，美国学者Schwartz和Moulton首先对TMD的心理因素进行研究，并于1959年发表专著。他们认为?因素在TMD发病中为辅助性因素，强调患者的心理状态和个性类型的重要性。1969年Laskin又提出了“精神心理学理论”。上述研究工作在TMD研究领域内产生过巨大影响，它逐渐使人们改变了传统的TMD发病的单纯机械模式，而将机械模式与生物心理社会模式相结合。这是一个极其重要的进步。在此之后的近30年中，国外学者对这一问题进行了广泛、深入的研究，一致认为，心理社会因素为TMD的重要因素之一。目前，在发达国家有影响的TMD专科门诊均有受过良好教育的心理学家配合TMD专家一道工作，以使患者得到全面的评价、诊断和治疗。
　　传统上认为所有的疼痛均是由躯体性疾病或结构损害所致，这种概念极易为临床医师和患者所接受。然而，人体为一复杂的整体，将人们的精神与躯体完全分开是不可能的。1996年美国口面痛学会出版的专著中指出，一个完整的疼痛分类必须可在二个水平上或二个轴上对疼痛状态进行评价：一个轴为躯体因素，另一个轴为精神心理因素。在评价任何疼痛疾病时，两个轴的因素必须考虑。然后，才可以确诊并选择适当的治疗。如在治疗中仅考虑其中一个方面，则会导致治疗的失败。上述资料尚表明，情绪压抑、焦虑等与慢性肌痛关系密切，并认为精神心理性因素可能为慢性TMD疼痛的主要因素。
　　与国外学者的研究相比，我国学者对于TMD的心理社会因素的研究还远远不够广泛、深入。在很长一段历史时期内，我国的心理学研究几乎处于停滞状态。关于心理及社会与TMD关系的报告极少。1993年，我国学者开始应用根据国情修订的明尼苏达多项人格测验问卷对 TMD患者进行个性心理特点的调查，认为心理社会因素(个性异常和应激)在我国TMD患者中也同样为主要病因之一；并提出心理评价应当被列为TMD患者的临床检查、诊断和治疗全过程的综合评价指标之一。这一研究工作曾受到我国心理学界的重视，但并未在口腔医学界引起应有的关注。有关TMD心理社会因素的较深入的研究工作报告甚少，远远无法指导临床工作。在我国绝大多数医疗单位的TMD专科门诊中，尚无心理医师参加，甚至得不到心理医师的咨询。绝大多数口腔科医师在治疗TMD时，也常常忽略对患者进行心理测试和心理治疗。这便使我国TMD整体诊治工作处于较低水平，必须引起我国口腔医学界的高度重视，并逐渐创造条件，提高我国对TMD心理社会因素的研究和临床治疗工作水平。
　　三、口颌面痛与颞下颌关节紊乱病
　　疼痛通常定义为由组织损害造成的对感觉神经末梢的有害**所引发的不愉**觉和情绪经历。由TMD引起口颌面痛已日益受到发达国家口腔医学界的广泛重视。特别是近10年来，这方面的临床与基础研究工作在国外均有很大发展。一项在南美成人中进行的慢性疼痛调查表明，在调查前1年内有73%的人曾患过头痛。TMD患者中70%～85%存在复发性头痛，而在一般人群中仅为20%。调查资料亦表明TMD是口颌面痛中非牙源性痛的一个主要原因。鉴于TMD与口颌面痛的密切关系，诸多发达国家已将过去单纯的TMD门诊改为口颌面痛及TMD门诊，其所涉及领域包括与头、面、颈及所有与口腔内结构有关的疼痛状态；诊治范围包括头痛、肌痛、神经性痛，精神心理性疼痛及某些严重疾病如癌症、艾滋病等引起的疼痛。从而使口腔科医师与神经科医师、外科医师及其他学科的医师共同承担治疗上述疾病引起疼痛的责任。在临床诊疗范围扩大的同时，相应的基础研究也得到了广泛的发展。其研究内容涉及到口颌面痛的神经生理、病理的多个方面，如口颌面痛的通路、疼痛调节、牵涉痛、中枢性致敏作用机制及疼痛的生物心理社会模式等。
　　同样，与发达国家相比较，我国在口颌面疼痛方面的研究工作相当薄弱，在很多方面尚为空白。在对关节疼痛的治疗中，除应治疗关节结构病损引起的疼痛外，尚需同时治疗心理社会因素引起的疼痛。这便要求我国从事TMD研究和临床工作的同道进一步扩大知识领域，承担起更多的责任，与有关学科医师密切协作，使诸多徘徊于不同学科之间的口颌面疼痛患者得到较好的治疗。在此基础上，相应的基础研究工作也会逐步得以发展和深入。
　　四、临床工作
　　1.TMD的命名、诊断与分类：在全国第二届TMJDS专题研讨会上，与会代表经过热烈讨论，对其命名、诊断和分类基本上达成共识。同意以TMD代替TMJDS这一名称，并同意将TMD分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病及骨关节病四类。这一新的分类将有利于我国学者的临床工作、科学研究及学术交流。当然，提出一个既适合于临床，又适用于科学研究工作的理想分类是相当困难的。这一分类方法也将在全国TMD同道的应用中受到检验，并得到进一步的完善。
　　2.TMD临床治疗的几个问题：对于TMD的治疗应当尽量采用保守治疗，尽量减少对患者的侵犯性治疗，这已成为众所周知的、应予遵循的基本治疗原则。目前我国临床常用的治疗包括治疗教育，中药外敷，局部冷、热敷，理疗，肌肉训练，药物治疗，针灸，?垫、调?，关节封闭，冲洗，关节镜外科手术及关节开放性手术治疗等。在治疗过程中应遵照逐步“升级”的原则，尽量减少对患者的侵犯性治疗操作。与基础理论研究和医学影像诊断工作相比较，我国在TMD治疗方面的研究相对滞后。现拟就临床常遇到的TMD治疗问题进行讨论。
　　 (1)关节弹响的治疗：早在80年代中期，我国学者利用关节造影动态录像及同步录音的方法，对TMD的弹响机理进行了研究。认为关节弹响的主要原因为可复性关节盘前移位；并明确提出，由于关节盘前移位程度不同，弹响可发生于开闭口初、中和末期。对于盘前移位时间较短、程度较轻，开口初、闭口末弹响者，以复位性?垫治疗疗效最佳；对于关节盘中度前移位、开闭口中期弹响者，复位性?垫治疗会受到明显的限制，治疗取决于患者下颌骨容许前移的程度，前牙覆盖较小、在下颌前移至对刃状态，关节内弹响仍不能消失者，?垫治疗一般难以奏效；对关节盘前移位严重、开口末、闭口初弹响者，则不是?垫治疗的适应证。对此类患者，将依据症状严重程度及对患者关节功能和生活状态的影响程度，确定是否采用关节镜外科治疗或关节开放手术治疗。
　　必须强调，并非所有的弹响均需治疗。国内外的流行病学调查结果表明，在一般人群中，弹响是一种较常存在的状态。其中绝大多数人弹响为软弹响，并不影响关节功能和生活质量。作者对此类人的长期追踪观察证明，其中大多数可稳定不变。因此，对此类人仅需解释，并给予必要的关节保护措施，无需行特殊的治疗。只有对那些影响患者心理状态和生活质量或发生关节绞锁、影响关节功能者，需行积极的治疗。当然，TMJ发生弹响的原因是复杂的。除上述可复性盘前移位外，还有尤其他盘移位情况造成的关节弹响。对于此类关节弹响，以常规的?垫治疗亦难奏效，尚需加强研究工作。此外，关节内压力对于关节弹响影响的研究应予以重视。
　　(2)不可复性盘前移位的治疗：国内外学者关于磁共振和尸体解剖资料的研究均证明，在无关节症状人群中，关节盘位置并不总是位于传统认为的正常位置上，即关节盘后带的后缘并不总是与髁突横嵴相对应，而有较多的变异。临床治疗研究也表明，关节冲洗治疗、关节镜外科灌注、剥离及冲洗治疗对不可复性盘前移位患者有良好的疗效，其原因并非是改变了关节盘的异常位置，而是由于增加了关节盘本身的活动度，鉴于这一观察结果，使人们对于以恢复关节盘正常位置为目的手术产生疑问。作者对于不可复性盘前移位患者的长期追踪观察也证明，随着时间的迁延，关节盘本体部受压变形、变小，使髁突滑动度增加，从而不同程度地改善了开口度，甚至恢复了基本正常的开口度和关节运动。此时，关节盘双板区已发生适应性变化。国内外学者在尸体解剖研究中发现的关节盘双板区纤维化或“盘样改变”支持这一观点。因此，在临床治疗中，缓解、消除症状，改进关节功能是应当考虑的最重要问题，而不应单纯以恢复正常的关节盘位置为最终目标。这样便可减少或避免许多不必要的手术治疗。对于少数病程迁延、症状严重、特别是疼痛和开口受限严重影响关节功能的病例，关节开放手术仍是必要的。
　　(3)关于关节镜外科手术治疗：日本学者大西正俊于1975年首次报告应用TMJ镜技术。之后，在美国、日本等发达国家，这一技术得到了迅速的发展，成为TMD保守治疗和关节开放手术之间的一种中介治疗方式，大大降低了关节开放手术机率。我国学者早在80年代初便引进了关节镜诊断技术，但长期以来一直限于个别单位使用，且长期仅用于诊断和研究工作。90年代初期，我国学者在国内首次进行经关节镜于关节盘双板区注射硬化剂治疗关节盘前移位，开始了我国治疗性关节镜外科的时期。近几年来，在我国一批高等院校医院已积极发展了治疗性关节镜外科工作。从经关节镜单纯冲洗术，粘连松解、灌洗及关节盘复位固定术，关节盘前部松解术，滑膜下注射技术，关节囊内清扫修整术到关节盘稳定缝合术等均得到了很好的发展。与发达国家相比，关节镜电外科手术和激光外科手术尚未得到发展，有待于进一步创造条件。
　　(4)关节开放外科手术治疗：对于经多种保守治疗无效、关节镜外科治疗失败的、症状严重的晚期病例，关节开放性外科手术治疗仍为一种有效的治疗手段，如关节盘摘除后颞肌瓣修复术、关节盘摘除后自体组织置入术(如自体耳软骨置入等)、关节盘修补及复位术、髁突修整术、髁突高位切除术及国外近年来较为广泛开展的部分或全关节置换术等。
　　可以预言，随着我国国民经济的迅速发展和国民文化素质的不断提高，TMD患者求治的需求会日益增加。这就要求广大从事临床及研究工作的同道共同努力，深入进行相关的临床和基础研究工作，使我国TMD的基础理论研究水平和临床诊治水平跻入国际先进行列，以适应我国广大TMD患者的需要。