【转贴】快速心律失常的急诊药物治疗

z****4

快速心律失常的急诊药物治疗





    快速心律失常的种类繁多，有些可以造成猝死，严重危害病人的身体健康。终止快速心律失常是心脏病医生的一个重要任务。虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但药物在急诊处理中仍有着不可替代的作用。近年来有关药物治疗心律失常的观点有很大进展。2000年国际心肺复苏指南中，集中了这些新的观点，特别是对药物的选择方面有不少新的意见，对我们的临床实践有很大的指导意义。

    一、需要急诊处理的快速心律失常：

    1．室上性心律失常

    一一窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心律。否则可造成缓慢心律失常、低血压等严重的情况。

    一一房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。偶尔的短阵发作不影响血流动力学者不需急诊处理。

    一一室上性心动过速：一般均可以终止发作。

    一一心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。

    2．室性心律失常

    一一室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其世情况，都应该进行急诊处理。

    一一心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。

    一一某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。

    二、急诊处理原则

  l．原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。

  2．终止心律失常：有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。

    3．改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。

    根据国际上通用的方法，为了更好地评价药物在心律失常治疗中的地位，将治疗措施分类如下：

    I类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。

    IIa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。

    IIb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。

    未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。

    III类：不可接受，无益，可能有害。

    三、室上性心律失常的急诊药物治疗

    这方面的经验比较成熟，近年来的主要进展在于使用新的III类药物终止房颤。

    1．室上性心动过速：**迷走神经及腺苷为首选。无心功能受损者还可选用钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫（I类）、β阻滞剂（l类）、普罗帕酮（IIa类）、***（IIb）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

    当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（IIa类）、胺碘酮（IIa类）、氟卡胺（IIa类）、索他洛尔（IIa类）。

    心功能受损时，选用***（IIb类）、胺碘酮（IIb类）、地尔硫（IIb类）。

    2．房颤／房补：血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（I类）。

    2.1 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用β阻滞剂（I类）、钙拮抗剂（I类）、***（IIb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF＜40％）时可考虑***（IIb）、地尔硫（IIb）、胺碘酮（IIb）。

    预激伴房颤／房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，心功能正常者：普罗帕酮（IIb）。索他洛尔（IIb），普鲁卡因胺（IIb）、胺碘酮（IIb）、氟卡胺（IIb）。上述药物有延缓旁路传导或不应期的作用。心功能受损者只能选择胺碘酮（IIb）。

    2.2 转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（IIa）、氟卡胺（IIa）、普罗帕酮（IIa）、普鲁卡因胺（IIa）、胺碘酮（IIa）、索他洛尔（IIb）。现在有不少文献报道顿服普罗帕酮600mg，转复房颤。心功能受损时选用静脉胺碘酮（IIb）。目前新开发的III类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等

      如房颤持续＞48小时，应用有转复作用的药物时应注意，没接受抗凝治疗者有可能产生栓塞并发症。

      应注意任何两种药物合用时易产生促心律失常作用。

      3．房性心动过速：**迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断，治疗价值不大。

      考虑为折返性者应试图终止发作，心功能好可选用β阻滞剂（IIb）、钙拮抗剂（IIb）、***（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（IIb）、静脉氟卡胺（IIb）、静脉普罗帕酮（IIb）。

      心功能受损时可用地尔硫（IIb）、胺碘酮（IIb）、***（未确定类）。

      自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。此时要按心功能不全进行综合治疗，对心律失常只可用药控制心室率，如***，胺碘酮等。日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。根治需进行射频消融。

    四、室性心律失常的急诊药物治疗

    1．血流动力学稳定的宽QRS心动过速：定义为：频率超过安静时的窦性上限频率（120 次/分），QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。

    首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。

    若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。

    应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压，尖端扭转室速时。应用药物种类一般不超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。

    2．血流动力学稳定的室速：

    可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺（IIa）、索他洛尔（IIa）、胺碘酮（IIb）。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。可以使用电转复。在2004年公布的ACC／AHA急性心肌梗死指南中，把胺碘酮列为血流动力学稳定室速的I类适应症，同时取消了利多卡因在持续室速中的应用。并特别把用利多卡因等药物预防性应用于室早，成对室早，短阵室速和加速性室性自主心律列为III类适应症。

    3．多形性室速：

    一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。

    血流动力学稳定者应进一步鉴别有否QT间期延长。QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血流动力学不稳定的室速。

    伴QT延长的扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱。亦可采用下列措施：静脉注射镁剂（未确定类）。临时起搏（超速起）（未确定类）。异丙肾上腺素（未确定类）在除外缺血综合征后可作为临时起搏应用前的临时措施。β受体阻滞剂（未确定类）在应用临时起搏后，可作为辅助措施。利多卡因（未确定类）。

    不伴QT延长的室速先行病因治疗，如伴缺血者使用B受体阻滞剂、利多卡因。其它情况的室速治疗可应用：静脉胺碘酮（IIb类）、利多卡因（IIb类）、普鲁卡因胺（IIb类）、静脉索他洛尔（IIb类）、B阻滞剂（未确定类）。

    4．室颤／无脉搏的室速：

    首先按心肺复苏的原则进行3次除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因和镁剂也可使用。

    已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，应使用胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善住院成活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生存率。根据ARREST试验的结果，2000年国际心肺复苏指南中修改了以往复苏时，在缺血引起的室性心律失常中可应用利多卡因，但其在心脏骤停患者的短期或长期有效性尚未被证实。随后进行的ALIVE试验随机比较利多卡因与胺碘酮，胺碘酮具有更高的复苏成功率。比较利多卡因与肾上腺素，在利多卡因组停搏的发生率更高，在恢复自主循环方面无区别。几项回顾性分析、非对照试验均表明利多卡因降低短期复苏成功率。有报道其可升高除颤阈值。急性心肌梗死患者预防性应用利多卡因不但没有益处反而增加死亡率。在2004年ACC／AHA急性心肌梗死指南中已经取消了利多卡因在室颤和无脉搏室速中的应用。

    五、药物：

   （1）胺碘酮：胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有a、β受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效。具有血管扩张作用及负性肌力作用，这种作用与剂量及推注速度有关。静脉应用血流动力学的耐受性好于普鲁卡因胺。致心律失常作用小。

    指征：除颤后的室颤／室速、血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速；控制快速房颤、房扑。房速的室率；药物转复房颤；特别适用于伴有心功能受损的室上性或室性心律失常病人。

    用法：负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注。维持量1－1.5mg／分，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量可达2g。如果初步考虑有效，应同时开始口服。

    静注主要副作用是低血压和心动过缓。低血压往往与注射速度过快有关。

    （2）普鲁卡因胺：为I类抗心律失常药。指征：转复各种室上性心律失常（改变旁路传道）（IIa）；控制快速房颤的室率（IIb）；未明确诊断的宽QRS心动过速（IIb）。禁用于QT间期长及尖端扭转室速。本药国外仍应用较多，国内现在无药{MOD}。

    用法：20mg／分静点至心律失常消失、低血压或QRS增宽50％，或总量达17mg／kg。因其负荷量易出现中毒血浓度和严重低血压，输注起效慢，使其在威胁生命情况下应用受到限制。紧急情况下可50mg／kg至最大剂量。维持输注1－4mg／分。

    注意：应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过24小时者。

   （3）利多卡因：指征：根据2000年国际心肺复苏指南，利多卡因可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗死病人；室颤／无脉搏室速除颤及应用肾上腺素后（未确定类）；控制有血流动力学影响的室早（未确定类）；血流动力学稳定的室速（IIb类）。不推荐用于无室早的AMI的预防。在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之后。在2004年的ACC／AHA急性心肌梗死指南中取消了该药在急性心肌梗死中的使用指征。

    用法：心脏骤停时，只可静推。剂量1.0－1.5mg／kg，无效3－5分钟可重复，总量＜3mg／kg。静滴用于心律失常转复后的维持。负荷量后可用1－4mg／分静滴。24小时后应减量（因其24－48小时后半衰期延长），以减少毒副作用。心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量。

    （4）β阻滞剂：主要用于急性冠脉综合征，可降低非致命性再梗塞及复发性缺血的发生率。降低未溶栓患者的死亡率。β阻滞剂还是有效的抗心律失常药物，可降低室颤的发生率。艾司洛尔为短半衰期（2－9分钟）选择性β1受体阻滞剂。可用于控制房颤和房补的室率，异位性房速，不适当窦速，扭转性室速（心脏起搏的辅助治疗）。肝肾功能受损时不需调整剂量。禁忌症：缓慢心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心衰、伴有支气管痉挛的肺部疾病。

    用法：

    阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服。我国无此制剂。

    美托洛尔：5mg静注（5分钟内），可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服。

    心得安：0.1mg/kg，分3次间隔2－3分钟静注。

    艾司洛尔：0.5mg／kg静注（1分钟），继以50ug/分钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 υg／分钟。以此类推。最大维持量300 ug/分钟，可连续用药48小时。

   （5）腺苷：是一内源性嘌呤核苷，它抑制窦房结合房室结活动，治疗房室交界区参与的室上性心动过速。对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断。不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速。腺苷在周围组织中及血液中很快为酶所降解，药物效应短暂，半衰期小于5秒。副作用明显但短暂，有颜面潮红、气急、胸痛、短暂的窦缓、室性异位节律等。亦可能引起支气管痉挛、心绞痛、致心律失常作用、加速旁路传导。同时应用茶碱类药物会阻断腺苷的电生理及血流动力学作用的受体，降低人体对腺苷的敏感性。

    起始剂量6mg，1－3秒内注入。无效1－2分钟后可给12mg。

   （6）钙拮抗剂：只用于终止室上速和控制快速房颤的室率。地尔硫心肌抑制作用比维拉帕米轻。维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，不能用于心功能受损的患者。

    用法：维拉帕米：2.5mg－5.0mg，静注。15－30分后可重复5－10mg，直至最大量20mg。地尔硫：0.25mg／kg，静注。15－30分后可重复0.35mg/kg。亦可以5－15mg／h维持静点，控制房颤或房扑时的心室率。

    （7）氟卡胺：静脉制剂可用于终止房颤、房补、房速、及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人。2mg／kg，以10mg／分速度推注。

   （8）伊布替胺（Ibutilide）：为一短效III类抗心律失常药，用于急性终止房颤、房扑（持续时间短的），可用于改善电转复的效果。1mg，10分钟内注入。如无效，可再重复1mg。用药过程中需持续心电监测4－6小时，注意观察有否扭转性室速出现，心功能受损时易出现致心律失常作用。

    用法：1mg静注（10分钟），间隔10分钟可重复。

   （9）普罗帕酮：静脉用于终止室上性心律失常。有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和疑有冠心病的病人。静脉普罗帕酮1－2mg/kg，以10mg／分速度推注。

   （10）索他洛尔：静脉可用于室性和室上性心律失常的治疗。采用1－1.5mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速。心功能不好时慎用。

   （11）镁：低镁与心律失常及心脏猝死有关，低镁可导致顽固性室颤并阻碍细胞内钾的吸收。指征：低镁血症；尖端扭转性室速。AMI已不再推荐预防性应用镁剂。

    用法：1－2g用50－100ml液体稀释后，5－60分钟内输入。继之 0.5－1.0g／h。

   （12）溴苄胺曾用于除颤及肾上腺素无效的室速室颤，现因其副反应发生率高，来源困难已淘汰。

堕**儿

这个分类怎么和书上的不一样？

闷*了

抄书的上 吧

大****5

这篇文章有误人子弟的嫌疑。他的分类的确和书上的不一样呀！！提醒大家注意呀！！

医**罪

自己分的类，你可真有建树