【讨论】上消化道出血的治疗

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现在我们医院消化内科普遍对于上消化道溃疡出血的病人不放置胃肠减压管，但作为普外科，我们对此却不敢苟同。大家谈谈对此的看法。

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上消化道溃疡出血的病人首选是胃镜,而不是放置胃肠减压管.

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治疗原则:
1.积极控制出血。
2.治疗原发病。
3.必要时输血及手术治疗。
用药原则
1.应根据不同原发病选用有效药物，如溃疡病、胃炎、急性胃肠粘膜病变所致出血，以Ｈ２受体阻滞剂或质子泵抑制剂为主；肝硬化门脉高压所致出血以垂体后叶素或生长抑素为首选。
2.氢氧化铝凝胶或硫糖铝胃内灌注适用于除胃底食管静脉曲张破裂的上消化道出血。
3.有休克者应积极补充血容量，尽快纠正休克可输全血或血浆代用品，但注意肝硬化病人不宜用右旋醣肝，对有心肺疾患或老年患者输液应监测心肺情况和中心静脉压防止发生急性肺水肿。
4.大量输血时（６００ｍｌ以上）要及时补充钙剂，否则出血不易停止。
5.治疗过程需注意电解质平衡、补充足够能量有助于机体恢复及止血作用。
6.口服或静脉用药效果欠佳时，可采用内镜下局部喷洒凝血酶、注射立止血或采用高频电凝止血或激光止血或进行硬化疗法。 7.经内科积极治疗未能止血又有手术指征者应采用外科手术治疗。
辅助检查:
1.上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施，因此检查专案以框限“Ａ”为主，尤其及早进行急诊内镜检查。 2.当出血严重且出血部位难以确定，特别是内镜检查未发现明显出血源，检查专案则包括框限“Ａ”、“Ｂ”、“Ｃ”。
疗效评价:
1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性；
2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性；
3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。

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消化性溃疡出血患者放置胃肠减压管不是主要的：
如要出血量大要手术一定要放置胃肠减压。
如出血量少可暂禁食水。
内科对于消化性溃疡出血，主要是药物保守治疗，对于中等量以下出血一般都能控制，如果控制不了可转外科手术治疗。

但不管怎样胃肠减压不是主要的，可灼情选用。

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专业的止血药大家没用的吗?
我们这里的医生都用立止血或者巴曲亭什么的止血药,效果不错的

g****7

放置胃肠减压管不是不作胃镜，主要是说不放胃肠减压管你怎么局部给药？胃镜下给药或电凝止血只能在作胃镜时用，平时呢？不放胃肠减压管你怎么知道出血量呢？全身用药和局部用药那个效果好呢？我想应该是局部用药好一些。对于老年病人全身大量使用止血药会不会引起血栓形成呢？
以上观点供大家参考

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可以放胃管，如出血多可用付肾+冰盐水。必要时用胃镜止血，但先纠正休克，无法纠正时急诊手术。

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一般治疗
    （1）绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。
    （2）禁食　一般在出血停止24－48小时后，始可进流质饮食。
    （3）输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。

2．止血剂　对羧基苄胺和6－氨基已酸可选用，常规应用维生素K。

3．对急性胃粘膜损害或伴有消化性溃疡者可局部用药①甲氰咪胍400－800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注，每6－8小时1次，抑制胃酸分泌以达止血目的。②去甲肾上腺素8mg加于100ml生理盐水或凉开水中分次口服，每4～6小时1次，必要时可2小时1次。

4．垂体加压素　可使内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门脉压力，有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法。前者垂体加压素20单位加入10％葡萄糖液内，于半小时左右滴毕，每4小时一次，连续4－6次。小剂量持续滴注法，剂量应控制在每分钟0.2单位，持续静脉点滴。用药期间应注意观察有无血压升高、心律增快等副作用，如有发现应减慢滴注速度。垂体加压素可引起冠状血管痉挛和子宫收缩，故冠心病、高血压病及孕妇忌用。长效垂体加压素----甘氨酰加压素，疗效好，副作用少，可选用。

5．气囊压迫法　用三腔管气囊压迫止血，对食管胃底静脉曲张破裂出血，有良好的暂时止血的效果，一般作为大呕血的应急措施，有时可赢得时间为手术治疗创造条件。方法为先将三腔管气囊检查完好时，经鼻腔送入胃内，将胃内血液吸尽后，先向胃气囊注入空气300～400ml，压力为5.33～6.67kpa（40～50mmHg）。然后将三腔管向外抽拉，使胃气囊紧压胃底贲门部，再向食管囊内注入空气150～200ml，压力维持在4.0-5.33(30-40mmHg)。应定期由胃管抽吸胃内容物，以观察止血效果。每4小时将食管气囊放气减压，观察有无继续出血，并可防止持续压迫而致食管粘膜糜烂。放置时间一般不超过3～4天，食管气囊放气减压时间可逐渐加长，出血停止后仍需观察24小时，不再出血时，将胃囊放气，取出三腔管。使用本法时应严密观察胃囊及食管气囊的压力，加强护理，防止三腔管向上滑脱压迫气管发生窒息，并应随时将唾液、痰液等分泌物吸出，防止吸入肺内引起肺部感染。

6．硬化疗法在纤维内镜或电子内镜直视下，向曲张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好，对肝功差，有黄疸及腹水者亦可应用。常用的硬化剂为5％乙醇胺油酸脂，每点注射2ml，总量一般不超过20ml。注射后用内镜压迫3～5分钟即可将内镜取出。

7．栓塞疗法　经皮经肝曲张静脉栓塞术，术前先用镇静剂，局麻下经B型超声作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉，并注入一种夹有纤维的弹力小钢圈作为栓塞物及凝血物质明胶海绵，切断食管曲张静脉的血流。手术完毕后再注射造影剂，观察栓塞情况。此方法只有在前述治疗方法无效时才考虑选用。并发症有血腹、血胸及门静脉血栓形成等。

8．心得安　心得安可使心搏次数减少、心脏排血量减低，从而使内脏血流量减少、门脉压下降，可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。一般在出血停止后10～15天，血液动力学已恢复到出血前的状态时开始服用。剂量从10～20mg每日3次开始，逐步增至40～60mg每日3次。剂量的客观指标是在原心律的基础上，减慢25％为指标。为达防止的目的需长期服用心得安，有人认为心得安可使肝血流量减少，可能损害肝功能而诱发肝性脑病，故对病情较重患者的远期疗效尚需进一步观察。

9．手术治疗　对内科治疗无效，有大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术，如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等。本并发症首次出血的止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差。