[转帖]食管癌

学**境

食管癌概述
病理
临床病理分期及分型
食管癌的扩散和转移方式 临床表现
早期症状 后期症状 体征 临床分期 食管癌的综合治疗
手术治疗 放射治疗 药物治疗 预防

概述

　　食管癌（carcinomaofｅsophaｇｕs）是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状。本病是人类常见的恶性肿瘤之一。我国是食管癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家。全世界每年食管癌新发病例约３１．０４万，而我国占１６．７２万。

病理

　　食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（５２．６９％～６３．３３％），下段次之（２４．９５％～３８．９２％），上段最少（２．８０％～１４．１０％）。在我院６２２例中，中段者占６８．９０％，下段者占２６．４０％，上段者占４．７０％。

（一）临床病理分期及分型

１．临床病理分期

　　食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。１９７６年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表１８-７。 表18-7 食管癌的临床病理分期 分期 病变长度 病变范围 转移情况 ０ 不规定 限于粘膜层 无转移 1 ＜３cm 侵入粘膜下层 无转移 ２ ３～５cm 侵入部分肌层 无转移 ３ ＞５cm 浸透肌层或外层 局部淋巴 结转移 ４ ＞５cm 有明显外侵 远处淋巴 结或器官 转移

２．病理形态分型

（１）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和**型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/２左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占1/３左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的１／１０左右。**型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。

（２）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的１／６～1/５，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。

３．组织学分型

（１）鳞状细胞癌：最多见。

（２）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。

（３）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的６２２例食管癌，４４１例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占８７．３％、腺癌１０．６％、未分化癌１．５％、其他癌０．６％。

（二）食管癌的扩散和转移方式

１．食管壁内扩散 食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或粘膜下层的淋巴管浸润。

２．直接浸润邻近器官 食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺。中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。总计食管邻近器官直接受累者约占1/２，受累脏器依次为肺及胸膜、气管及支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及咽喉等。

３．淋巴转移 比较常见，约占病例的２／３。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、责门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

４．血行转移 多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占１／４）与肺（约占１／５），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。

临床表现

（一）食管癌的早期症状

１．咽下哽噎感 最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。

２．胸骨后和剑突下疼痛 较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、**样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有**性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。

３．食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

４．咽喉部干燥和紧缩感 咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。

５．其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和暖气等症状。

（二）食管癌的后期症状

１．咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约２／３的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。

２．食物反流 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。

３．其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呢逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳，侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹征群。

（三）体征 早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。

（四）临床分期１９８７年国际抗癌联盟（ＵICＣ）对食管癌的ＴＮＭ分期作了修订。

１．原发肿瘤（Ｔ）分期 Ｔｘ 原发肿瘤不能评估；Ｔo原发肿瘤大小、部位不详；Tis原位癌；Ｔ1肿瘤浸润食管粘膜层或粘膜下层；T2 肿瘤浸润食管肌层；Ｔ3肿瘤浸润食管外膜；Ｔ4肿瘤侵犯食管邻近

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２．区域淋巴结（Ｎ）分期 Ｎx区域淋巴结不能评估；Ｎo 区域淋巴结无转移；Ｎ1区域淋巴结有转移。

３．远处转移（Ｍ）分期 Ｍx远处转移情况不详；Ｍo无远处转移；Ｍ1有远处转移。

４．ＴＮＭ分期 我国分期 ０期 TisＮoＭo ０期 Ｉ期 Ｔ1NoＭo Ｉ期 Ⅱa期 Ｔ２ＮoＭo Ⅱ期 Ｔ3ＮoＭo Ⅱb期 T1N1MoT2N1Mo Ⅲ期 Ⅲ期 Ｔ３Ｎ1Ｍo Ｔ４，任何Ｎ，Ｍo Ⅳ期 任何Ｔ，任何Ｎ，Ｍ1 Ⅳ期

食管癌的综合治疗 　　

　　目前对食管癌的治疗，主要有手术治疗、放射治疗、药物治疗和免疫治疗等方法。临床实践表明，各种疗法均具有一定的优缺点，采用单一疗法达不到令人满意的效果，因为放疗和手术属于肿瘤的局部治疗，对于扩散全身的癌细胞完全不涉及。药物和生物治疗虽属于全身治疗，但对癌瘤中心部分供血不足的乏氧细胞却无能为力。因此，合理协调地进行综合是提高食管癌治疗效果的重要途径，近年来愈来愈受到临床的广泛重视。 　　

　　术前进行半量放疗对于食管癌瘤体已外侵或与邻近器官有癌性粘连者有益，可以使瘤体缩小，使外侵的癌组织退变软化，与相邻器官的癌性粘边转变为纤维粘连而便于手术切除。同时能使癌体周围的淋巴管及小血管闭合，减少了手术后扩散及种植。因此，对于病变位置较高或瘤体较大或外侵较广估计切除困难的病例，应首先选择在前半量放疗，为手术根治切除创造条件。

　　术后放疗的目的主要是消灭残存的癌细胞。根据手术切除中病变的严重程度以及切除组织病理检查结果，如肿瘤已侵达食管外膜层或区域淋巴结病理检查转移率提高者或食管残端癌残留者，术后均应行食管床或锁骨上区不同程度的放疗，只要病人情况允许，放疗宜尽早进行。

　　术前、术后化疗有利于控制食管原发病灶，使肿瘤瘤体缩小，利于手术切除以及提高对微小转移灶的控制，术后复发和播散。一般多采用联合化疗，根据病人具体情况制定出适宜的方案。此外免疫治疗与中医中药在提高机体免疫能力，扶正机体等方面均有积极疗效。总之，如何合理协调地进行综合治疗是治疗食管癌，提高患者术后生活质量及生存期的重要手段。

　　一般对较早期病变宜采用手术治疗；对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。

（一）手术治疗 手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。文献报告，上段食管癌的切除率为６６．７％～８９．５％，中段为７９．１％～９４．５％，下段为８７．２％～９８．４％。肿瘤长度＜５cm者切除率明显高于＞７cm者。

（二）放射治疗 食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。

　　照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。

　　治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度＜７～８ｃm而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。

　　

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放疗源的选择可采取以下原则：

　　颈段及上胸段食管癌选用60Ｃo或４～８ＭＶＸ线；中胸及下胸段食管癌选用１８ＭＶ或１８ＭＶ以上Ｘ线照射，也可选用60Ｃo远距离外照射。根治性放疗每周照射５次，每次１．８～２．０Ｇｙ，总剂量为６０～７０Ｇｙ／７～８周。姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。 术前放疗主要适用于食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前放疗的剂量为３０～７０Ｇy/４～８周，放疗后４～６周再作手术切除。

　　对姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后放疗，以提高５年生存率。

　　术后放疗剂量为５０～７０Ｇｙ。近有学者建议采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以及采用60Ｃo、137Ｃｓ、192Ｙｂ食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减轻放射损伤，提高放疗的疗效。

（三）药物治疗

１．化学药物治疗

　　食管癌的细胞增生周期约７天，较正常食管上皮细胞周期稍长。理论计算其倍增时间约１０天，故其增生细胞较少，而非增生细胞较多。因此目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。最常用的药物有博来霉素（ＢＬＭ）、丝裂霉素Ｃ（ＭＭＣ）、阿霉素（ＡＤＭ）、５-氟尿嘧啶（５-Ｆｕ）、甲氨喋呤（ＭＴＸ）、环己亚硝脲（CＣＮＵ）、丙咪腙（ＭＧＡＧ）、长春花碱酰胺（ＶＤＳ）、鬼臼乙*甙（ＶＰ-１６），以及顺氯氨铂（ＤＤＰ），单一药物化疗的缓解率在１５％～２０％，缓解期为１～４个月。联合化疗多数采用以ＤＤＰ和ＢＬＭ为主的联合化疗方案，有效率多数超过３０％，缓解期为６个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用联合化疗方案有ＤＤP-ＢＬＭ、ＢＬＭ-ＡＤＭ、ＤＤＰ-ＶＤＳ-ＢＬＭ以及ＤＤＰ-ＡＤＭ-５-Ｆｕ等。临床观察发现，ＤＤＰ、５-Ｆｕ和ＢＬＭ等化疗药物具有放射增敏作用，近１０年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的疗效。

２．中药治疗

　　目前多采用主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素，实验证明对人体食管鳞癌细胞ＣａＥs-１７株有明显细胞毒作用，对多种动物移植性肿瘤有抑制作用。临床应用也证明有一定疗效。

预防

１．改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。

２．改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。

３．推广微量元素肥料，纠正土壤缺钼等微量元素状况。

４．应用中西药物和维生素B2治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。

５．易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。