心肺脑复苏基础与新进展《二》

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第四节 延续生命支持

一、复苏后处理：
（一）稳定循环功能
联合使用多巴胺和阿拉明以维持有效循环血压，必要时加肾上腺素。
硝普钠扩张末梢血管，改善微循环，防止DIC和急性肾衰以及**S的出现。
升压药停药宜逐渐减量；置尿管，维持尿量；
（二）呼吸功能的维护
呼吸机支持疗法；
（三）调整酸碱平衡
（四）稳定其他脏器功能、防止MSOF
（五）营养支持
（六）处理其他并发症
二、脑复苏（详见第五节）

第五节 脑复苏

脑重量占体重2%，接受心输出量的15%，耗氧量占15%～20%。
特点："低贮备、高{MOD}、高消耗"。
一、脑损伤程度的判断
①心跳停止前缺氧时间
②心跳骤停时间
③CPR时间"CPR低灌注期"
④后续缺氧期
二、脑死亡的判断（初诊脑死亡"brain death"）
①自主呼吸迟不恢复；
②瞳孔散大、无反射；
③在足量补充血容量及其他支持循环措施后，仍不能停滴升压药， 甚至加量方能免强维持血压；
④全身肌肉软瘫无抽搐；
⑤未经物理降温而体温自行下降至35℃以下。
三、全脑缺血的神经病理学
两大特点：时相性、区域性差异。
四、全脑缺血的病理生理学
分成原发性和继发性损伤两类。
（一）原发性损伤
１、代谢障碍
① 脑组织的血流一旦中断，在6～7s内可利用的氧即消耗殆尽；
② PaO2降至4kPa(30mmHg)以下，处于电衰竭阈(threshold of electric failure)，即致神志丧失，脑电图由慢波转为平线。
③ 细胞主动转运和生物合成所需的磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP) 的贮量分别在1min和2min时耗尽。
④ 耗能反应约在5min时完全停顿。
２、离子转移
第１相：脑缺血最初的1. 5 ～2. 0min 。 细胞外液的K+ 缓慢上升至10～15mmol/L，Na+、Ca2+ 、Cl-不变或稍升。
第２相：（相当于PCr和ATP贮备耗尽)。细胞外液( ECF) 的 K+ 急剧上升至60mmol/L，Na+、Ca2+、Cl-进入细胞内，其浓度迅即降低，因H2O随离子转移，以致细胞外液容积减少到对照的50%而导致细胞内水肿。
上述是由于膜Na+-K+-ATP酶泵衰竭，离子通道门户大开和膜通透性因之突然增高的后果。
３、酸碱失衡：
缺血后因机体缺氧致无氧酵解形成的乳酸增多，5s时细胞内乳酸浓度开始升高，60s内直线上升，90s时即可达8umol/g，因此不仅使细胞内[H+]增高， 也加重了细胞的肿胀。因脑处于无血流的闭关状态，H+被HCO3-缓冲后盛开的CO2 潴留在细胞内而致PCO2增高，细胞内pH明显降低。因此，脑缺血的本质是代谢性酸中毒，CPR时被缓冲后表现为呼吸性酸中毒。
（二）继发性损伤( 再灌注损伤 reperfusion damage 或称再氧合损伤 ( re-oxygenation damage)
在恢复循环后，脑虽又重新获得了血流灌注和氧{MOD}，已经启动的原发性损伤可能继续发展或加重，因而形成继发性损伤。
１、脑血流变异
若全脑缺血超过5min，脑血流(CBF)往往要经历4个时相：
①多灶性无再灌注相（或称"散在性无再灌注现象"）；
②全脑多血相（global hyperemia）：循环恢复后10～15min发生，可持续15～30min。
③迁延性全脑及多灶低灌注相（ protracted global and multifocal hypoperfusion）：发生在再灌注25～90min,可持续6h以上。
④转归相；
２、脑水肿
包括细胞毒性（cytotoxic）和血管源性（vasogenic）两种机理。前者在缺血期间即已启动，属细胞内水肿，在再灌注期可继续加重；后者继发于再灌注后，主要与多血相和内源性损伤因子（包括递质和介质等）对血管内皮细胞的损伤有关。
３、生化异常
⑴细胞内Ca2+失调：
在缺血后和再灌注过程中细胞浆游离钙都明显增高，导致蛋白磷酸化和去磷酸化过程异常，继之基因表达、酶和受体功能障碍，细胞代谢受阻直至死亡。
⑵三磷酸腺苷(ATP)丧失
正常脑细胞内贮存的糖原、氧和ATP极少，循环停止后5min脑内ATP耗竭。能量匮缺是脑缺血损害的始动变化并引起一系列改变：①细胞膜泵障碍，不能维持细胞内外离子自体稳定；Na+-K+-ATP酶依赖泵和Ca2+ATP酶依赖泵发生障碍，使得 K+逸至细胞外，Na+和Ca2+进入细胞内；②突触前囊泡贮存的谷酸酸、 天门冬氨酸等兴奋性神经递质释放，既可直接引起神经元毒性，又能激活兴奋性氨基酸(EEA) 的四种亚受体：N-甲基-D-天门冬氨酸受体、a氨-甲基-异恶唑-丙酸受体(AMPA)、 促代谢谷氨酸受体(mGluR)和海人藻酸(Kainate)。NMDA和AMPA是脑缺血损害的重要神经递质。
⑶游离脂肪酸(FFA)和自由基效应
细胞膜FFA与缺血时间相平行地升高。在再灌注过程中FFA释放再次加速，由此产生强破坏性的氧自由基系列。
自由基的链式反应使血管膜通透性增高，间质水肿，血管阻塞，并进一步导致相关的细胞和线粒体损害。自由基也可直接破坏细胞蛋白质和核酸。
五、脑复苏的治疗措施
在目前没有特效药物的情况下，主要采取综合疗法，其目的为降低脑细胞代谢，保护脑细胞；加强氧和能量供给；促进脑循环再流通，减轻脑水肿；纠正引起继发性脑损害的病理因素；补充脑细胞代谢营养物质。而低温、脱水、冬眠、激素、高压氧仍是基本治疗手段。
㈠低温
低温用于全脑缺血前的脑保护效应早已为人们所接受，但其在脑复苏中的意义和地位，国内外学术界尚存在着较大的分歧。国内早已将低温作为脑复苏的常规手段之一。
１、低温的脑复苏机理
低温有降低脑耗氧量(CMRO2)、减少乳酸积聚，稳定生物膜、 保护血管内皮细胞，抑制磷酯酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。国外认为最大保护时限为34℃～35℃,持续1～3小时。 而国内主张30℃～34℃，持续24以上。
冬眠药、**类、异丙酚、异氟醚等药物也有降低脑代谢，延长心搏停止后脑皮质去极化时间的作用。**类还有降低颅内压、减轻钙内流、抑制自由基形成等作用，但未能证实在全脑缺血－缺氧时有脑复苏作用。
２、低温综合疗法的实施要点：
①重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻。
②足够降温，降温至听力恢复为止。
③抗惊厥、控制抽搐和寒战，
④维持循环和呼吸功能稳定
⑤配合其他治疗手段：脱水疗法、高压氧治疗(HPO)等。
⑥慎用催醒药。
㈡脱水疗法
甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。
㈢大剂量皮质激素
尽管目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激素对脑复苏有治疗作用，但大多数学者仍然坚持：早期、短期、大剂量应用皮质激素可能对脑复苏有益。
大剂量糖皮质激素可防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应，保护质膜和亚细胞的完整性，降低毛细血管通透性，有利于线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改善，促进Na+-K+-ATP酶的功能恢复，防止或减轻脑水肿。大剂量甲基强的松龙（**1000mg）在脊髓损伤的８小时内应用，可减轻局部水肿，保护细胞脂质不受自由基损伤，明显降低致残率。具有抗炎和抑制自由基反应的甾体药，已证实在脑出血患者和部分性脑缺血实验动物有较好的脑保护作用。对全脑缺血－缺氧治疗的效应仍待进一步证实。
有作者证实在全脑缺血后30～60min内应用激素，对神经功能恢复是有价值的。激素的应用对高血糖和胃溃疡影响不大，但和继发性感染关系密切，故不宜长期使用。
㈣高压氧疗法
高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压，３个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21倍，氧弥散力在为增强，可为缺血组织提供一定的氧{MOD}。
㈤钙拮抗药
国外曾提倡将钙通道阻滞药用于脑复苏。在脑局灶性缺血、脑卒中的实验和临床实验中发现，借此可防止或解除血管痉挛、改善CBF、 减轻细胞内酸中毒和缩小脑梗死范围，但在全脑缺血后是否能起复苏效应尚有疑问。
钙拮抗药尼莫地平有减轻脑血管痉挛，改善脑血流和钙通道阻滞作用，但未能证实脑缺血后给予尼莫地平或其他钙拮抗药可提高脑复苏率。
㈥其他药物和方法
硫酸镁是NMDA受体的非竞争性拮抗剂,它可强烈地抑制NMDA受体的活性。 在脑缺血时，NMDA受体失去了镁离子的抑制作用，从而活性相对增高，因此升高外周血镁浓度可以抑制NMDA受体的活性，改善脑水肿；另外，高血镁可使细胞内游离镁的浓度升高，阻塞NMDA受体的细胞膜内端，防止神经细胞在脑缺血时的去极化，稳定了细胞膜，维持了Na+-K+-ATP酶的活性。还有一种可能性是镁占据了NMDA通道，阻止了钙离子细胞内流，这将减少自由基、脂质过氧化物的产生。硫酸镁能抑制心血管系统，故剂量不宜过大，其是否能起到脑保护作用尚有待进一步证实。
ATP-MgCl2可减轻细胞外钙内流，也可减轻脑血管痉挛， 还为脑代谢提供基质，但其扩血管和降压作用，故静脉注射不宜过速。
新的自由基清除药聚二醛结合的SOD和α-苯基-N- 三丁硝酸灵已被证实可以改善颅脑损伤患者及双侧颈动脉阻塞动物模型的神经学预后，是目前最有价值的两种自由基清除药。
全脑缺血前和缺血过程中高糖血症会加重脑损害。心、肺复苏的早期因为存在应激反应不易发生低糖血症，故不宜输糖，尤其不应输高浓度糖，以免加重脑低灌注期的乳酸性酸中毒。
另有人曾试图用纯N2、去铁胺(deferroxamine) 或新药 EMHP 、 去氧化氢酶(catalase)、嘌呤氧化酶等进行脑复苏，但效果难以令人满意。
1981～1984年间曾作为国际"脑复苏临床试用第一期计划"(BRCT-I)而风行一时**酸盐负荷疗法，即复苏后10～20分钟病人若仍昏迷， 即以大剂量硫喷妥钠(30mg/kg)静注，维持剂量(2～5mg/kg)，因未能取得预期的效果而宣告失败。
六、脑复苏并发症和后遗症
１、一过性抽搐
２、一过性尿崩
３、肺部感染
４、偏瘫
５、皮质性失明
６、失语
７、神经、精神障碍
七、脑复苏的结局
OPC(Glasgow-Pittsburg )分级：
OPC-1级:脑及总体情况优良:清醒、健康、思维清晰、 能从事工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍。
OPC-2级:轻度脑和总体残废：清醒、可自理生活，能在有保护的环境下参加工作，或伴有其他系统的中度功能残废，不能参加竞争性工作。
OPC-3级:中度脑和总体残废：清醒、但有脑功能障碍，依赖旁人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆功瘫痪。
OPC-4级:植物状态（或大脑死亡）：昏迷，无神志，对外界无反应，可自动睁眼或发声，无大脑反应，呈角弓反张状。
OPC-5级:脑死亡：无呼吸、无任何反射，脑电图呈平线。