腹腔镜结直肠手术的临床应用

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【摘要】　目的　总结腹腔镜结直肠手术的临床应用经验。　方法　运用腹腔镜技术，按开放手术原则治疗结直肠癌32例，其中右半结肠切除术2例,乙状结肠切除术2例，直肠癌行直肠前切除术(Ｄｉｘｏｎ术式)19例，Ｍｉｌｅｓ术式9例。　结果　31例手术成功，1例上段直肠癌因侵及膀胱后壁中转开腹手术。手术时间110～210ｍｉｎ，平均160ｍｉｎ。术中出血量40～300ｍｌ，平均150ｍｌ。术后1～3ｄ肠蠕动恢复，平均1 6ｄ。无术后出血、吻合口漏、尿潴留等并发症，2例术后性功能障碍。术后住院5～8ｄ，平均7ｄ。随访32例，时间1～18个月，平均6个月，1例腹腔内广泛转移。　结论　腹腔镜结直肠手术安全可行。严格掌握手术适应证、熟练的腹腔镜手术技术和丰富的开腹结直肠手术经验是完成此类手术的关键。

【关键词】　腹腔镜;　结直肠肿瘤　　中图分类号:Ｒ735 3　　　　

文献标识:Ａ　　　　文章编号:1009-6604(2004)01-0036-02

1990年Ｊａｃｏｂｓ和Ｆｏｗｌｅｒ先后在腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除术获得成功[1,2]。1992年Ｋｏｋｅｒｌｉｎｇ首次在腹腔镜下完成Ｍｉｌｅｓ手术[3]。从此,腹腔镜技术逐渐应用于传统的结直肠手术,获得了令人鼓舞的微创效果。我院2001年9月～2003年2月开展腹腔镜结直肠手术32例,疗效满意,报道如下。

临床资料与方法

一、一般资料

本组32例,男18例,女14例。年龄25～85岁,平均54岁。中上段直肠癌10例(距肛缘7ｃｍ以上),低位直肠癌及肛管癌18例,(其中9例距肛缘4～7ｃｍ),回盲部肿瘤2例,乙状结肠癌2例。肿瘤直径1 5～10ｃｍ,平均4 6ｃｍ。Ｄｕｋｅｓ分期Ａ期3例,Ｂ期10例,Ｃ期18例(Ｃ1期14例,Ｃ2期4例),Ｄ期1例。病理类型:高分化腺癌8例,中分化腺癌17例,低分化腺癌5例,管状腺瘤伴不典型增生2例。

二、方法

均采用全麻,取头低足高截石位。气腹压力设定为15ｍｍＨｇ。脐部10ｍｍ观察孔,置入腹腔镜,其余操作孔视病灶位置而定。手术操作过程基本同文献报道[4],但应注意以下方面。

1 直肠前切除术(Ｄｉｘｏｎ术式):充分暴露盆腔以及Ｄｏｕ ｇｌａｓ窝,女性病人先以直针悬吊子宫,大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉,清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜,游离相应肠段,游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙,彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时以手指或纤维肠镜术中定位,以保证根治的彻底性,取出病变肠段时注意保护切口。9例肿瘤距肛缘4～7ｃｍ皆力争保肛。故本组19例行此术式。

2 腹会阴联合直肠切除术(Ｍｉｌｅｓ术式):女性病人分离直肠**间隙时常需助手将手指伸入**引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致,在腹腔镜操作钳引导下逐层深入,在适当的时候,常从某一位置率先突破入盆腔,以便于其它部位的分离。本组9例行此术式。

3.右半结肠切除术:解剖出右侧输尿管,加以保护。分离右结肠动脉(本组2例中有1例缺如),于根部置钛夹后离断。游离回肠末段15～20ｃｍ和升结肠,清扫结肠中动脉根部的淋巴结,离断中动脉右支,以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合,缝闭系膜孔后回纳腹腔。本组2例行此术式。

4 乙状结肠切除术:基本同直肠前切除术,直肠下段切除不必过低,致腹膜返折水平即可。本组2例行此术式。

结　　果

31例手术成功,1例上段直肠癌侵及膀胱后壁中转开腹。手术时间110～210ｍｉｎ,平均160ｍｉｎ。术中出血量40～300ｍｌ,平均150ｍｌ。无输尿管损伤、术后出血、吻合口漏、尿潴留等并发症,2例术后性功能障碍。除9例Ｍｉｌｅｓ术式外,其余病人皆未用镇痛剂。术后1～3ｄ肠蠕动恢复,平均1 6ｄ。术后1～4ｄ下地,平均3ｄ。术后住院5～8ｄ,平均7ｄ。所有病例术后病理检查,未见切缘癌细胞残留。全组病例随访1～18个月,平均6个月。未发现穿刺点和腹壁切口种植转移。1例巨大直肠上段癌(10ｃｍ×6ｃｍ×5ｃｍ),已侵犯浆膜层,术后3个月出现盆、腹腔内广泛转移并引起梗阻,入院再次手术解除梗阻。

讨　　论

肿瘤根治的彻底性,以及腹腔镜手术是否会引起肿瘤的扩散、转移是腹腔镜结直肠癌手术的核心问题。为此,国内外许多腹腔镜外科医生进行了大量的研究总结,认为腹腔镜结直肠癌根治术在肿瘤切除的范围,清扫淋巴结的数量等方面与传统手术无显著差异[5]。术后两者肿瘤的复发率,开腹切口与Ｔｒｏｃａｒ穿刺点肿瘤的种植率均无显著差别[6]。尽管腹腔镜结肠癌根治术的可行性在随后的临床实践中不断被证实,如何选择合适的病例、手术技术的提高以及并发症的防止仍被认为是手术成功的先决条件。

一、腹腔镜结直肠癌根治术的适应证

早、中期(ＤｕｋｅｓＡ、Ｂ期)结直肠癌是腹腔镜手术很好的适应证。部分ＤｕｋｅｓＣ期病例仍能在腹腔镜下完成手术,原发病灶条件较好的Ｄ期病例可考虑行姑息性切除。肿瘤直径一般应<8ｃｍ,肿瘤太大,影响术野暴露,强行暴露,常因挤压导致转移和种植。本组1例ＤｕｋｅｓＣ2期直肠上段癌,直径10ｃｍ,术后3月引起盆、腹腔内广泛转移,疑与挤压有关。低位肿瘤易侵及膀胱、**及盆腔侧壁,肿瘤直径应<5ｃｍ,本组1例距肛缘10ｃｍ前壁肿瘤直径6ｃｍ侵及膀胱后壁而中转开腹手术,另1例距肛缘5ｃｍ肿瘤直径3ｃｍ,已侵犯**后壁,行Ｍｉｌｅｓ手术并切除部分**后壁。

二、术野的显露

良好的术野显露是手术成功的保证,熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少术中烟雾和出血,可使术野更加清晰。手术至盆腔时由于术野较小,应充分利用30°镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态,减少与操作钳的相互干扰,并随时显示宏观视野,掌握手术分离层面。各操作钳应各尽其职,尽量避免交叉,以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露,可在左中腹加置Ｔｒｏｃａｒ,在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管,帮助暴露术野。控制出血是术野清晰的重要方面,术中应避免使用粗齿抓钳,用力应得当、稳健、如遇出血应及时止血。肠系膜应在根部分离,至盆腔后应在盆筋膜脏层与壁层之间的疏松组织层面内以超声刀锐性分离,既可保证根治的彻底性,又不易出血。

三、术中肿瘤的定位

对于肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤,术中肠镜定位可避免切除范围不够。若肿瘤位置较低,为避免肿瘤残留应在术中定位,打开腹膜反折后顺间隙游离直肠,自**插入纤维肠镜至肿瘤下缘,以镜头顶起肠管壁,借助光源腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置;若无纤维肠镜条件时可以手指定位,多能起到同样的作用。若术前肠镜不能通过肿瘤的患者,术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查,避免多病灶肿瘤的漏诊,本组病例均常规使用术中肠镜或手指定位。

四、并发症的预防

1 出血

腹腔镜手术应尽量避免出血,因此要求术中解剖清楚仔细、用力要稳健,切忌暴力,显露术野时能以“拨、挑”完成最好,如需抓提时应避免使用粗齿抓钳,减少反复滑脱而磨破浆膜和系膜。谐波超声刀的问世给腹腔镜结直肠手术带来许多方便,其切割止血效果有赖于使用得当,如待切组织的张力大小,刀头钳夹组织的力量,自身切、凝水平的调节等。切忌以超声刀粗暴钝性剥离。本组平均术中出血量150ｍｌ,Ｄｉｘｏｎ术式平均60ｍｌ,且以早期几例出血较多。所有病人均留置引流管,无术后出血的发生。

2 吻合口漏

与传统手术一样,吻合口的血供和张力是影响吻合口愈合的主要因素。低位直肠癌,在腹腔镜下游离直肠下段时应真正在盆腔筋膜两层之间操作,离断直肠时,肛管不要作过多游离,常不能达到“肿瘤下缘3ｃｍ离断直肠,5ｃｍ处离断系膜”的标准,以免影响直肠残端的血供。将游离肠段拉出体外前先估算保留肠段是否够作无张力对端吻合,找出合适的肠管切断点并作记号,以免体外切除肠管时出现切除过多和过少的情况。圆形吻合器的钉锥应尽量自直肠闭合线的中点穿出以减少因切割线的交叉或闭合不满意时吻合口漏的出现。本组2例Ｄｉｘｏｎ术式在离断直肠时远端肠管断端闭合不全,这可能与切割吻合器使用次数过多有关。微乔线缝闭满意后,方予吻合,未出现吻合瘘并发症。

3 切口及穿刺点肿瘤的种植

为预防种植转移的发生,术中应严格执行无瘤操作原则,避免直接钳夹肿瘤,尤其是已侵犯浆膜层的肿瘤。中转开腹手术前应先从Ｔｒｏｃａｒ排尽气体,避免腹腔内可能含有肿瘤碎片的气体流经切口。切口应视肿瘤大小和肠管条件而定,不宜过小,取出肠段时应以无菌塑料套保护切口。手术结束后仍应先排尽气体后再拔除Ｔｒｏｃａｒ。总之,尽管腹腔镜结直肠手术要广泛开展还存在诸如仪器设备昂贵、手术费用高、手术医师缺乏正规的培训、病人缺乏了解等问题。但从初步的临床实践和研究已看到令人鼓舞的效果。当然尚须进行大宗病例的总结,远期生存率的检验等研究

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