【推荐】发挥整体优势、促进急危重病医学发展

东**鲸

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急诊医学和危重病医学都是一门新兴的临床医学科学，两者之间既有区别，又有密切的联系。现代医学进步的一个显著标志就是急危重病人救治水平的提高，同时，衡量一个医院现代化程度的标准之一也是看急危重病医学专业科室的设置是否合理及其对急危重病人的抢救治疗程序是否得当。急危重病人从发病初期的院前急救到院内急症处理，以及进一步在ICU内的深切治疗、加强护理，任何一个环节质量高低都能对病人的最终预后产生重要的影响。因此，国际上欧美等发达的国家都已经建立了相应的急救医疗体系（Emergency Medical Service System, EMSS）即将院前急救、急诊治疗、ICU进一步加强医疗做为一个完整的体系共同发展，这样既培养了一大批专门从事急危重症医疗的专业人员，又大大提高了急危重病人的抢救成功率。如美国的院前急救系统，多是在现场或途中对危重病人进行了初步救护后，才转运到院内急诊科，急诊科则在进一步诊治后根据不同的病情再转运到MICU、SICU或相应的专业科室。尤其作为急危重病医学后方基地的ICU已有了很大的发展，现在一般医院ICU的总床位都能占到医院床位的10%左右，并逐渐向专业ICU发展，如MICU、SICU、NICU、PICU等。我国急危重医学尚属于新兴的边缘学科，尽管近年发展较快，但至今没有专门的急危重病医学专业医师培养制度，急诊科医师仍然由内、外、儿科医师轮转，更没有在全国范围内普遍建立起相应的急救医学体系，存在着院前急救、急诊科、ICU工作脱节，不能系统培养专门的急危重病医护人员和急危重病人抢救成功率不高的普遍现象，使专业化进程明显迟于西方国家，限制了急危重病医学在我国的发展。
过去我院急危重病医学涉及三个科室：院前急救部（120）、急诊科和综合ICU，既往三个科室***性较强，缺乏相互之间的联系和合作。院前急救（120）出车迅速及时，在服务方面得到了社会各界的公认和赞誉，充分体现了“急”的内涵，但在“救”的方面，由于技术力量薄弱，人员结构不甚合理，未能体现出“院前急救”中“救”的真正技术含量，只起到了转运病人的基本作用，使一些必须在院前得到初步处理的病人失去了抢救的机会（例如触电、溺水、心源性猝死等）；急诊科病源充足，但由于医疗人员不固定，临时思想严重，没有一支稳定的专业技术队伍，加之受当今一些不正常的竞争、经济政策的影响，没有办法将急诊、急救的业务工作真正开展起来；综合ICU通过几年的发展，技术水平提高迅速，对很多急危重病人的救治已积累了丰富的经验，但由于现行管理体制和经济因素的影响，收治病人被动，病源不足，造成了人员和技术设备的浪费。2001年2月，在院领导的支持下，从实际情况出发，结合目前的发展趋势，我院开始实行院前急救、急诊科及ICU“三位一体”的管理及运转模式，已初见成效，现总结如下：
1、急救流程的优势：急救一体化系统建成后，急危重病人的救治变的更为顺畅，更为快捷，减少了院前急救、急诊科、中心ICU各部门医师反复多次重新熟悉病情、交接观察的繁锁程序，使治疗更具连续性、系统性，真正起到急危重病人绿色通道的作用。如对一些危及生命的疾病，院前急救的医生在第一时间电话通知急诊科医生，在患者未到急诊科之前已做好充分准备，对明显需要ICU加强治疗的患者也提前通知，做好抢救的准备工作，使患者在最短的时间内得到最好的抢救，提高了抢救成功率，同时也明显地扩大了急救系统在院内院外的影响。
2、利于急救思路和观念的更新：不单是我院，国内众多医院的急诊科医师都是由各专业医师去急诊科轮转，要想让非专业人员在轮转期间较系统地接受和贯彻急救的理论和思维，并熟练掌握和利用各种急救专业技术知识显然是非常困难的，以最常见的改善缺氧的急救理念为例，急救与危重病专业的观念与其他专业人员的认识程度及采取的措施就有很大区别。CPR中难关之一即是脑保护问题，许多院前急救甚至院内CPR最终失败的原因就是由于早期缺氧的纠正不利，对畅通气道的建立缺乏足够的认识和技术，结果使许多CPR的病人心跳呼吸虽然得以恢复，但最终出现了大脑不可逆的缺氧性损害，造成了植物生存状态。从而使CPR的成功率无法提高。
3、急救人员队伍培养的优势：实行急救一体化后，由于ICU是急救体系的一部分，可以利用ICU充分的技术和设备优势，并制定相应的培训计划，使三个科室的医疗人员均通过急救基本理论和技能操作的训练，提高应急、应变能力，同时ICU可作为从事急救体系中医疗人员工作和科研的基地，使每个医疗人员都能有机会进入ICU开展工作，使许多先进的监测、治疗手段可以通过在ICU的工作中加以实践，并得到提高，并不断地用于院前和院内急诊的抢救工作中去，最终形成规范、系统的抢救工作制度和单病种的治疗护理规程，从而大大提高急危重病人的抢救成功率。
4、设备利用和管理的优势：ICU的监测治疗手段以设备技术含量高、难以掌握、仪器造价高为特征，如果较广泛地分布在各专业病房，非专业ICU人员很难完全熟练地掌握，使设备的众多功能得不到充分利用，造成设备的闭置和浪费，更为关键的问题是专科医师并不能完全掌握危重病医学的理论和观念，也不能象专业ICU一样进行24小时系统的监测和护理，使目前各科的重症监护室仅留于形式，不能起到真正意义上的监护治疗作用，更不要说采取提前“介入治疗”防止序贯发展的危重病医学基本理念了。而如果将设备统一管理使用，由专业ICU医护人员操作执行，既可以大大提高其使用率，充分挖掘其功能，又能保证危重病人的抢救成功率。
5 、促进相关专业进一步发展的优势：急危重症医学的发展与各专业的提高是相辅相成的。院前急救、急诊科急救、ICU监护治疗，一方面要依赖于自身专业技术水平的发挥，同时对于专科性质比较强的危重病人，也要在专业技术指导下，以大急救的观念为依托，使病人平稳渡过危险期，为各相关专业的进一步治疗创造时机。因此从另一种意义上讲，危重病医学的发展也能促进相关专业的进一步发展。
6、加强了对急诊病历认识及管理：国内很多急诊病历一直沿用门诊病历的管理方式。急诊病历多随急诊患者在急诊科医疗活动的结束而丢失保管。医院不能保存急诊病历，从而导致对整个急诊医疗质量（如流行病学、医疗管理、临床研究等）的评价困难和失去价值。“三位一体”的急救系统管理模式成立后，对就诊的急危重症患者的病例资料也采取了统一的管理模式，急诊门诊病历统一采取具有**功能的双联病历，患者及医院各持一联，对病人既往情况及入院时最基本的生命体症做出统一的表明，为下一步的诊疗及之后的随访，甚至预防医患**提供第一手客观资料。