【求助】肌间沟臂丛阻滞

痛***着

肌间沟臂丛阻滞有没有更为简捷的方法，拜托那位仁兄指点一二

w****m

我不知道你所说的更简捷的方法是指什么方法?

天**名

用手摸还不简单啊
或者就用神经定位仪咯

l****s

肌间沟臂丛阻滞关键是摸清楚肌间沟，可以先从自己身上摸清楚，也可在不作比从麻醉的病人身上多摸摸。只要能把药打在沟里又能避免那些并发症，基本上你就成工了，那些测量的办法，比如离锁骨上多远，乳突肌外几公分的办法都不好使

刘*

你记住：找异感！没有异感不推药，找到异感边回抽没回血边给药。千万别急着推药，更不要管别人怎么说、催。

仁**朗

臂丛阻滞传统有3种方法1.肌间沟，锁骨上，腋路，这三种方法都有利弊。但还有一种方法那就是喙突旁阻滞法，它没全脊麻的生命的危险，误如血管也比较低，定位也比较方便值得推广。

w****m

楼上同志如果再说得仔细点,就真的不错了,也很完善了

张*

主要是要知道大概的进针位置,然后找异感,如果实在找不到也可以在找突破感然后感觉到了筋膜层就可以推药了!

赵*韵

Originally posted by 仁本一朗 at 2005-11-17 07:47 PM:
臂丛阻滞传统有3种方法1.肌间沟，锁骨上，腋路，这三种方法都有利弊。但还有一种方法那就是喙突旁阻滞法，它没全脊麻的生命的危险，误如血管也比较低，定位也比较方便值得推广。

喙突下臂丛阻滞法

    臂丛神经出第一肋后，从喙突内侧走向外下，成人臂丛距喙突最近处约2.25cm，儿童约1.19cm，于喙突内下方通过胸小肌深面时，迂回绕腋动脉行于腋鞘，位置较集中，走行方向与三角肌、胸大肌间沟基本一致。

    (1)定位：测量喙突至胸外侧最近距离(通常为第二肋外侧缘)，并作一连线为喙胸线。喙胸距离(mm)×0.3+8所得数值即为喙突下进针点。

    (2)操作：由上述穿刺点垂直刺入，刺破胸大、小肌可有二次突破感，当针尖刺入胸小肌与肩胛下肌，病人可感有异感向肘部传导。小儿则以突破感及针头随动脉搏动为指征。

    (3)优缺点：避免损伤肺及胸膜，但穿刺角度过于偏内或肺气肿患者亦有可能发生气胸；可用于上臂、肘及肘以下手术。由于穿刺部位较深，有误入血管可能。

赵*韵

经颈路臂丛阻滞法

    1. **：仰卧去枕，头偏向对侧，手贴体旁。

    2. 定位：令病人抬头，暴露胸锁乳突肌，在锁骨上4cm及胸锁乳突肌外缘2cm交叉点，为穿刺点。经此穿刺点垂直皮肤刺入即可探及异感，若未出现异感，则调整方向在该穿刺点四周环外半径0.5cm范围内可探到异感。

    3. 探及异感，回抽无血即可注入30ml局麻药。注药后病人可诉整个上肢发麻、无力，麻醉范围包括肩及肱骨上段区。

    4. 优缺点：

    (1)优点：①易于掌握；②小容量药液可阻滞上臂及肩部；③异感表浅；④不易出现中毒反应；⑤不会出现气胸；⑥不会引起硬膜外及蛛网膜下腔阻滞；⑦颈下部手术也可应用。

    (2)缺点：①尺神经有时阻滞起效延迟；②不宜同时双侧阻滞；③可出现一过性Horner综合征；④少数病人可出现膈神经阻滞。

    (四)肌间沟阻滞法

    1. **：仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部。

    2. 定位：颈神经丛肌间沟阻滞法关键是要找到前、中斜角肌间的肌间沟，肌间沟上窄下宽，沿沟向下触膜于锁骨上约1cm可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处即为穿刺点。遇有肥胖颈短肩胛舌骨肌不清楚，可以锁骨上2cm的肌间沟为穿刺点或经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点。若沿沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下动脉搏动，并向间沟内深压，病人诉手臂麻木、酸胀或异感，进一步证实定位无误。

    3. 操作：常规消毒，穿刺点处作皮丘，以3-4cm 22G穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血和脑脊液，注入25-30ml局麻药。注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。


    4. 优缺点：

    (1)优点：①易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用；②上臂、肩部及桡侧阻滞好；③高位阻滞不会引起气胸。

    (2)缺点：①尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；②有误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险；③有损伤椎动脉可能；④不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞。

赵*韵

　　臂丛神经阻滞主要有颈路、锁骨上路和液路三种入路方法。对其预防气胸、血管损伤、误入蛛网膜下腔、硬膜外腔等并发症都未能完善解决。近年来笔者采用三指定位法[1]，经中斜角肌前缘旁入路[2]，用数秒钟即可自行弯成120~140°弧形的7号一次性使用静脉输液针（简称7号输液针）[3]，长2.5cm ， 针尖指向外下方即同侧腋窝顶方向推进的方法穿刺[2]。至今已临床应用157例，初步体会此种方法操作简便，进针浅、安全、效果满意。
1． 操作技术
　　术前准备同一般臂丛神经阻滞，对于不合作的小儿，需要先用**肌内注射，剂量按4~6mg/kg体重计算。
　　患者仰卧位，头偏向肩侧，肩下垫一薄枕，两上肢自然下垂平放躯体左右两侧。三指定位法[1]，以左侧穿刺为例，操作者站在患者躯体左侧（右侧阻滞则站在患者头端），术者用做手无名、中、食指分别依次按在胸锁乳突肌的胸骨股与锁骨股间隙、锁骨股与前斜角肌间隙、前斜角肌与中斜角肌间隙内，在紧贴食指尖外侧触及斜角肌间隙的后缘即中斜角肌前缘，锁骨上1.5~2cm(小儿为1.5cm，成人为2cm)。右手持7号输液针（接盛局麻药液的注射器），垂直进针，穿过皮肤、皮下组织，进入斜角肌间隙，然后沿中斜角肌前缘斜行于外下方，向同侧腋窝顶方向推进，进针2cm即可触及异感（小儿更浅仅为0.5~1cm），肥胖者（左手始终固定在原位不动）往往可达2.5cm。此时右手回抽注射器无血液便缓慢注入局麻药，即可获得满意的麻醉效果。
　　对于一次穿刺未能获得异感者，可沿中斜肌旁反复寻找，一般均能获得，虽有极少数未能获得异感时，可沿中斜角肌前缘呈扇形分两次注入局麻药液，每次10~15ml。若操作者在穿刺时虽无异



感获得，但有“抵抗”消失感时注入局麻药后亦同样有效。



临床资料



1．年龄与性别：157例（男116，女41），170例次穿刺操作中，年龄31.75±16.69(3~92)岁。体重58.19±12.31(15~91)kg。
2．手术种类与麻醉效果：骨折内固定术、肩或肘关节脱位复位术，手指延长术，动静脉内瘘术（人造血管移植术）、骨肿瘤切除术，烧伤疤痕松解植皮术、截肢术等。
　　一次注药获得阻滞完善者150例，共159例次。其中一例同时行双手整形手术持续315min，术中双侧臂丛各追加一次局麻药，阻滞也均完善。单侧臂丛阻滞因时效不够而追加一次者6例。一次注入局麻药液伴有尺侧阻滞不全者5例，侥侧阻滞不全者2例。在尺、桡侧阻滞不全的7例中有4例于首次注入局麻药30min后再次由中斜角肌旁入路追加1%利多卡因20ml ，获得完善。3例皮肤辅以少量局麻药或加氟芬合剂和小量**。19例因精神过度紧张辅以小量安定或氟芬合剂。3例因诉止血带胀难以合作，辅以**10~50mg完成手术。5例外不合作小儿在**基础麻醉下完成臂丛阻滞操作。
3．穿刺时有无异感与阻滞效果：本法在170次穿刺操作中，发现异感明显，并且诉有触电感觉传至手指时，操作者自觉有一种“抵抗”消失感，其麻醉作用出现快，最快1min，最慢10min，平均5min左右阻滞完善。异感不明显或无异感者，操作者又无“抵抗”消失感获得往往麻醉作用出现慢（一般为25~30min才出现作用），同时可有阻滞不全。
4．局麻药的作用：采用三组药物：① 0.8% ~ 1.5%利多卡因与5%葡萄糖或右旋糖酐或“706”**混合液。
② 0.25% ~ 0.4%布比卡因与右旋糖酐或“706”**混合液。
③ 0.8% ~ 1.5% 单纯利多卡因溶液。三组药液中均加入1：20万肾上腺素。
①和②组混合液20 ~ 25ml，应用于128例成年人，维持时间120 ~ 270 min。单纯0.8% ~ 1.5%利多卡因或0.25% ~ 0.4% 布比卡因应用于8例小儿（剂量按利多卡因10mg/kg或布比卡因2mg/kg计算），维持时间70 ~ 265 min。1.3% ~ 1.5% 利卡多因溶液20~25 ml应用于21例成年人，维持时间90 ~ 130 min。
5．麻醉并发症：170例次中，6例针头误入血管后调整方向重新穿刺；1例老年患者注药后即诉头晕，并出现乱语、躁动，大约5min后安静；1例5岁小儿发生声音嘶哑；无其他并发症发生。术后随访亦未发现任何其他有关麻醉并发症。



讨论



　　Winnie[4]在介绍肌间沟臂丛阻滞方法时曾着重指出，穿刺针应向中线、向背侧及轻度斜向尾侧方向刺入，这样如针尖未触及神经根将阻于下一个颈椎的横突，可避免进入椎动脉、硬膜外腔或蛛网膜下腔，但还是有发生[3]。一旦误注入椎动脉或蛛网膜下腔，1~2ml局麻醉即可引起致命的并发症[3]。而Vongvises [5]法定位于锁骨上1.5~2cm，沿前斜肌后缘旁入路，穿刺针指向内、下、后，容易误伤胸膜顶及锁骨下动脉，难以避免并发气胸及血肿。本文定位于锁骨上1.5 ~ 2cm ， 以三指定位法，经斜角肌间隙的后缘即（中斜角肌前缘）旁入路，采用自行弯成弧形的穿刺针，向同侧腋窝顶方向推进的穿刺方法。避开了胸膜及锁骨下动脉，又因异感容易引出，无需寻找C6横突，可完全避免误入椎动脉及椎管内的危险[3]。从解剖上看来是相当安全，同时亦完全符合臂丛神经的解剖学，故在临床上具有入路标志清楚、捷径、方便，效果满意和安全的优点。应用120 ~ 140°弧形的7号输液针，长 2.5cm ， 且针头与注射器之间有一软管相连接，使其更易于操作和固定[3]，更容易触及紧帖于中斜角肌前缘宽度为15.80+0.51(0~ 27)mm的臂丛神经干[6]，所以异感更加显著，麻醉的安全性也大为提高。充分体现了集定位、穿刺及器材改进三者互补于一体的优点。
参考文献
1． 赵闯，罗毅，肌间沟臂丛神经阻滞三指定位穿刺麻醉发。中华麻醉学杂志，1981，1：64
2． 吴纪利，吴庄如，唐茂生，等 中斜角肌旁入路臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用.中华麻醉学杂志，1986，6： 95-96
3． 刘肖平 头颈部位麻醉的严重并发症。国外医学.麻醉学与复苏分册,1995 , 16 : 33 ? 35
4． Winnie AP . Interscalene brachial plexus block . Anesth Analg , 1970 , 49 : 455?466
5． Vongrises et al . A parascalene technique of brachial plexus anesthesia , Anesth and Analg , 1979 , 58 : 267?273
6． 吴仁秀, 等 斜角肌三角的应用解剖和中斜角肌旁入臂丛神经阻滞. 中华外科杂志, 1983 , 21 : 299?301

张*

受益匪浅!
多谢!
顶!
街问一句楼上的同仁,兄弟工龄多长?!

k****8

关键还是要摸准加找准异感,此外进针的方向也是很重要的,要是太偏向于内侧出现HONNER的机会会比较大!!~(我第一次打就一针打出了HONNER和喉返两个,惭愧)

y****g

这篇文章对于广大的麻醉人员很有用处，谢谢你！