【讨论】乳腺癌病例讨论(公布答案）

w****3

病例:

一位45岁的绝经前妇女被诊断为乳腺癌。初诊时的肿瘤特征见附件1
治疗:手术后行6个疗程CMF （环磷酰胺，甲氨喋呤，氟尿嘧啶）的辅助化疗。
临床病程:
CMF治疗完成后5个月，此患者诉食欲差，口中有金属味觉，体重减轻3公斤，感觉疲劳，做家务有困难。体检发现肝大，右肋缘下4cm可触，肝缘软。其它检查表明原发灶无复发。红细胞压积31%，WBC 5800, 血小板500,000。生化检测显示胆红素正常，碱性磷酸酶、SGOT、SGPT和LDH 升高20％。胸透正常。腹部CT发现肝脏有5处充盈缺损，最大的为2.1 cm。患者无腹水。肝脏穿刺显示为与乳腺癌原发灶一致的转移癌。
问题：1本病例具有的病理和临床特征。2治疗方案，及治疗目的。3是否考虑生物治疗。


edited by weijian2093 on 2005-11-5 at 12:38 PM

n****g

病理:分化差，ER，PR阴性。
临床特征：食欲差，体重减轻，易疲。
患者较年轻，肿瘤分化差，ER，PR阴性，化疗是必须的。乳癌较易发肺转移，骨转移，这位患者术后有肝转移，又加化疗，目前主要表现为消化系统症状。需要经常复查血常规、肝功能和B超及CA153，CEA，CA199.

治疗目的以保护肝功能，增强免疫力，提高食欲为主。转移癌在肝脏散在，手术不合适。最好能明确其转移灶在肝缘外还是在肝内，因其多由淋巴管入血管发脏器转移，所以多在肝内，在肝缘外可试过腹腔内化疗，肝内打化疗多不敏感，行增强CT多可发现其多不由肝动脉供血，所以介入化疗也不敏感。经皮穿刺肿瘤局部酒精注射应该可行，但肿瘤散在做起来创伤大，难度也大，况且对肝细胞有毒性，要慎重考虑，现在有报道说用热盐水代替，注射后可引起凝固性坏死，对肝细胞也无毒性。微波凝固、射频、冰冻、聚焦超声波等方法对于这类肿瘤很值得考虑，但我院都没买这些设备，没什么经验。肝脏放疗最好不要考虑，见过好几个本来稳定，放疗后不久死亡的，两位版主都是搞放疗的，对此可有什么看法。

生物制剂可用，静脉滴注金葡液，胸腺肽等，以免疫治疗为主。这种转移瘤的供血血管多不丰富，只要其生长缓慢，不影响肝功能，稳稳定定的就算达到治疗目的了。


edited by nbjdong on 2005-10-26 at 06:52 PM

海****6

患者绝经前女性，病检分化差，ER，PR均阴性，具有预后不良的因素，6个疗程未到就发现肝脏转移，预后差。应改用含ADM方案，如多西他赛+ADM全身化疗，肝功能损害要考虑有无肝脏基础疾病如乙肝，若无，可在严密护肝同时进行化疗，2周期后评价疗效。另外还要完善ECT 检查看是否有骨转移（碱性磷酸酶高）。生物制剂可用，静脉滴注金葡液，胸腺肽等。HER2阴性，无赫赛汀治疗指针。

w****3

由于本患者肿瘤HER2阴性，因此不考虑用生物治疗。

来点资料（网上看到的，仅共参考）

HER2状态：是预测对治疗反应的较好方式

什么是HER2/neu?
HER2/neu简称为HER2或cerbB-2，是100,000个以上人类基因之一，存在于人类所有细胞的表面，包括乳腺癌，该基因位于人类17号染色体上，大约25-30%的乳腺癌有额外拷贝或数量的HER2基因，此时称为HER2基因扩增，它将影响治疗方案的确定。

HER2如何影响治疗？
如果HER2扩增，意味着对许多传统化疗反应不佳，可能要避免多种具有严重副作用的化疗，对那些有HER2基因扩增的乳腺癌病人应选择其它有效的治疗。

HER2扩增常见吗？
见于大约25-30%的乳腺癌。

HER2扩增很不好吗？
是的，也不是。一方面HER2扩增的乳腺癌进展更快，并且无病生存期较短，另一方面，了解了HER2状态，可以使医生和病人作出更准确的治疗决定，在某种情况下，HER2扩增的病人可以选择特异性的治疗，如赫赛汀。

HER2过度表达与HER2基因扩增有何不同？
HER2过度表达是检测HER2基因编码的蛋白质，而HER2基因扩增是检测HER2基因本身。

HER2状态将影响哪种治疗？
HER2基因状态是最重要的信息，医生结合HER2状态和传统的预后因素，如肿瘤大小，淋巴结转移和其它因素，可以选择最佳治疗方案。研究显示HER2状态影响治疗效果。阿霉素为基础的化疗（CAF）——尤其是大剂量方案可能对HER2扩增病人更有效。

病人需要知道HER2状态吗？
了解自身HER2状态，即使是乳腺癌的幸存者，要完全由病人自己来决定。

作为乳腺癌幸存者，应检测哪种组织？
HER2检测应采用新鲜保存的肿瘤组织，一般保存于石蜡块中以便进行进一步的检测。

怎样才能知道HER2状态？
医生可以让相关的临床实验室进行检测。

实验室所采用的检测方法重要吗？
是的。最准确的HER2评价意味着最准确的治疗。实验室有两种检测方法，其中一种比另一种更加准确。

两种检测方法分别是什么？
IHC（免疫组化）方法是检测存在于肿瘤细胞表面的HER2蛋白质，迄今为止，这一直是HER2状态检测最有效的方法，但有两个与准确性有关的问题：
1） 在某些肿瘤组织标本制备过程中蛋白质可能受到损害（上述的石蜡包埋），引起检测结果变异；
2） 检测有主观性（即结果判断不总是准确的），在结果判读时需要最高水平上的熟练和经验——针对非标准化的图像来主观判断着色程度。
FISH（荧光原位杂交）在稳定的DNA水平上检测HER2异常。DNA的稳定性已经充分了解了，科学家们常规从古代人类组织和其他生物残骸中检测DNA，HER2 DNA经得住大多数乳腺癌组织标本都必须经受的严格的组织处理——该过程通常改变或破坏蛋白质，采用PathVysion HER2 DNA FISH实验，医生在荧光显微镜下对位于细胞核内的HER2基因进行计数，计数是客观的（不需判断——结果非常清楚），组织制备很少影响检测结果。

准确性上有何不同？
总而言之，已显示IHC会遗漏15-20%阳性标本，而FISH误差低于5%，如前所述，最准确的HER2评价意味着最准确的治疗决定。

怎样要求FISH检测？
由医生来要求，联系当地的实验室可以决定采用哪种有效的检测，若病人需要更多的信息以便同医生讨论，vysis提供全部免费的相关技术信息。

HER2和FISH方法学的重要性何在？
HER2是第一个基于基因的乳腺癌检测，用以帮助评价和治疗，更多可能是以下特点：
FISH技术是该领域最高发展水平，并且以基因为中心，提供比传统组织分析更高敏感和更加准确的分析方法，由于基于DNA分析作为更流行和更新的治疗已经开始使用，FISH分析将成为实验室首选的常规方法。

n****g

原来版主的“生物治疗”是指赫赛汀，我还以为是金葡液等生物免疫制剂呢。
试试含吉西他滨方案的方案吧。吉西他滨适应于对蒽环类和紫杉醇耐药的晚期乳腺癌，1，2期临床试验显示对转移性乳癌有较好疗效，单药有效率25％-46％，毒性反应低，可较好改善病人生活质量，与其他抗肿瘤药无交叉毒性，联合DDP有协同作用，客观有效率29％，联合ADM客观有效率55％。
《实用肿瘤内科处方用药手册》提到FAC，AC，CAF三个含ADM，CTX方案对乳癌肝脏广泛转移、淋巴管转移有效。
我想上述四个化疗方案对控制肝转移灶，淋巴管转移在患者身体情况许可之下还是予全身化疗更好一些。


edited by nbjdong on 2005-10-26 at 08:44 PM

w****3

以上是个人意见,欢迎大家讨论,只要言之有物就可得分!

医**卒

放射治疗受正常组织耐受量的影响，不能给予太高的剂量，效果肯定不好。但可用三维适形进行增量照射，用TPS计划观察正常组织受量及照射范围，精确调整计划，或许可以。此患者多发转移，不容易设野，也很难避开正常组织，应不予考虑。                                                                                                                                      过继性生物免疫治疗，用LAK、CIK细胞，这两种细胞具有广谱抗瘤作用，并可提高自身免疫力 ，我觉得可试用。
      下面是一点资料，供参考。
        CIK细胞（cytokine-induced killer）是人外周血单个核细胞经多种细胞因子**后获得的一群异质细胞。因兼具T淋巴细胞强大的抗肿瘤活性和NK细胞非MHC限制性杀瘤活性等特点，是一代抗肿瘤细胞生物治疗的首选方案 ［1］ 。本文旨在探讨CIK细胞免疫治疗、生物学活性及CIK细胞治疗前后患者的外周血单个核细胞的NK活性的变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们选择18例病人，男12例，女6例，年龄23～62岁，中位年龄47岁;18例中，乳腺癌5例，结肠癌6例，肺癌4例，肝癌3例。
1.2 方法 CIK细胞的制备:cs-3000单采外周血单个核细胞（PBMC），PBS洗涤3次后，将细胞置于10%AB血清的RPMI1640中，细胞浓度为1×10 6 /ml，第一天培养加入IFN-γ1000U/ml，24h后加入抗CD3单抗100ng/ml，人重组IL-12α100U/ml，人重组IL-2300U/ml，每3天更换培养液补加IL-2，浓度同前。培养11～12天后，台盼蓝计数，回收CIK细胞回输给病人，并给予小剂量IL-2。
1.3 肿瘤患者（CIK）治疗前后PBMC的NK活性测定 18 例恶性肿瘤患者均为病理证实的术后住院病人。18例患 者均在CIK培养的第十一天和第十二天回输CIK细胞，为1个疗程。患者于CIK开始输注前一天和输注最后一次当天分别采集静脉血5ml注入含肝素的无菌试管中，常规分离出单个核细胞1×10 7 /ml作为效应细胞备用。K562细胞系作为靶细胞培养于10%胎牛血清的RPMI1640培养液中，选生长良好的细胞，调细胞浓度为1×10 6 /ml。外周血单个核细胞的NK活性检测法参照孙卫民的方法 ［2］ :具体方法为取96孔细胞培养板，每孔加0.1ml K562细胞悬液，在37℃5%CO 2 的饱和水汽二氧化碳培养箱中培养24h。每孔加0.1ml效应细胞悬液，效靶比10:1，继续培养4h，让效应细胞发挥杀伤效应。实验中设立只有靶细胞的无杀伤对照和只有效应细胞的阴性对照，每种处理设3个复孔。4h后用含2%小牛血清的RPMI1640培养液洗涤各孔3次。每孔加0.1ml含2%小牛血清的RPMI1640培养液和10μl5ml/ml的MTT染液，继续培养3h后，用PBS洗涤2次，每孔加0.1ml含0.04mol/L HCl的异丙醇，室温30min，溶解形成结晶。在570nm波长处，用酶联检测仪检测各孔的光吸收值（OD）。杀伤活性（%）=（OD实验孔-OD阴性对照）/OD无杀伤对照×100。
1.4 正常人PBMC的NK活性测定 从血站得到正常人血18份按上述方法测正常人PBMC的NK活性。
1.5 统计学方法 实验结果以ˉx±s表示，用t检验比较各组间均数差异的显著性。
2 结果
2.1 正常人PBMC的NK杀伤活性 平均为86%。
2.2 肿瘤患者（CIK）治疗前后PBMC的NK活性测定 18 例肿瘤患者一个疗程CIK细胞治疗前后PBMC的NK活性见表1。
表1 肿瘤患者CIK细胞治疗前后自身PBMC的NK活性比较 （略）
表中显示18例肿瘤患者中14例患者CIK细胞治疗前的自身PBMC的NK活性在70%以下，平均NK活性（61%）明显低于正常人（86%，P<0.01），一疗程CIK细胞治疗后，自身PBMC的NK活性都有不同程度升高，平均NK活性（83%），升高程度22%（P<0.01）。
2.3 其他相关检测结果 经CIK细胞治疗后6例CEA增高的患者5例降低，3例AFP增高的患者2例降低。
2.4 临床一般情况 输注CIK过程中仅1例病人出现寒战、高热，对症治疗后体温很快恢复，未见其他副作用。99%的病人，食欲增加，睡眠改善，体力增强。
3 讨论
T淋巴细胞是细胞免疫的主要效应细胞。机体的免疫调节是通过T淋巴细胞亚群（TLS）实现的，NK细胞是机体抗肿瘤防御功能的主要免疫细胞，具有广谱的杀伤肿瘤细胞功能［3，4］ 。因此，TLS和NK细胞的测定是目前国际上公认的评价机体抗肿瘤免疫的重要指标 ［5］ 。大量的研究资料表明恶性肿瘤患者存在不同程度的免疫机能受损CD3 + 、CD4 +、CD8 + 和NK细胞活性降低。我们用自身CIK细胞过继性输注治疗18例肿瘤患者。结果显示:大大提高了患者PBMC的NK活性。患者经过一疗程CIK细胞治疗后PBMC的NK活性从治疗前的61%升高到83%，平均升高22%（P<0.01）。以上数据说明CIK细胞输注治疗后能有效地提高其机体的对肿瘤细胞的杀伤能力。
总之，CIK细胞用于临床治疗病人，安全性好，副作用极少，能有效地提高肿瘤患者机体杀伤肿瘤细胞的能力。

医**卒

欢迎大家继续讨论。

q****g

患者明确诊断为乳腺癌并肝转移,属于癌症晚期,有必要做过多的治疗吗?

医**卒

有必要，虽属晚期，但治疗可延长寿命，或可提高生活质量。不过要严格选择治疗方法，不可滥用，浪费病人钱财，加重病人痛苦。

w****3

徐兵河教授
医科院肿瘤医院内科副主任，博士生导师
中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心执委会委员

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本病例具有以下病理和临床特征：
1、 肿块不大（3cm），但已经有腋窝淋巴结转移（3/16），提示肿瘤恶性程度较高。
2、 ER和PR均阴性，HER-2阴性。
3、 无病生存期短，化疗后5个月出现远处转移。
4、 转移部位为内脏转移（肝脏）且有症状。
晚期转移性乳腺癌的治疗非常困难，治疗的主要目的是改善患者的生活质量，延长生存期。虽然有各种各样的治疗方法，但主要方法是内分泌治疗和化疗。

正确选择治疗方法，特别是一线治疗方法对延长患者生存期，改善患者生活质量至关重要。对本患者，首选化疗抑或内分泌治疗要根据患者肿瘤的病理和临床特征来决定。由于本患者肿瘤HER2阴性，因此不考虑用生物治疗（Herceptin）。

一般认为，对术后无病生存期较长（通常2年以上），受体阳性，骨和软组织转移或无症状的内脏转移的患者，可首选内分泌治疗。而对无病生存期较短（通常小于2年），ER和PR阴性，有症状的内脏转移的患者，可考虑首选化疗。内分泌治疗对发展较慢的肿瘤效果较好，显效较慢，一般需3～4周起效；而化疗适合于病变发展较快的乳腺癌，起效较快，一般1～2周显效。

本例肿瘤分化差，恶性程度较高，术后1年内出现复发转移，ER和PR均阴性，肝脏转移且有明显症状，说明肿瘤发展快，需要采用能迅速控制症状和肿瘤发展的治疗手段。故对本患者，应考虑首选化疗而不是内分泌治疗。

对晚期乳腺癌有效的药物较多，单药治疗有效率＞40％的药物有阿霉素、表阿霉素、泰索帝和紫杉醇。一线联合方案往往以上述药物为基础。

临床上采用的主要给药方法有单药序贯、联合、大剂量化疗联合干细胞或骨髓移植等。由于许多临床研究发现大剂量化疗并不能提高晚期患者的生存率，故后者已基本不用。

单药序贯治疗是目前国外一些医师较推崇的方法，这种方法副作用较小，而疗效较好，因此较适合晚期乳腺癌的治疗。联合化疗有效率较高，但副作用可能较大，适用于病变发展迅速，需要较快控制病情的晚期乳腺癌患者。本病例在较短时间内出现肝脏多发转移，由于肝脏转移导致肝功能的异常，伴有明显的自觉症状，但肝酶升高没有超过正常值的2.5倍，基于以上陈述，对本病例，我个人的意见应以联合化疗为佳。

在国外，泰索帝＋希罗达的联合方案主要批准用于蒽环类耐药性晚期乳腺癌的解救治疗。对以前辅助治疗中没有用过蒽环类药物者，一般认为在复发转移后，应首先考虑选用含蒽环类药物的联合方案。

紫杉类与蒽环类的联合方案是目前临床上证实对乳腺癌最有效的联合方案，这种联合广泛应用于晚期乳腺癌治疗、新辅助治疗以及术后辅助治疗中，这种联合优于经典的AC方案。对本例患者，紫杉醇或泰索帝联合蒽环类药可能都是比较合理的选择。

然而，从循证医学的角度，我们就会发现：(1)在有效率和TTP方面，泰索帝与阿霉素的随机分组试验结果显示，两者有效率分别为48％于33％（p<0.05；TAX 303 group， JCO1999），而泰索帝和阿霉素分别为25％与41％（p<0.05；EORTC. JCO,2000）以及34％与36%（Intergroup. ASCO，1997）；上述三组试验的TTP分保为6.1与4.9个月、3.9与7.5个月(P<0.05)和5.9与6.2个月。说明泰索帝的疗效优于阿霉素，而泰素比阿霉素的疗效低或相似。（2）泰索帝与阿霉素联合方案优于阿霉素与环磷酰胺方案。（3）一些研究显示泰索帝对乳腺癌肝转移有较高的缓解率。因此，我个人的看法是，以上7种选择方案中，以选择泰索帝联合蒽环类药方案（第4种）更为合理。我很高兴，我和多数医生的选择答案是一致的。


Discussant（讨论者）:

Dr. Martine Piccart, MD, PhD
Professor of Internal Medicine Oncology
Jules Bordet Institute
Brussels, Belgium
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This unfortunate young patient presents with "high-risk" metastatic breast cancer based on the following parameters:
1. A short disease-free interval (DFI) (< 1 year)
2. Involvement of a vital organ (the liver)
3. The presence of symptoms and a reduced performance status
4. A primary tumor negative for hormone-receptors1

基于以下参数，此不幸的年轻病人具有“高危”转移性乳腺癌的特征：
1. 无病间期短 （< 1年）
2. 生命器官（肝脏）受累
3. 有症状，体能状况变差
4. 原发灶激素受体阴性1

Chemotherapy is clearly the only available systemic therapy for her. Hormone therapy is ineffective given the negative hormone receptors, and the primary tumor was HER-2 negative by FISH, so there is no role for Herceptin chemotherapy. There is a high degree of concordance of HER-2 expression between a primary breast tumor and metastases2 thus we can be confident that the HER-2 status of her metastatic disease is also negative.
While many oncologists nowadays have a preference for using single active agents at their maximum tolerated dose rather than combination chemotherapy3 there remain clinical situations where most of us would favour combinations. This patient, in my view, is in such a situation. She has a low probability of responding to any type of chemotherapy by virtue of the short disease free interval since adjuvant chemotherapy. In addition, a rapid response is clearly needed given that her disease has resulted in impaired liver function tests and a reduced performance status.
Options #4 and #5 both combine Taxane and Anthracycline. Such a combination is most attractive in this clinical setting, given
1. The short interval since adjuvant CMF chemotherapy (which implies relative "resistance" of this tumor to these 3 agents)
2. Anthracyclines and taxanes are currently our most active drugs against breast cancer and are non-cross resistant
3. The study by G. Sledge, which showed clear superiority for Adriamycin + Taxol in terms of response rate and progression-free survival over either agent used alone in a randomized phase III comparison.4

对此患者而言，化疗显然是唯一可行的全身治疗方案。考虑到激素受体阴性，所以激素治疗无效。原发灶经FISH检查HER-2阴性，因此也无法用赫赛汀治疗。乳腺癌原发灶与转移灶的HER-2表达一致性很高2，因此我们可以确信她的转移灶也是HER-2阴性。
虽然现在很多肿瘤医生倾向于用单药以最大耐受剂量治疗而不是联合化疗3，但在某些临床实践中我们很多人还是喜欢用联合用药。以我的观点，这个患者就是处于这种情况。鉴于她辅助化疗后无病间期很短，所以她可能对许多化疗方案的反应不佳。另外，考虑到她的肝功能受损、体能状况变差，该患者需要能产生快速缓解的治疗方案。症状选项#4和#5为紫杉类与蒽环类联合。考虑到以下原因，在这样的临床情况下此种联合用药是最常选择的。
1. CMF辅助化疗后无病间期短（这提示肿瘤对此3种药物相对“抗拒”）
2. 蒽环类和紫杉类药物是目前治疗乳腺癌最有活性的药物，且无交叉耐药
3. G. Sledge的随机III期临床研究表明，阿霉素＋泰素不论在有效率和无病生存上均优于任何一个单药4
Unfortunately, a study of a similar design has not been performed with Taxotere. This agent, on the other hand, has shown:
1. A higher response rate (47%) compared to single agent Adriamycin (33%) in patients who had received previous alkylating agent-containing chemotherapy, including the subgroup with liver involvement and a relapse within 12 months of completing adjuvant chemotherapy.5
2. A superior response rate when combined with Adriamycin (60%) over the "classic" Adriamycin-cyclophosphamide combination (47%)6. Here again, superiority was observed for the entire study population and in the poorest prognosis groups, including liver and other visceral involvement, and prior adjuvant chemotherapy.

很可惜，泰索帝未做类似设计的临床研究。但另一方面，泰索帝显示：

1. 在曾接受含烷化剂化疗（CMF）的患者中，泰索帝有效率比阿霉素单药更高（47％对33％），其中包括肝脏受累和辅助化疗后12个月内复发的亚组5。
2. 泰索帝与阿霉素联合比“经典”AC方案有效率更高（60％对47％）6。再一次地，这种优势体现在整个研究人群和预后最差的亚组，包括肝脏和其它内脏受累及曾接受辅助化疗的患者。

No direct comparison exists between Adriamycin (A) + Taxol, A + Taxotere, Epiadriamycin (E) + Taxol, and E + Taxotere. The Phase III data on Adriamycin + taxane combinations are more mature than those exploring the value of Epiadriamycin. On this basis, my preference in clinical practice is the former combination. Between the two taxanes, both Taxol and Taxotere are reasonable options to combine with Adriamycin for our patient. The latter, however, would be my first choice, based on the highly consistent results Taxotere has demonstrated in clinical trials of metastatic breast cancer, including in women with liver metastases.

目前没有直接比较阿霉素＋泰素，阿霉素＋泰索帝，表阿霉素＋泰素，表阿霉素＋泰索帝的资料。对阿霉素＋紫杉类的III期临床数据要比研究表阿霉素联合化疗更加成熟。基于此，我在临床实践中更倾向用含阿霉素的联合方案。在2个紫杉类药物中，泰素和泰索帝与阿霉素联合均为合理的选择。但是基于泰索帝在转移性乳腺癌临床试验中表现出的很一致的疗效结果（包括肝转移的患者），我的首选是泰索帝联合蒽环类。

One important feature of anthracycline + taxane combinations is the higher risk of febrile neutropenia than is seen with single-agent therapy and with Adriamycin + Cytoxan. This patient should be duly ***rmed about this risk, and should be instructed as to the circumstances that should lead her to seek medical assistance. In contrast, the risk of congestive heart failure is not increased.

蒽环类与紫杉类联合的一个重要特点是与单药治疗和阿霉素＋环磷酰胺相比，发生发热***粒细胞减少的危险增高。应适时地通知患者此风险，并指导她何时需向医生寻求支持。相比而言，充血性心衰的危险并未增加。

Option #6, Taxotere + Xeloda was compared to Taxotere monotherapy in a randomized trial of first line chemotherapy for metastatic breast cancer. Preliminary results report increased survival for the combination.7 Full publication of this trial is awaited to determine whether this benefit was seen in patients with "high risk" metastatic disease. In the absence of this ***rmation, and given that Xeloda is a fluoropyrimidine, with which this patient has already been treated in the adjuvant setting, I would not favour this combination over Taxotere + Adriamycin in this patient.

选项＃6，泰索帝＋希罗达曾在转移性乳腺癌的一线化疗中与泰索帝单药做过随机对照研究。初步结果显示联合用药改善了生存。在“高危”转移性乳腺癌患者中是否有同样的益处尚待此研究全部完成后的报告。在缺少此信息的情况下，考虑到希罗达为氟尿嘧啶类药物，而此患者已在辅助治疗中用过此类药物，因而对此患者我倾向用泰索帝＋阿霉素而不是泰索帝＋希罗达。

In summary, a combination chemotherapy regimen is desirable in this patient due to her symptomatic disease, reduced performance status, and perturbation of liver function tests. These factors also mitigate the higher toxicity profile associated with combination chemotherapy. Given the high likelihood of drug resistance implicit in the patient's short disease free interval from adjuvant therapy, the use of the most active drugs in breast cancer, and drugs that her tumor has not already been exposed to, is the strategy with the highest probability of producing a response and meaningful palliation. Finally, robust evidence supports high activity of Taxotere both alone and with anthracyclines, making this my preferred taxane to combine with Adriamycin, the anthracycline with the most mature data in anthracycline-taxane combinations.In conclusion I agree with those who choose Option #4, Taxotere and Anthracycline.

简而言之，由于此患者的症状表现、体能状况下降和肝功能的异常，她更适合用联合化疗。这些因素减轻了联合化疗毒性反应高的顾虑。考虑到辅助化疗后很短的无病间期，提示患者具有较高的耐药可能性，因此最有可能产生疗效和缓解病情的治疗策略为:采用治疗乳腺癌最有效的及未使用过的药物。最后，很多证据表明泰索帝单药和与蒽环类联合均有很高疗效，因此在紫杉类中我首选泰索帝与阿霉素联合（阿霉素是与紫杉类联合资料最成熟的蒽环类药物）。总之，我与选择第4项（泰索帝＋蒽环类）的同道意见一致。


Discussant（讨论者）:

Dr. George Sledge, MD
Professor of Oncology
Indiana University of Medicine
Indianapolis, Indiana, USA
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The treatment of metastatic breast cancer requires the mind of a biologist and the heart of a caring physician. Because metastatic breast cancer is, with very rare exceptions, an incurable disease, the art of medicine is to provide the patient with the care most likely to prolong life while simultaneously maintaining quality of life.

转移性乳腺癌的治疗需要我们具有生物学家的头脑和医生的人道主义精神。因为转移性乳腺癌是不可治愈的疾病（除极少数病例外），药物治疗的目的在于延长患者的生命同时维持其生活质量。

In the current case, we are dealing with a patient who has suffered a rapid (and symptomatic) relapse of her breast cancer following adjuvant chemotherapy. Because her initial tumor was steroid receptor negative, she is highly unlikely to benefit from a hormonal approach. Similarly, because her tumor is HER-2 negative, she is unlikely to benefit from administration of trastuzumab. Chemotherapy therefore represents the appropriate treatment option for this patient.

就此病例而言，我们碰到了一个在辅助化疗后很快复发而且有症状的患者。由于她的原发肿瘤激素受体阴性，她基本不可能从激素治疗中获益。类似地，因为她的HER-2受体阴性，她不大可能从曲妥珠单抗治疗中获益。因此化疗是此患者的合适治疗选择。
All of the options offered here are reasonable ones; therefore, no one could be faulted for picking one over the other. Anthracyclines, taxanes, and (more recently) capecitabine have all been shown to prolong survival in patients with metastatic breast cancer and, therefore, should all be considered at some time during the course of the disease.

此次病例讨论中的所有选择项均为合理的选择，因此选哪一个都没有错。蒽环类、紫杉类及卡培他滨均显示可延长转移性乳腺癌患者的生存期，因此在病程中的某些时间均值得考虑。

The first decision one needs to make in this setting is the role of combination as opposed to single-agent sequential chemotherapy for recurrent disease. Whereas the standard dogma of a decade ago would have been to routinely offer a combination regimen, several recent studies have suggested that sequential agent chemotherapy can result in similar long-term survival rates with somewhat lower levels of toxicity. Overall quality of life appears similar for sequential as opposed to combination chemotherapy. While there is nothing whatsoever wrong with combination chemotherapy, my bias in recent years has been to offer patients sequential single-agent therapy.

对复发的乳腺癌患者，第一个需要做的决定是选择单药序贯化疗还是联合化疗。十年前的标准方案为常规给予联合化疗，而最近的几个研究显示序贯化疗能产生相似的长期生存率且具有更低的毒性水平。从总体生活质量来看，序贯化疗与联合化疗类似。虽然联合化疗谈不上有什么不对，但本人近年来还是倾向于给患者采用序贯化疗。

Which therapy should be first? Again, there is little to chose here. Option #2, Docetaxel has been reported by Chan and colleagues to result in a higher response rate as front-line therapy for liver metastases, though with no evidence for an improvement in overall survival or quality of life. We have no head-to-head front-line data comparing capecitabine with any of the other agents (as single-agent therapy). My bias would be to treat this patient initially with a taxane (probably single-agent docetaxel), with subsequent therapy at time of progression to a single-agent anthracycline or capecitabine.

先选哪一个药物进行治疗？此处几乎没有选择。选项＃2，Chan及同事曾报道多西紫杉醇（泰索帝）可在乳腺癌肝转移一线治疗中产生较阿霉素更高的缓解率，但总生存和生活质量与阿霉素组相近。我们没有卡培他滨与任何其它药物（单药治疗）在一线直接对照的数据。本人倾向于先用紫杉类（可能为多西紫杉醇－泰索帝单药），进展后再用蒽环类单药或卡培他滨单药序贯治疗。
REFERENCES
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2. Larsimont D, Di Leo A, Rouas G, et al. Primary versus metastatic breast cancer. A comparison of HER-2 and topo-isomerase IIa status. Proceed ASCO 20: 426a (abst 1699), 2001
3. Piccart MJ, Awada A, and Hamilton A. Integration of new therapies into management of metastatic breast cancer: A focus on chemotherapy, treatment selection through use of molecular markers, and newly developed biologic therapies in late clinical development. ASCO's Annual Meeting, Atlanta May 15-18, 1999. "ASCO Spring Educational Book" - "New Metastatic Breast Cancer Therapies": 526-539, 1999
4. Sledge GW, Neuberg D, Ingle J, et al. Phase III trial of Adriamycin (A) versus Taxol (T) versus Adriamycin + Taxol (A+T) as first-line therapy for metastatic breast cancer (**): An intergroup trial. Proceed ASCO 17: 1a (abst 2), 1998
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6. Nabholtz JM, Falkson G, Campos D, et al. A phase III trial comparing Adriamycin (A) and Taxotere (T) (AT) to Adriamycin and Cytoxan (AC) as first line chemotherapy for **. Proceed ASCO 18:127a (abst 485), 1999
7. O'Shaughnessy J. Results of a large phase III trial of Xeloda/Taxotere combination therapy vs Taxotere monotherapy in metastatic breast cancer (**) patients.

医**卒

谢谢斑竹和徐河浜教授，受益匪浅。

太*风

从来没见过徐教授查房时说过这么多话，版主和教授关系不一般呀！