【推荐】急性冠脉综合征的新观念

东**鲸

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[center]急性冠脉综合征的新观念
   
沈洪

[根据相关法规进行屏蔽]总医院急诊科(北京，100853)   [/center]

   全球每年约有1900万人死于心脏疾病，其中急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)为最主要的临床类型，其包括不稳定心绞痛、非ST段抬高、T段抬高心肌梗死。实际上，绝大多数的ACS患者发病前可无临床症状，甚至在发病后短时间内发生心脏性猝死。因此，认识ACS不仅局限于临床及病理的表现，而应对整个临床病理过程中，粥样斑块、血液及心肌易损性的危险程度进行总的评估。动脉粥样硬化作为散在的、多系统的慢性疾病状态，可累及血管、代谢、免疫系统，有着不同的全身和局部的临床病理表现，所以，在总危险的评估方面不仅针对一个粥样斑块，要对其总的负荷进行危险计分和分层，不仅要评价人群的远期预后，更重要的要针对个体近期的危险预警，以及可量化地评估近期发生ACS的危险性。

  一、易损的动脉粥样斑块

  公认典型的ACS是由粥样斑块纤维帽破裂所引发的，约70％的致命性心肌梗死和／或心脏性猝死源于此因。回顾性病理尸检示，ACS的斑块有大的脂质池，表面为薄的纤维帽，并有巨噬细胞密集的炎症反应。根据尸检结果提出易损斑块定义的主要条件为活跃炎症(单核／巨噬细胞浸润)；大脂质池表面有薄纤维帽；内皮受损；血小板聚集；斑块裂隙；狭窄>90％。次要条件为表浅钙化结节；黄色闪光；斑块内出血班块；内皮功能低下；扩展性(正性)重塑。

    心脏尸检、冠脉造影、血管内超声及中性白细胞髓过氧化酶研究发现，ACS患者中不只有一处易损斑块，而有多个易损或已破裂斑块。有已经出现斑块破裂或裂隙所致血栓性并发症，却无临床症状，可随着斑块的不断进展终使血管产生狭窄。

    发病机制大多是由于炎性细胞侵入血管内膜下，从而削弱了斑块的稳固性，使之发生破裂。血流速率和涡流(紊乱)及血管结构的改变，也可能是引起斑块破裂的重要原因。综合血管堵塞的程度和持续时间，及有否侧支循环决定心肌梗死发生的类型。

    斑块破裂和裂隙后，血小板聚积在破溃斑块的表面(血小板粘附)，粘附的血小板填充斑块破裂处并产生聚集。纤维蛋白原与血小板相互结合形成纤维蛋白进一步激活凝血系统，部分血管堵塞可产生缺血的临床症状，这种表现可延期发生，也可在静息时发生。在这个阶段中，血栓主要由富含血小板组成，治疗上应使用抗凝药物，如阿斯匹林和血小板fib／Ilia受体抑制剂，多数病例治疗后有效。而微血栓可以堵塞并嵌在冠状动脉微血管处，引起心肌无灌流现象。

    识别可导致ACS的斑块破裂故然重要，但决定ACS患者临床预后还有形成血栓的血液凝固性，及缺血心肌所导致的致命性心律失常。从而“心血管易损患者”的概念系指基于斑块、血液或心肌易损性可能发生ACS的危险患者。

    二、易损的致栓塞血液

    作为预示ACS危险的炎症标志——C反应蛋白(CRP)已被验证是无症状人群和稳定、不稳定患者发生ACS***的预警指标。其虽为全身炎症反应的非特异性标志，可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，提示其在斑块炎症反应中的重要作用。有针对炎性标记物的研究显示，白介素—6(IL—6)、可溶性CD40配体水平升高，细胞间粘附分子(ICAM)均在血管性疾病中发挥重要作用。有研究表明，以下血清标志可能预示发生ACS的危险性，包括：脂蛋白异常(高LDL、低HDL、LDL及HDL大小、密度异常、ba)；非特异炎症标志(hsCRP、CD40、ICAM、VCAM—1、P—选择素)；代谢综合征的血清标志(如糖尿病或高甘油三酯)；免疫活化特异标志(如抗LDL—抗体、抗—HSP抗体)；脂质过氧化标志(ox—LDL，ox—HDL)；高半胱氨酸；PPAR—A；血中多种细胞凋亡标志(如Fas／Fas配体)；ADMA／DDAH；血非酯化脂肪酸(如NEFA)。

    有广泛的动脉粥样硬化患者的血液就有致血栓可能，而不稳定斑块致血栓性高于稳定斑块。糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等也可导致血液高凝状态，使血栓性并发症增加。其机制可能是血中组织因子水平升高，纤维蛋白原、PM、CRP水平长时间的升高。凝血和抗凝平衡一过性失衡，斑块—血液相互作用是造成ACS很有可能的重要因子。运动、吸烟时儿茶酚胺释放增加，可能增加斑块血栓形成的危险。常用于反应高凝性的易损血液标志，有血液高凝标志(纤维蛋白原、D—dimer、Leiden V因子)；血小板活性及聚集(GPⅡb／Ⅲa，工s／ⅡalB／Ⅸa基因多态性)；凝血因子增加(凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ和von Willebrand因子)；抗凝血因子减少(如S和C蛋白、凝血调素、抗凝血酶Ⅲ)；内源性纤溶活性降低(如t—PA降低、PM—Ⅰ增加，某些PM—Ⅰ多态性)；凝血酶原突变；致血栓因子改变(血小板增加、红细胞增多、糖尿病、高胆固醇血症)；血粘稠度增加；一过性高凝状态(如吸烟、脱水、感染、交感神经活性变化、{MOD}、雌激素、餐后等)。   

    三、易损心肌

    1．无动脉粥样硬化的缺血性易损心肌：心脏性猝死的常见原因是冠状动脉骤然闭塞。有大量实验和临床证据提示自主神经系统活性在改变冠脉闭塞预后方面起相当重要作用。亦有学者认为，自主神经张力在决定斑块破裂的预后中起着关键作用。交感神经活性易导致产生致命性室速，而造成血流动力学不稳定。不同个体对自主神经反应类型和严重程度有很大差别，已有的冠脉狭窄程度、对心肌缺血的预适应状况、日常体力活动、使用夕阻滞剂情况、性别等均影响自主神经系统反应和产生致命性心律失常的危险程度。也有研究认为，自主神经受遗传因子影响。

    2．因动脉粥样硬化致缺血的易损心肌：任何心脏缺血都可增加患者心律失常和心脏性猝死的易损性。诊断、评价心肌缺血和致命性心律失常的方法有助评估患者的危险。缺血性心脏病发展到最后为缺血性心肌病，此类患者易发生心脏性猝死。

    3．非缺血性易损心肌：此类患者多为非缺血所致的各类心脏病。

    四、ACS的早期治疗

    约有一半的AMI病人发生猝死，大多数死亡原因为无脉性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)。在AMI发病后前4h最主要危险是VF。发生在心肌梗死急性期的VF被称为“原发性VF"，AMI病人VF发生率为4％—18％。GISSI调查显示，早期VF发生率为3.6％，晚期VF为0.6％。

    1．早期电除颤：AMI病人在发病第1 h内具有心脏性猝死的高风险，因此立即电除颤是至关重要的。如此时发生VF，立即电除颤非常有效，可使多数病人因此获救。因恶性心律失常而导致心脏性猝死的危险，这种危险可通过早期再灌注治疗、β受体阻滞剂的应用以及其他辅助治疗，使这种危险性明显下降。死亡主要原因即：VF／VT、充血性心力衰竭、心源性休克和左室泵衰竭，或出现血管再堵塞的梗死面积扩展，伴有心脏破裂或心脏结构破坏的机械并发症。应将注意力放在限制梗死面积扩大，治疗心律失常，保护左心室功能上。

    2．院前溶栓治疗：临床试验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽可能快地接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处。因为AMI早期心肌具有潜在最大存活可能。有结果显示，院前溶栓治疗是可行和安全的，在GREAT试验中，医生发现在发病现场实施溶栓治疗比在医院要早130min，死亡率降低50％。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25％-36％(P<0.025)。溶栓治疗每延误30min可以减少平均寿命一年，延误1h将增加死亡率20％，即在5年内每1000例病人中增加死亡43例。

    欧洲心梗研究小组(EMIP)发现，院前溶栓治疗平均时间比院内溶栓治疗时间减少55min；心源性死亡原因院前治疗组较院内组有明显下降(8.3％，9.8％)，其危险因素下降程度由16％-29％(P=0.04)，但前者30d内总的死亡率仅有轻度下降，两组比较无统计学意义(9.7％，11.1％)，危险因素下降程度由13％—26％(P=0.08)。

    在回顾性分析研究中，人们注意到不论病人在到达医院前或之后时间如何，如在发病平均70min内能接受溶栓治疗，其效果令人满意。EMIP对院前溶栓治疗多因素分析发现，17％病人预后相对改善。当病人比院内早60—90min接受治疗，可获得最大程度受益。医院内减少耽误时间，可以使“door—to-needle"(到急诊室至注射药物)时间缩短至≤30min。

    在院前立即进行溶栓治疗可以减少死亡率。特别是在转运医院时间>90min时，就可以进行溶栓治疗。欧洲心脏病协会和欧洲复苏协会建议：当来医院途中时间>30min或者医院"door—to—needle"时间预计>60min分钟时，可进行院前溶栓治疗。

    3．PCI：临床试验显示，PCI比溶栓疗法有潜在的优势，PCI后TIMI Ⅲ级开通率大于90％，再闭塞率和梗死后缺血发生率低。早期小规模随机试验发现，PCI使6周内死亡率和再梗死率降低。近来一项荟萃分析表明，30d死亡率降低34％(6.5％：4.4％)。死亡率和再梗率相加降低40％，出血率降低90％(0.1％：1.1％，P<0．001)。

    最近一项研究显示，冠脉造影2年内在再缺血发生率、再介入治疗率、再住院率比溶栓组低。介入组再梗死和死亡率为14.9％，tPA组为23％。GUSTOⅡb试验证明，冠脉成形术对颅内出血危险性较高的老年人同样有益。已获得的资料证明，动脉支架在提高血管开通率，减少梗死后缺血和反复的血管成形术方面有优势。对有休克征象、肺淤血、心律>100次／min、收缩压<100mmHg的严重左心衰的病人和死亡危险性高的<75岁的病人，有再灌注适应证且有出血等溶栓禁忌证的病人，如有条件应该及早使用PCI。

    4.  心原性休克的治疗对策：AMI病人伴心原性休克的死亡率很高，早期恢复血流动力学平稳是有益处的，并可以减少一些病人的死亡。GUSTO—I研究对AMI心源性休克病人行回顾性评估，发现心源性休克发生率为11％，应用PTCA方法比溶栓疗法可减少病人死亡率。早期进行侵入性的治疗使血管重建术后，生存率明显提高，且PTCA或者CABG可明确降低死亡率。

    一项随机试验发现，伴有心原性休克的病人中使用主动脉内球囊反搏术(IABP)和机械性或外科血管重建术可减少患者死亡率。在SHOCK试验中，302例患者被随机分为两组。152例病人进行早期血管重建术(ERV)，150例病人为一般性治疗(IMS)。所有ERV组病人，均行急诊早期血管重建术，60％接受FLEA,40％行外科血管重建术。但在两组病人中，80％病人曾使用IABP术，63％的IMS病人接受过溶栓治疗，25％接受延期血管重建术。30d死亡率ERV组病人较IMS组低，但无统计学意义。试验第二终点，即6个月时，ERV组死亡率较IMS组明显降低，有统计学意义(50.3％，63.1％，P=0.027)。对<75岁的病人分析显示，早期血管重建术30d死亡率下降15.4％，(IMS组56.8％，ERV组41.4％，P<0.1)，而>75岁病人则相反。对于<75岁高危病人或有严重左室功能不全伴有休克征象、肺水肿、心

率>100bpm和$BP<100mmHg的病人，应尽快行心导管和快速血管重建术(PTCA或CABG)，对院前有溶栓治疗禁忌证病人，也应考虑送可进行侵入性治疗的医院，并能使病人从中获益。

    5．与缺血、梗死及再灌注相关的心律失常：利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常方面是有效的。建议预防性应用利多卡因来预防室颤和治疗“预警性心律失常”是符合逻辑的，并与临床试验结果相符。利多卡因可使几乎50％早期出现室颤的病人不再出现严重的室性心律失常。同时，由于β阻滞剂的应用，使得室颤的发生率已降到较低的水平。ISIS-Ⅲ的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤率，却同时有增加死亡率的倾向，这可能与对心脏收缩力减弱有关。一项荟萃分析和新临床证据支持这一观点，而使其在降低室颤方面的好处被抵销了。目前，不提倡利多卡因做预防性应用或治疗无症状预警性心律失常。   

    对所有患者都应注意到心脏的异常节律，临床上，需要考虑抗心律失常药的疗效、药物过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副作用。抗心律失常治疗后，还应重新检查心电图，重新评价心律状况。


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edited by dxhuangx on 2005-11-11 at 07:22 AM

t**k

确实很好啊

x***y

谢谢楼主，顶一下！！！！！