【资源】颈椎管成形术治疗发育性颈椎管狭窄伴无骨折脱位型急性脊髓损伤

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发育性颈椎管狭窄伴无骨折脱位型急性脊髓损伤临床上并非少见。我们在2000年10月～2004年2月间共收治该类患者24例，均早期行颈椎管成形术治疗，效果满意，现报告如下。
     
　　1 资料与方法
     
　　1.1 一般资料 本组24例，男15例，女9例;平均年龄:42.5（19～65）岁;就诊时间:伤后2h～17d，平均11d;按伤时颈椎受力方向分:屈曲型损伤7例，伸直型损伤14例，3例不详;24例术前均有不同程度截瘫;所有病例均有X线平片、CT、MRI检查，影像显示:均无骨折脱位，每例患者至少有3个阶段椎管中矢径与该椎体中矢径比值<0.75，最狭窄处中矢径平均8（5～10）mm;6例伴椎间盘轻度突出，突出阶段C 1～3 节;24例均在伤后3周内手术（24h内手术5例，1～5d6例，7～14d11例，15～21d2例），椎管成形术式:**门15例，单开门9例。
   
　　1.2 手术方法 手术均在插管全麻下进行，俯卧于凹形床垫上，头面部用头架支撑固定，后正中切口显露减压范围的棘突及椎板。单开门:在减压关节突内缘处用气钻磨骨槽，开门侧磨断椎弓，对侧保留薄层内侧皮质骨，切断上、下两端弓间黄韧带，折断椎弓开门成形，开门裂隙8～13mm，用7号丝线行弓间黄韧带与小关节囊缝合及椎旁肌内悬吊双重固定，以维持开门，防止关闭;**门:咬除减压区部分棘突，先从后正中磨断椎弓，再从两侧关节突内缘磨骨槽，保留内侧薄层皮质骨，切断上、下两端弓间黄韧带，开门成形，缝合固定，开门裂隙10～14mm。术后负压引流24～48h拔除，应用脱水剂、激素3～5d，抗生素应用5～7d，颈围使用3个月，此间避免颈后部受压。


　　2 治疗结果
     
　　本组24例，随访最短13个月，最长5年8个月，平均25个月，1例在术后1年6个月死于肺部感染，1例术后1年10个月死于褥疮，开门成形椎弓均获愈合，无颈椎失稳发生。手术前后神经功能恢复情况，按Frankel分级 ［1］ ，除1例完全截瘫手术前后A级，其余病例均有改善。见表1。


　　表1 术前术后Frankel分级情况 （略）
     
　　3 讨论
     
　　3.1 发育性颈椎管狭窄与无骨折脱位型脊髓损伤 发育性颈椎管狭窄的影像学表现为 ［2］ :（1）整个颈椎管狭窄，椎管矢状径绝对值<10mm;（2）椎体和椎管中矢径比值（C 3～7 ）<1∶0.75;（3）在标准侧位X线片上显示椎弓短，棘突基底与关节突间距缩小或二者重叠。杨明亮等 ［3］ 报道一组无骨折脱位型颈髓损伤其中发育性颈椎管狭窄患者占27%，并认为:椎管狭窄、颈椎一过性脱位、脊髓牵拉伤、颈椎间盘损伤是造成脊髓损伤的主要因素。我们认为:发育性颈椎管狭窄并发急性脊髓损伤时，若狭窄的椎管这一病理解剖机制不解除，创伤水肿的脊髓会在原发损伤的基础上发生缺血再灌注损伤。
   
　　3.2 手术时机与术式选择 颈段脊髓损伤的手术时机临床上有争议 ［4～6］ ，有人认为 ［6］ 在颈髓损伤后5d内手术治疗，神经损害加重的危险性增高，除非颈髓不完全损伤并神经症状进行性加重，都应避免早期手术干预。本组病例在伤后5d内手术11例，均有明显神经功能改善，并无术后症状加重患者，故认为对该类患者应早期除压，这与毛方敏 ［4］ 和蔡钰梅 ［5］ 观点相同。发育性颈椎管狭窄并脊髓损伤有确切的后路手术指征，Harry ［7］ 认为应行椎管扩大成形术，我们对本组病例的研究表明，后路椎管成形术，对脊柱的稳定性破坏小，且可阻挡椎旁肌肉成纤维细胞向椎管内侵入，对防止术后粘连有益。