【转贴】2003年临床肿瘤学进展回顾与展望

医**卒

2003年临床肿瘤学进展回顾与展望



中国医学科学院肿瘤医院     储大同





2003年12月3日至6日在美国圣安东尼奥召开的26届国际乳腺癌会议上，意大利米兰欧洲肿瘤研究所的资深教授Umberto Veronesi做了精彩的William L. Mcguire纪念报告，题为“乳腺癌未来的展望”[1]。在这篇报告中，他简要回顾了乳腺癌各个领域的重要进展，并提出由于这些进展而带来的一些观念上的彻底变化，如从过去的“最大耐受性的治疗”转化为“最小有效性的治疗”。这就要求手术要做小做少而不是做大做多；放疗要有目标性而不是传统的包括区域淋巴结的大野照射；化疗要用最适剂量和程序而不是一味地追求大剂量。所有这些变化都使我们认识到在医学科学的不断发展中，人类越来越有能力从对肿瘤的盲目治疗过度到科学有序的治疗，以人为本的宗旨即致力于提高生存期和生存质量业已成为当今肿瘤学家奋斗的目标。高科技时代肿瘤学的发展是丰富而全面的，本文仅从有限的几个方面简要回顾一些值得注意的进展和可能带来的重要临床意义，与大家共同探讨。

1 微阵列分析的临床应用

微阵列分析技术（Microarray Analysis）可以使大量的信使RNA的表达水平在单一的实验中就得以研究。经过逆转录，微阵列是使大量已知或未知DNA样品附着在固态支持物上形成有序排列，一个阵列就可含千千万万个点并通过多种方法去探明。所用的探针可以是小分子寡核苷酸、互补的DNA片段或基因序列。杂交到探针上的靶目标序列可以通过放射或荧光标记的方法显示。该技术的优点是通过对大量基因表达水平的分析来识别细胞的特性，这一特点就被冠以操作性定义“表达印记（expression signature）”。借此可以识别细胞类型，如“T细胞印记”；也可以了解具有功能的基因组份所支配的生物过程，如“增殖性印记”。研究人员发现，通过微阵列分析乳腺癌标本，间质细胞、浸润性炎性细胞和增殖性肿瘤细胞的特征均可得知。BRCA1和BRCA2突变的乳腺癌在表达上也完全不一样。Perou等对65个外科标本作了微阵列分析肖像。除了内皮细胞、间质细胞、富含脂肪的正常乳腺细胞、B细胞、T细胞和巨噬细胞使基因表达类型有很大差别外，作者又对496个内源性（intrinsic）基因进行了分析，惊异地发现ER阳性和ER阴性乳腺癌基因表达谱是完全不同的。前者与管腔细胞来源基因有关，后者一部分与基底细胞（myoepithelial）基因，一部分与HER-2癌基因有关。

Van de Vijver等[2]进一步对一系列的乳腺癌微阵列进行分析，发现大部分BRCA1肿瘤都落入ER阴性的范畴。用监督分类法找出70个基因来判断好预后和坏预后印记的肿瘤患者，发现符合率为83%（65/78）。涉及细胞周期、浸润、转移、血管生成和信号转导等的基因，如cyclin E2、 MCM6、 MMP9、 MP1、 RAB6B、 PK428、 ESM1和VEGF受体FLT1等，均在坏预后印记组中明显失调。随后，又用这一套预后分类指标分析了295名乳腺癌患者。其中，180名为坏预后印记，115名为好预后印记。10年生存率分别为54.6%和94.5%。10年的无远处转移概率分别为50.6%和85.2%。二组远处转移的风险比为5.1（P<0.001），这一差别在淋巴结阳性和阴性的亚组分析中也仍是如此[3]。因此，作者认为这是用以判断乳腺癌预后最强的一套指标，可参与绝经前乳腺癌辅助治疗最适方案的决策。

NIH 2000年共识中，肿瘤大小是用于判断是否需辅助治疗的主要指标。然而，微阵列分析的资料表明转移的能力在许多肿瘤是一个早期的固有的遗传特征而不完全与肿瘤大小有关。因此对广泛接受的传统观念即肿瘤转移是多步致癌发展过程中较晚的事件提出了挑战[4]。认为转移能力在癌发生的早期就已是程序化（Programmed）了的，与淋巴转移是完全无关的***预后因素，不管在淋巴结阳性还是阴性的病人中都是很强的血行转移的标志。对策化和剪裁个体化治疗方案具有重要指导意义。显然，如果说几年前微阵列对我们来说还是个迷宫的话，现在它越来越进入我们对各类肿瘤处理的临床实践中了。

2 放射免疫治疗的进展

1997年美国FDA批准上市的美罗华（Rituximab）首次在靶向治疗上给中国临床肿瘤学界留下了深刻印象。在复发性抗拒性低度恶性滤泡性非霍奇金淋巴瘤（NHL）中诱导出48%有效率，包括6%CR率，TTP为13个月。和CHOP方案合用对中高度恶性NHL有效率可达98%。对外周血和骨髓中Bcl-2基因检测后首次使用分子学缓解的概念。为肿瘤的靶向治疗树立了一个很好的榜样。这一领域是否还有更纵深的发展是人们所关心的问题。

2002年3月FDA又首次批准了放射免疫治疗产品钇90 Ibritumomab tiuxetan (Zevalin; IDEC Pharmaceuticals, San Diego, CA)用于NHL。这是一个由小鼠免疫球蛋白IgG1 K单克隆抗体和同位素钇90Y经Tiuxetan螯合而成的放射标记的分子。单抗部分与美罗华是一样的，对CD20抗原有极高的亲和性和特异性。在一个与美罗华常规疗程做随机对照的Ⅲ期研究中，对143名复发抗拒的低度、滤泡型或转化了的NHL研究结果表明有效率为80%比50%（P=0.002）；CR率为30%比16%（P=0.04）；缓解时间为14.2个月比12.1个月[5]。在另外57名化疗复发抗拒并对美罗华也抗拒的NHL病人中，使用钇90 Y Ibritumomab tiuxetan后有效率达74%并有15%的CR率[6]，缓解时间为6.4个月。对于骨髓有侵犯、血小板偏低的一组30名病人经减低剂量（0.3mCi/Kg）使用后，有效率达83%，CR率为37%，缓解时间11.7个月[7]。总结几项研究的211名病人，放免治疗是安全的可以耐受的。主要毒副作用是血液学的，短暂而可逆。严重者大都发生在基线血小板就低或有明显骨髓侵犯者。非血液学毒性大都为1、2度并与药物输注有关。它有效地利用了放射治疗固有的对淋巴瘤的高度敏感性和很陡的剂量效应曲线与生物免疫靶向性相结合，克服了放疗不能全身给量的缺点，表现出比单纯免疫治疗具有交叉火力（cross-fire）杀伤邻近肿瘤的更强的能力。由于FDA的批准，目前多次剂量给药的疗效和毒副作用，骨髓去势性剂量加干细胞支持和与化疗配合使用等都在研究中。

3  Bcl-2反意基因与肿瘤细胞凋亡

正常组织的细胞自稳性依赖于精确的细胞增殖和细胞死亡之间的平衡。与增殖一样，细胞凋亡也是一个高度可调节性的生物化学过程。其中Caspases（半胱氨酸-天冬氨基特异性蛋白酶类）的激活在凋亡的过程中是最重要的通路。平时，Caspases家族是以非激活的酶原形式存在于细胞内的，一旦被激活将有序地引入各种Caspases参与下游的一系列蛋白水解的链锁反应，导致细胞凋亡。Caspases 3、6、7、8和9在细胞凋亡中都进行过详细研究[8]。

Bcl-2基因最初是在NHL染色体14、18异位时发现的。现已知是一个很大的蛋白家族并分享相当的同源性，包括了死亡对抗基因如Bcl-2、bcl-XL、Bcl-W、Bfl-1、A1、Mcl-1和死亡促进基因如Bax、Bak、Box、Bad、Bcl-Xs、Bid、Bmf、Bik、BNIP3、Noxa、Puma。Bcl-2抑制凋亡是通过竞争性地与促进凋亡基因Bax或Bid形成异源性二聚体而使它们自己不能形成同源性二聚体作用在线粒体上。因此，线粒体膜的完整性不受破坏而不释放各种介质不引起其后Caspases家族的连锁反应。无疑，Bcl-2是发展靶向性药物攻击的重要环节。现已知，Bcl-2在很多肿瘤都有过度表达（表1）。了解这点对临床医师具有重要的意义。

Oblimersen钠（Genasense, G3139）是一个18基体硫代磷酸反义脱氧核苷酸，直接针对Bcl-2 mRNA开放阅读框的前6位密码子。大量各种细胞系的临床前研究表明，它能诱导Bcl-2 mRNA核苷酸序列特异性降解从而抑制Bcl-2蛋白的表达。在与氮烯咪胺一齐用于恶性黑色素瘤这一高度化疗抗拒性肿瘤的Ⅰ期研究中发现，用药5天后Bcl-2表达的中位值就下降40%。核凋亡率从疗前的0.85%到用药5天后的3.17%到氮烯咪胺加用后的19.4%。虽然Ⅰ期的终目标不是看疗效，但在14例中看到1例CR，2例PR，2例MR，这是单纯化疗所达不到的结果[9]。在一些研究特别是急性粒细胞白血病和黑色素瘤中还发现Bcl-2的表达可能和固有性或获得性化疗耐药有关，使用Oblimersen可以逆转耐药[10，11]。在慢性淋巴细胞性白血病（CLL）和恶性黑色素瘤这2个高表达Bcl-2的肿瘤的随机Ⅲ期临床研究结果将于2003年～2004年问世。



表1 Bcl-2在各类肿瘤表达频率



肿瘤类型                         表达率（%）

慢粒                                      57

慢淋                                     100

骨髓瘤                               71

黑色素瘤                              100

激素抗拒性前列腺癌          33-100

结肠癌                             22-60

非小细胞肺癌                     46-59

乳腺癌                             26-85

非霍奇金淋巴瘤                 89

星形细胞瘤                        92

神经母细胞瘤                       100




4　PET-CT融合影像的临床应用

有机地结合CT的解剖学定位能力和FDG PET功能性分子影响显示技术的PET-CT融合影像使当今的肿瘤诊断水平又上了一个新台阶。由于能够更好地鉴别生理性和病理性FDG高摄取的病灶，更好地了解高摄取恶性病灶的定位，使CT和FDG PET的检测能力均得到提高。由此，诊断的精确性改进了约50%，10％～20%的病人需要调整原定的处理方式[12]。在一项167名病人参加的PET-CT融合影像诊断中，有45%（75/167）改变了原来单纯做CT或PET时的诊断。其中60名得到正确的定位；15名认为是生理性FDG摄取。17%（29/167）的病人改变了计划的处理方式：6名取消手术；7名需要手术；另外需增加化疗或放疗手段的有15名病人。在另外2项100名和134名PET-CT研究中，也发现用融合技术后对PET诊断的精确性提高了50%[13，14]。前者有50%模棱两可的PET诊断可以明确归入恶性或良性肿瘤的诊断。后者使良性的鉴别诊断更加清晰并回顾性发现CT上的病灶而使12%的病人改变了治疗计划。所有这些都使临床的处理决定更加符合病人的个体情况，有效地提高了病人的治愈率。

5　CALGB9741号研究给我们的启示

2003年内科肿瘤学界谈得较多的另一个课题是所谓的“剂量密度疗法”（Dose-dense schedule）。长期以来，肿瘤的化疗在乳腺癌辅助治疗中的作用是明确的但发展也是艰难的，疗效能否进一步提高似乎已到了一个平顶期。2002年12月在San Antonio国际乳腺癌会上发表了随访5年的CALGB 9741号研究[15]结果，即21天周期的标准方案(AC+T)(CALGB 9344号研究)一旦变成14天周期再用G-CSF支持后又大大提高了疗效且不增加毒副作用。从而肿瘤复发的风险性减少了26%（P=0.01）；3年死亡率减少了31%（P=0.013）。这一结果使人们深刻地认识到只探讨给药的强度是不行的，如CTX 1 200mg/m2和2 400mg/m2再加G-CSG支持；ADM 75mg/m2和90mg/m2；甚至采用骨髓移植和干细胞技术都未能进一步提高疗效。但采用Norton-Simon理论（即根据肿瘤生长动力学的数学模型每2周给药能最大程度地打击肿瘤，最少地引起耐药瘤株重新进入细胞周期）后，就使原本化疗的疗效平顶状态又有所突破。

无独有偶，近年来在晚期转移性结肠癌治疗中取得突破性进展的FOL**和FOLFIRI方案以及他们的联合使用已使中位生存期可达27个月（它们也正好是二周间隔的方案），在这一化疗不敏感性的肿瘤，经历多年来止步不前之后能取得这样的进步不能不引起我们的深思。难道这不是对肿瘤细胞的生物学行为和药物之间的作用机理深化研究的结果吗？对客观规律性的不解和掌握使化疗不断地进步，而化疗的不断进步又促使肿瘤内科学的发展更加丰富。这些启示对从事肿瘤内科的人们很有补益。

6　FDA审批新药的倾向性及其启迪

2003年，FDA对13年来审批的新药作了概括性的总结[16]。通过上市的抗肿瘤药共71个，包括常规程序的57个（见表2）和快速程序（AA）的14个。但不管哪种方式，总生存期的改善都是金标准的目标(Endpoint)。常规程序要求所确定的终目标能够证明提供较长的生存期，较好生活质量或所选的替代指标也具有这一特点。快速程序只用替代指标，特点为较少公认但也能充分预见上述要求。生存期的重要性在于可以100%的说明事件精确性和近乎100%的事件时限精确性。

生存期虽然如此重要，但由于观察的时间冗长和相应的工作量和耗费，致使68%（39/57）的常规程序审批和全部快速程序都用的是非生存期的终目标。其中，对有效率(RR)和到肿瘤的进展时间（TTP）进行了详尽的讨论。作者认为RR虽是历史性最常用的替代指标，占FDA批准量的46%（26/57），但很少能代表真实的临床全部利益。如有些带瘤病人经治疗后肿瘤可长期不进展。因此，虽RR很低但生存期可能较长[17]。这点特别适合于细胞稳定性(Cytostatic)药物和植物性药物的评价。TTP不像生存期，在改变下一个治疗方案之前就已经记录在案了。它不需要肿瘤缩小，在所有病人中都可测定，是比RR更好的总受益预测指标。因此，与TTP相关的无进展生存期（PFS）也具有相同的意义。除了常规化疗药外，也是评价细胞稳定性生物治疗性药物和中药的重要指标。为我们今后的临床实践提供了有益的帮助。



表2 　FDA常规程序通过的肿瘤药物总结（1990.1.1-2002.11.1）

总数量                               57

生存期                               18

RR                                     26

       单纯RR                       10

       RR+减症                    9

       RR+TTP                      7

肿瘤特异性减症                 4

DFS                                        2

TTP                                          1

恶性胸水复发                     2

乳腺癌复发                        2

肌酐清除率损伤减少          1

口腔干燥减少                     1




7  小结

    回顾2003年临床肿瘤学领域的进展，靶向治疗仍是主题方向。针对Bcr-Abl和c-kit基因靶目标的Gleevec在慢性粒细胞性白血病和胃肠间质肉瘤（GISTs）中；针对EGFR的ZD1839(Iressa)在非小细胞肺癌中；针对HER-2基因的Herceptin在乳腺癌中的治疗又取得了长足的进步。综合本文在微阵列分析，Ibritumomab放射免疫治疗，Bcl-2反义基因治疗和PET-CT融合影像技术应用等，无一不是建立在基因、分子靶向为基础的理论上，并在实践中不断发展。加之常规手段的化疗、放疗、手术又在不断调整和探索更趋合理的剂量、程序和组合，使当代临床肿瘤学家有能力和条件提出更响亮的口号：以提高病人的生存期和生活质量为最高宗旨，与患者共同战胜肿瘤。

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