【分享】重症护理

s****e

选择
制剂的选择
肠道营养制剂以前是在医院的厨房里制备的，但这会带来很多的问题，尤其是污染，使用工业化制备的产品可避免这类问题的产生。

工业化精致产品较医院配置的产品具有以下优点：
配方固定、明确，诸成分配比安全、均衡，不需要额外添加
低渗透压，不含乳糖
粘稠度较低，可以使用细管径喂养管
容易制备，只需加入洁净水，调匀即可使用
工业化瓶（袋）装的液体制剂进行管饲最安全，瓶（袋）直接连至输注管道形成一个密闭管饲系统。

· 液体制剂的优点：
　　在生产中已经过灭菌处理，污染的风险最小、可以避免制备错误及污染、减少护士操作时间、方便，简单，安全，可靠
·肠内营养的投给方法
　　肠内营养进入胃肠道的方法有二：1、口服；2、管饲
　　口服：口服的肠内营养不一定用等渗的，选择冷饮、热饮、加调味剂都可随病人的喜爱。有的病人不能耐受要素肠内营养的味道与气味，用吸管啜饮或冷饮，均有助于降低其不适。向病人说明要素肠内营养的性质、组成与效用，亦有助于消除其疑虑而易于接受。口服每次1份（200~300ml），1日6~10次。
管饲
·肠道管饲喂养的途径有：
　　鼻胃（肠）管：大多数住院病人需要2~4周左右的营养支持，这些病人最好使用细管径的鼻胃管。如果有胃返流或肺误吸危险的病人，则需要将管道末端置于十二指肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）。
　　经皮内窥镜引导下胃造口管：长期管饲者，最好选用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，也可行经皮内窥镜引导下胃造口术（PEG）。
　　空肠造口管：在腹部外科手术中完成。
　　螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。
· 管饲方式的选择
一旦决定病人将使用哪种管道，下一步则应选择管饲方法。
有三种方法：持续滴注、间歇滴注、大剂量定时推注
持续滴注：在24小时内，通过重力或使用肠内输液泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢，为30~60ml/小时，6小时后，检查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者无不适，每12~24小时增加25ml，最大速度为100~125ml/小时。

间歇输注：在一小时左右的时间内将一瓶营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。

大剂量定时推注：每日数次，定时用注射器推注200~250ml，由少量开始（大约100ml），渐增至最大量250ml。

肠内营养输注方式比较
  优点　缺点 　适应症
一次性输注：
操作简单 胃肠道并发症多 仅适用于插胃管和胃造口的患者
间歇性重力滴注：
1、 操作简单
2、患者有较多的活动时间 胃肠道并发症
仍较多 适用于鼻饲喂养的患者
连续输注：
1、 胃肠道并发症最少
2、营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空肠造口的患者

喂养管的护理
喂养管的护理对于安全有效地完成肠内营养的治疗甚为重要。主要目的在于预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位、脱出、保持导管通畅。为此，应做好以下几方面的工作。
1、 妥善固定导管，这是防止导管移位、脱出的最重要措施。对于鼻胃和鼻十二指肠及鼻空肠置管者，导管自鼻孔引出后，应让其紧贴同侧面颊，然后，导管末端夹于同侧耳后。神志清醒的病人于导管穿出鼻孔后在面颊处用胶布行两点固定，每1~2日应更换胶布重新固定一次，对于躁动不安、不能配合的病人，该导管应用胶布或创可贴贴于面颊部固定。
2、 置胃管时，注意观察导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化。胃造口及空肠造口处的敷料应每日更换次，换药时应注意缝线有无松动、皮肤有无感染及渗液等情况。
3、 连续输注营养液时，应每4~6小时用无菌水冲洗喂养管1次，以防止营养物沉积于管腔内堵塞导管，应用高浓度营养液时更应如此。每日输注完毕后，亦应用无菌水冲洗导管。
4、 应用细的喂养管时，禁止经该导管输注颗粒性或粉末状药物，以防止导管堵塞。
5、 喂养管堵塞时，应先查明原因，排除了导管本身的因素后，用注射器试行向外（而不是向内）负压抽取内容物。不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。
输注护理
1、 输注导管和营养液容器应每日更换1次。
2、 输注速度的控制：对于连续输注的病人，开始行肠内营养时，速度一般为25~50ml/h，以后每12~24h增加25ml，最大速度为10~125ml/h，严格控制输注速度十分重要。输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输液。
3、 营养液温度控制：输入体内的营养液的温度应保持在37度左右，过凉易引起胃肠道并发症。对此可采用两种方法使过凉的营养液复温，一种采用电热加温器，另一种简易的方法是温水瓶加温法。
4、 胃内输注时，病人应取头高30~45度卧位，以减少误吸发生率。

心理护理
许多病人对肠内营养有畏惧心理，尤其是经鼻插管的不适感，使病人不易接受，甚至产生抵触情绪。病人自感口渴、失去对味觉的体会或是对营养液的味道感觉异常都会引起病人对胃肠内营养支持耐受力的下降。另外有的病人对肠内营养的效果持怀疑态度。这些不正常的心理因素对安全、有效地施行肠内营养十分不利。即使病人勉强接受了治疗，一旦施行过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，将导致病人极度不配合，甚至拒绝应用。因此，做好肠内营养病人的心理护理十分重要。一般可从以下几方面入手。
1、 行肠内营养前，应提前告知病人，使其有一定的心理适应准备时间。
2、 向病人讲明拟采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的并发症，回答和详细解释病人提出的有关问题。
3、 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增加病人的信心。
4、 在应用过程中及时处理出现的问题，提高病人的安全感。
5、 对长期应用者，可向其介绍具体应用方法，使病人能掌握一定的应用技术，以便参与到实施过程中，如条件允许可让其自我施行。

口腔护理
大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致口腔和舌头干燥。应及时补充水分并鼓励病人用鼻呼吸。管饲时由于缺乏实物对口腔腺体的**而使唾液分泌减少，所以最好能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。
为了防止牙齿黏附，齿龈和黏膜的感染，应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。


肠内营养并发症与防止
一、胃肠道方面的并发症
胃肠内营养支持中最常见的并发症是胃肠道方面的并发症，这些并发症大都能被及时纠正处理，其中以恶心、呕吐和腹泻为最常见。
（一） 恶心、呕吐
在行胃肠内营养支持时，有些病人会发生恶心和呕吐。
其原因是多方面的，其中包括：营养液气味难闻，营养液的高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，对乳糖不能耐受，营养液中脂肪比例、含量过高等。及时对病因做出相应处理，以预防或减少恶心呕吐的发生。
适当控制输注速度、浓度和温度亦将有助于预防此并发症的发生。我院在行胃肠内营养支持时除用营养泵维持灌注速度外，在营养液进入人体前用加热器加温，使之保持在40℃左右，加温点是在营养液正好进入营养管（如鼻饲管）的接头处。
（二）腹泻
在胃肠营养支持中，有些病人会发生腹泻。
腹泻的含义即为病人用胃肠内营养后出现多次或较大量的稀便，甚至多量水样便。有时一天可泻水样便1500ml以上或稀便150g以上。当肠道对水分的吸收发生障碍时，病人即可发生腹泻。肠腔内水分的吸收取决于肠腔与血管内血浆渗透压之间的增减率，一旦肠腔内渗透压增高，则肠道对水分的吸收明显减弱而导致腹泻。
发生腹泻的主要原因有：（1）全身情况的改变或乳糖酶的缺乏，影响人体的肠道吸收能力。（2）外源因素（细菌毒素、泻药、抗生素等）和内源因素（肠腔内胆酸和脂肪酸的改变）。（3）肠道吸收和分泌功能的异常。
为预防腹泻的发生应随时调整胃肠营养液的浓度，以改变营养液的渗透压，便于肠道适应。选用无乳糖的营养液，并给病人口服胰酶，这样可以防止因缺乏乳糖酶和脂肪酶而致的腹泻；另一方面，注意营养液保持适宜的温度也有助于防止病人腹泻。


edited by feng702003 on 2005-10-10 at 10:13 AM

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手术后您需要到重症监护病房（ICU）观察，时间长短要根据您的病情决定。什么叫ICU呢？现代医学的发展使许多过去无法治愈的疾病得以康复，但是当病人出现严重的病理、生理功能紊乱而需要特别加强治疗和护理或尽管病人的病情相对平稳、但存在有潜在的危险情况需要严密监测随时调整治疗时，普通病房便不能提供完善的诊疗条件，就要尽快将病人转到ICU进行监测，给予加强治疗。
　　SICU（外科加强治疗病房）是专门收治外科系统危重病人并给予精心监护和精确治疗的救护病房。SICU不同于普通病房，它拥有各种先进的监护和治疗仪器，可以实施各种先进的抢救治疗措施。ICU医护人员掌握的理论和技术是针对危重病人抢救的危重病医学，是一门综合基础医学、临床医学及现代化科技的边缘性学科，也是现代医学进步的显著标志。ICU收治的病人由于病情严重，需要随时监测中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、凝血系统、肾功能及其它许多生理指标，因此ICU有着全院最先进的监护、抢救设备，有着精通业务，训练有素，配合默契的医护人员，为抢救各种危重症患者的生命创造了条件。ICU自成立以来，攻克了许多医学技术难关，成功地抢救了大量地危重病人，DIC、**S等以前死亡率很高的疾病已经不在是生命的主要威胁。
　　由于ICU病人病情危重，抵抗力差，且大多需要有创性的治疗手段，因此，需要特殊的治疗环境，患者家属过多的探视一方面将外部的细菌、病毒等病原体带入病房，造成不必要的感染；另一方面会干扰医护人员对其它人的正常诊疗及其抢救。因此，患者在治疗期间原则上不需要陪护。
　　1. ICU综合症的护理
　　加强护理病房症候群定义：为一种急性的、器质性脑症候群，发生在ICU病房接受治疗的病人身上，病人会有智能上的障碍，若病人判断现实的能力也出现障碍时，则被称为ICU病房精神病； 加护病房症候群也可被广义的定义为在极大压力环境下发生的情绪状态改变。可以表现为各种型态（如瞻望、精神官能症或精神病的症状）。
　　加强护理病房症候群大部分发生在住进ICU病房后3—7天，在ICU停留5—7天的病人的发生率20%—30%，停留的时间越长发生的机会也就越高。
　　原因
　　·个人因素
　　　1.疾病或创伤严重度
　　　2.年龄大于50岁者，其对压力应变能力较差
　　　3.曾患精神分裂症、躁动症等精神疾病者
　　　4.手术、麻醉、体外循环时间过长者
　　　5.人格特质：A型人格特质对手术期望过高，被动、依赖性高的患者
　　　6.有下列障碍者较易出现器质性脑症候群……
　　　7.药物作用：曾经使用某种药物的副作用……
　　·人际间因素
　　　1. 探视时间及次数受限制，只能与亲友在短促的时间内交谈和相处
　　　2. 与外界相隔绝
　　　3. 工作人员间谈笑声音过大，干扰了休息和睡眠
　　　4. 工作人员对各种医疗活动未加以说明或说明不够清楚
　　　5. 接受许多具有干扰性与不舒适的治疗及护理活动
　　　6. 工作人员着重在疾病的处置，而忽略了人性化的照顾
　　·环境因素
　　　1. 持续灯光照射及无窗户的设计造成病人失去对日夜的定向感。
　　　2. 机器与监护仪长期的单调、规则声响，及不断出现的警报声和电话铃响声
　　　3. 治疗及护理活动次数的繁琐和疼痛的**
　　　4. 处于拥挤且无隐蔽性的环境
　　　5. 肢体被约束或活动受限制
　　· 临床表现
　　　1. 意识混乱、定向力障碍、判断力障碍
　　　2. 注意力不集中、记忆困难
　　　3. 疲倦、嗜睡、意气消沉
　　　4. 幻听或幻视、感觉人在空中漂浮
　　　5. 躁动不安
　　　6. 淡漠、退缩、忧愁、害怕、焦虑、瞻妄
　　　7. 妄想、偏执狂、被害念头、敌意
　　 评估
　　（1）进入ICU病房前的焦虑程度
　　（2）过去应对压力的能力及方式
　　（3）有无精神病史
　　（4）有无使用药物的记录
　　 护理：尽快的确认病人的异常症状并定期评估病人的精神状态、感觉及知觉的变化
1. 减少睡眠剥削
（1） 安排集中护理，使病人至少有70—90分钟的持续睡眠时间
（2） 配合白天、夜晚时段予以调整灯光强度
（3） 夜晚尽量将仪器声及报警声调低
（4） 避免因工作人员的交谈声干扰病人的睡眠
2. 减轻知觉剥削
（1） 鼓励亲友探视
（2） 病床旁放置病人熟悉的个人所属物
（3） 尽量采用有窗户的病房设计
（4） 在病人的周围提供看得见的大型钟、月历、录音机或电视，并在可允许的情况下提供使用
3. 减轻知觉过度负荷
（1） 采用间隔式病房或以屏风、隔帘遮掩，以维持病人的隐私空间。
（2） 尽量将不必要的仪器移至病人视野外
（3） 尽量避免或控制各种仪器、治疗或护理时产生的声响
（4） 减少不必要的工作人员之间的对话与音量
4. 维持有效的、个性化的病人与工作人员间的沟通
（1） 给予病人人性化关注，仔细倾听病人的困扰、疑问及感受
（2） 用病人能懂的语言，说明病情、治疗的过程与方式
（3） 接受病人不合适的表现及幻想，不加入护理人员的个人主观意见
5. 允许范围内鼓励病人活动
（1） 尽量避免约束病人
（2） 在病人身体情况许可的范围内，鼓励病人参个人日常生活照护活动
6. 提供持续、关怀的医疗和护理照顾，尽量由固定的医护人员来照顾病人，不但可使医护人员清楚病人的个人需要，同时也减少病人的精力用在适应不同的工作人员上，而是用于自己身体的康复上。
2. 肠内营养
　　营养的重要性早为人们所熟知，无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用，但住院病人中仍有30%～50%处于临床营养不良的危险之中。营养不良是在原发疾病的基础上，由于疾病导致的消耗增多与营养摄入不足的双重因素作用造成的。反之，营养不良又会给疾病本身及病人的恢复带来严重的负面效应。
　　机械通气患者由于气管插管等原因不能进食，机体必需的营养物质不能正常摄入，且需用机械通气的病人，大都病情危重，机体处于应激状态，其营养代谢将发生一系列改变。营养代谢与神经内分泌反应性改变密切相关，是一种赖以维持生命的全身代谢反应。肠内营养支持能维持正常体重，减少机体营养物质的消耗，促进蛋白质的合成，修复组织，恢复肌肉的功能。机械通气时及时、合理、充分的肠内营养支持，在降低病死率，减少并发症和及早顺利脱机方面起着重要作用。故肠内营养支持治疗对临床危重病人的重要作用越来越受到国内外医务工作者的重视。
　　肠内全营养治疗（Enteral Total Nutrition Therapy）是临床治疗的基础。比起肠外营养，肠内营养具有如下优点：
　　提供更自然、全面、均衡的营养；
　　维持胃肠结构与功能完整，保护肠黏膜屏障；
　　**免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；
　　减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成；
　　更符合生理需求，更经济、安全。
　　在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。

在肠内全营养治疗的实施过程中，护士的责任为：
对营养治疗过程中的护理工作进行监测。
对营养治疗的输入设备（静脉导管，喂饲管等）的护理进行监测。
对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询服务。


edited by feng702003 on 2005-10-10 at 10:02 AM

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二、代谢并发症
在严密监测下，胃肠内营养代谢方面的并发症发生率并不是很高，但一旦发生，应及时处理。代谢方面的并发症包括水、蛋白质、糖、电解质和微量元素代谢异常。
（一）输入水分过多
通常在病人应用胃肠内营养支持时，应保持出入量平衡状态。但心、肾及肝功能不良的病人，特别是老年病人，往往对水分和钠的入量有一定限制，老年病人一般每千克体重给30ml水即可满足需要。如果在临床上不考虑这些因素或未能发现这些异常的存在，将不可避免地发生人体内水分过多而导致相应的临床表现。为避免发生输入水分过多，在胃肠内营养支持中，应从小剂量、低速度开始并加强监测。
（二） 脱水
最常见的是高渗性脱水，多发生在气管切开、昏迷和虚弱的老年病人中。对这些病人应用高渗和高蛋白的配方营养液作胃肠内营养支持则更易发生脱水，原因是这些病人肾功能往往欠佳。这种情况重在预防，有资料表明，对于需要接受手术治疗的重症病人在围手术期及早进行空肠的肠内营养支持能够最大限度提供热量、蛋白质而减少一过性高摄入引起高渗性脱水的危险。这种并发症一旦发生，除适当在胃肠营养液中加入水分外，更重要的是监测血浆内电解质并做相应调整。
（三） 非酮性高渗性高血糖
主要发生在糖尿病急性发作期或过去有过隐性糖尿病的病人，有时使用的组件式营养液中葡萄糖的浓度太高、输入速率过快也可能导致非酮性高渗性高血糖。这种并发症亦能引起脱水，但较少见。在严密监测下，非酮性高渗性高血糖大多可预防。不过一旦发生这种并发症，应立即停用原营养液，用外源性胰岛素来控制血糖，待血糖稳定后，再重新起用胃肠内营养支持。
（四）水、电解质和微量元素的异常
最常见的是血钾的异常，主要为某些营养液中钾含量过高，或病人肾功能欠佳而引起高血钾。有些病人因需用胰岛素而未能及时补充钾而引起低血钾。某些病人因本身疾病的需要可能发生微量元素锌、铜的缺乏，但一般临床上很少出现典型症状。一旦出现微量元素的缺乏，适当补充微量元素后很容易纠正。一般每天胃肠内滴注1500～2000ml营养液能满足病人对能量和电解质的需求，也能满足某些微量元素的需求。
（五）肝功能异常
进行胃肠内营养支持时，常伴有转氨酶升高。但一旦停用胃肠内营养支持，肝功能即能恢复。这种转氨酶升高呈非特异性，这可能是营养液中的氨基酸进入肝内分解，对肝细胞产生毒性所致，亦可能为大量营养液吸收进入肝后，激发增强肝内酶系统新的活性所致。
三、感染方面并发症
（一） 吸入性肺炎
在胃肠内营养支持中，发生误吸后，突然出现呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，称吸入性肺炎。X线表现为肺下叶斑点状阴影，病人有泡沫样非脓性痰。气管切开置内管的病人或精神异常的病人，在误吸时可以无明显症状。在临床上若发现病人有呼吸急促、心律加快、X线表现肺部有浸润影，这是吸入性肺炎的一种表现。营养液中的pH越低，对肺的损害越严重。若吸入的营养液中有小颗粒或食物颗粒，则对肺的损害更严重，整个肺可以膨胀不全，支气管肺呈水肿和出血样改变。病人对吸入的反应程度亦取决于吸入营养液的质、量，如果大量的胃肠内营养液突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿。老年人由于全身组织结构的萎缩和退行性变，常有吞咽障碍、误吸增加、咳嗽反射减弱，加之老年人胃肠功能逐渐减弱，吞咽肌力下降，食道肌的松弛更易发生胃内容物返流而引起误吸，特别是老年人在入睡中不易被自己或家人发现，无意中误吸返流的胃内容物引起肺部炎症，这在临床上称为“隐性吸入性肺炎。
1. 吸入性肺炎的预防
（1）将病人置于半卧位，使床倾斜35°防止胃潴留及返流，进行胃肠内营养滴注。
（2）经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150ml，必要时停止滴注营养液或减慢速度。
（3）原有呼吸道病变时，可考虑行空肠造口，进行胃肠内营养支持。
（4）必要时选用渗透压低的营养液。
2. 吸入性肺炎的治疗
（1）一旦病人发生误吸现象，应立即停用胃肠内营养，并将胃内容物吸尽。
（2）立即从气管内吸出液体或食物颗粒。
（3）即使小量误吸，亦应鼓励咳嗽，咳出气管内液体。
（4）如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除之。
（5）给予静脉输液及皮质激素消除肺水肿。
（6）适当用抗生素治疗肺内感染。
（二）营养液及输送系统器械管道的污染所致感染
临床上常用鼻胃管进行胃肠内营养，插管时就可能将咽部细菌带入胃内，在胃内繁殖生长，进而导致肠炎、腹泻、甚至更为严重的全身感染。这可事先进行鼻咽部的细菌培养以供及时监测。营养液和输送管道器械在配液时和更换管道时有可能被污染，主要是操作不符合规范所致。另一方面，局部管道不及时清洗，配成的营养液在空气中暴露时间长也是引起营养液污染的一个重要环节。有时在管道接头处常因营养液留存而导致细菌污染，引起病人肠炎腹泻。
五、机械方面并发症
胃肠内营养支持机械方面并发症主要与胃肠内营养管的大小、质量、位置和输液管的效能有关。同时也与临床医生置管的经验有关。
机械方面的并发症在临床上常见的大致有：
（1）鼻喉部不适。
（2）鼻部糜烂和坏死。
（3）鼻中隔小脓肿。
（4）急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎。
（5）喉部水肿引起声嘶。
（6）脑外伤时插管易引起颅内感染。
（7）由于管道的压迫、创伤和胃食道返流而易形成食道炎、食道溃疡和气管食道瘘。
（8）长期置鼻胃管后有时管道在胃内扭转，不易拔出。
（9）胃、空肠造口处理不当有时引起腹膜及管道周围溢出胃肠液，引起腹膜炎和伤口感染。
（10）输液泵失去正常工作性能使输液速度不均匀或造成输液管道破损营养液外溢。以上并发症的预防主要在于加强护理监测、积累临床管理经验，及早发现、及时处理方可减少病人的痛苦。
医疗性并发症主要包括：腹泻和腹胀；胃潴留/恶心呕吐及便秘等。机械并发症主要包括：置管损伤及导管堵塞或位置改变。在正确的操作下，管饲喂养的并发症都可以得到及时处理。
1 腹泻，腹胀，肠蠕动亢进
腹泻（与管饲喂养有关）
原因  预防和治疗
快速灌注
冷的配方
浓度太高配方
灌注速度由低到高，使用泵
将配方稍加温
用水稀释配方；灌注速度由低到高
污染  1.输注系统使用太久
2.卫生措施不够
3.粉状药物制备不卫生
4.冰箱取出的瓶子，开盖后室温放置时间太长
5.管道未定期冲洗
6.营养液悬挂太久
1.每24小时更换泵管
2.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）
3.改用液体药物或保证操作过程的卫生
4.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时
5.喂养前后冲洗管道
6.开封后，室温下瓶装营养液置放不应超过8小时。
营养液配方  a.不耐受乳糖
b.纤维素不足
c.脂肪吸收不良
a.应用不含乳糖的配方
b.应用含纤维配方
c.应用低脂配方

腹泻（与管饲喂养无关）
原因 预防和治疗
1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等。
2.其他疾病如低蛋白血症引起的肠黏膜萎缩。
3.胃肠道功能障碍或其它疾病，如短肠综合怔、胰腺炎等
1. 换药或停药后，该用止泻药物。
2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。
3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。


2 恶心，呕吐/胃潴留
原因 预防
1.胃排空迟缓或胃潴留
2.营养液温度
3.输注过快
4.细菌污染
5.乳糖不耐受
6.液体高渗
7.胃胀
8.胃肠道梗阻
9.脂肪过多 1.如≥100ml，停止输注2~8h，然后减慢输注速度或稀释输入液
2.使营养液在室温下给入
3.减慢输注速度，逐步增加到耐受
4.注意无菌技术
5.用无乳糖配方
6.用等张液，稀释营养液
7.下床活动
8.停止输注，找出梗阻原因并纠正
9.改用低脂营养配方

3 胃潴留
定义：自上一次喂养后2小时，胃内容物有100ml或1h后有大约50%的喂养物残留在胃内。
开始输注时，定期检查胃残留量，如喂养了1瓶500ml后1~2h应该抽吸检查，一旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度。
胃残留液过多会增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。
检查胃潴留时，应在1h前停止管饲。
停止管饲后，应用大约20~50ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管。
原因 处理方法
胃动力下降
滴注速度太快
每次定时灌注量太多 置管于十二指肠内
降低速度
降低灌注量（最多250ml）或改换成持续喂养。

4 便秘
原因 处理方法
液体不足，脱水
配方中残渣量低
药物
**嵌塞 增加液体输入，记录出入量
增加配方中纤维素量
调整药物
协助排出干便

5 喂养管堵塞
原因 预防措施
1. 喂养管没有定期冲洗  1. a管饲前用约30ml无菌生理盐水回灭菌水冲洗喂养管喂养后重复
b变换病人**，冲洗管道
c将喂养管稍向外拉一点，并冲洗
d用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6~8h再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗
e以上方法无效，更换新管
2. 喂养管太细
3. 粘稠的肠内营养配方
4. 粉状或压碎的药物
2. 改用稍粗的喂养管
3.a用稍粗的喂养管
　b每隔2h冲洗一次管道
　c改用肠内输液泵
4. 改用液体药物

6喂养管位置不当
原因 预防
置管位置不当
病人咳嗽
病人自行将喂养管拔出 确认管道位置
通过测胃内容物PH值判断管道插入的深度

3. 高钾血症的护理常规
高血钾的定义
高血钾是指血中钾离子浓度>5.5mmol/L。
　病因
· 摄取增加或注射过多
· 输注大量库存血液，因为全血贮存5天后血球被破坏释出钾离子
· 输注过量氯化钾
· 排出减少
· 留盐激素分泌减少
· 使用留钾性利尿剂
· 肾脏疾病
· 低血容量造成肾脏灌流量不足尿量减少
· 钾离子由细胞内移至细胞外
· 胰岛素缺乏
· 呼吸性或代谢性酸中毒
· 烧伤、大范围挫伤引起的细胞损伤，导致细胞内钾离子释出

临床表现
心脏血管系统
心搏过慢、致死性心律不整、心搏停跳、心电图上T波变尖而高、P波消失、QRS复合波过宽、ST段下降、QT间隔缩短、心室纤维颤动、心脏传导阻断
肠胃系统
腹部痉挛、腹泻、恶心
神经肌肉系统
起初应激性增强呈现反射过度，到后来应激性减低变为肌肉无力（包括呼吸肌肉）及迟缓性麻痹、感觉异常或麻木、表情淡漠、意识混乱。

诊断项目
血清钾值>5.5mmol/L
心电图异常
肾功能低下、血中尿素氮升高

护理措施
1. 密切监测病人心跳速率、节律及心电图波形的变化
2. 密切监测血清钾值的变化
3. 补充氯化钾之前应先监测肾功能
4. 限制摄入含钾高的食物、药物及盐的代替物
5. 避免使用含钾高的药物及输注血液
6. 遵医嘱输注胰岛素、葡萄糖和重碳酸钠，以使离子移回细胞内
7. 遵医嘱由口服或灌肠方式使用离子交换树脂，交换钾离子，使钾离子由粪便中排处
8. 遵医嘱给予，引起渗透性腹泻，促使钾离子由肠道中排出
9. 正在使用毛地黄患者，避免给予氯化钙或葡萄糖钙，因为钙会加强毛地黄引起高血钾的副作用
4. 高血钠的护理常规
高血钠的定义
是指血中钠值>145mmol/L，与全身总钠量之过量不同。

病因
·原发性醛固酮血症由静脉输注过量的氯化钠溶液或重碳酸钠，且未合并足够的液体补充
·鼻饲高溶质的饮食
·肾衰竭
·尿崩症
·糖尿病
·喝水量过少
·过量使用利尿剂
·使用呼吸器或氧气治疗时，未适当使用湿化装置导致细胞脱水量增加
·烧伤

临床表现
1． Na+ ↑、水↓：中枢神经系统受抑制出现嗜睡、意识程度降低、肌肉无力、肌肉僵硬、肌肉震颤、资位性低血压、心搏过速及皮肤黏膜干燥、肤色潮红，体温升高等脱水现象
2． Na+ ↑、水↑：呼吸困难、端坐呼吸、湿啰音、呼吸短促、血压升高、凹陷性水肿、咳嗽、粉红色泡漠痰、发绀、呼吸速率加快等肺水肿症状

s****e

诊断项目
血清钠>145mmol/L
HCT↑
尿钠值降低且尿比重>1.025


护理
Na+ ↑、水↓  
·注意观察患者的神志变化
·适当限制钠的摄入量
·密切观察患者生命体征，并记录
·无禁食的患者，鼓励患者多饮水
·禁食水的患者，遵医嘱由静脉输液以补充血管内容量
·鼻饲患者应在管饲的营养液内补充足够的水分
·接受氧气治疗或使用呼吸器患者，需维持足够的湿化状态
Na+ ↑、水↓  
·遵医嘱给予利尿剂
·限制液体摄入量，如有条件，应使用输液泵来保证单位小时的液体入量
·密切观察生命体征，尿量、尿比重的变化
·密切观察皮肤状况，如干燥或水肿
·密切监测及记录24小时的出入量，为医生提供可靠指标
·每天监测体重的变化
·密切监测血清的变化
5. 呼吸衰竭护理
呼吸衰竭（respiratory failure）指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。即于静息时，呼吸室内空气，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg伴（或不伴）二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，为呼吸衰竭。这是我院ICU收治患者的最常见疾病。
类型
按病理生理和动脉血气的改变通常分为：
Ⅰ型呼吸衰竭，仅有缺氧，不伴有二氧化碳潴留或伴二氧化碳降低。
Ⅱ型呼吸衰竭，既有缺氧，又有二氧化碳潴留。
Ⅲ型呼吸衰竭，又称医源性呼吸衰竭，表现为二氧化碳潴留而没有缺氧。
按疾病发生的缓急分为：
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
治疗要点
呼吸衰竭治疗的基本原则是在保持呼吸道通畅的前提下，迅速改善缺O2和纠正CO2潴留，纠正酸碱失衡和代谢紊乱，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。

护理
1密切观察病情变化
评估病人的呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况，密切观察病人呼吸困难的程度。严密观察患者生命体征，听诊肺部，评估有无异常呼吸音、有无咳嗽以及能否有效咳痰，并记录痰液的色、质、量。检测动脉血气分析值。观察缺O2及CO2潴留的症状和体征，评估意识状态及神经精神症状，观察有无肺性脑病症状，如有异常应及时与医生联系。
2正确的氧疗及护理
氧疗能提高PaO2，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。临床上根据病人病情和血气分析结果采取不同的给氧方法和氧浓度。
Ⅰ型呼吸衰竭 多为急性呼吸衰竭。PaO2在50~60mmHg、 PaCO2在50mmHg以下，可用一般流量（2~4L/min）给氧；如果严重低氧血症者， PaO2在40~50 mmHg， PaCO2正常，可短时间内间歇高浓度（＞50%）或高流量（4~6L/min）吸氧，但PaO2＞70mmHg时应逐渐降低吸氧浓度，避免长期吸入高浓度氧引起氧中毒。
Ⅱ型呼吸衰竭 如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上时，应持续低浓度（＜30%~35%＝或低氧流量（1~2L/min）吸氧，以防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。
3保持呼吸道通畅，促进痰液引流
①指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。
②指导并协助患者更换**，给予拍背，每1~2h翻身一次。
③及时清除痰液，保持呼吸道通畅，以增加通气量，给不能自行咳痰的病人经口、鼻腔机械吸痰、建立人工气道，如插管或气管切开后适时有效吸痰，吸痰时注意无菌操作。
4促进和指导病人进行有效的呼吸 指导并**患者缩唇呼吸和腹式呼吸的正确方法。
5指导病人安排好适当的活动量，避免采取一切增加氧耗量的活动。嘱呼吸困难明显的患者绝对卧床休息。
6用药护理
①茶碱类、β2受体**等药物，能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气功能，缓解呼吸困难。指导、**患者正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。
②呼吸**如**，能改善通气，减轻CO2潴留。由于呼吸中枢**在改善通气的同时增加呼吸功，增加氧耗量和二氧化碳的产生量，所以使用此类药时应注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，及时观察神志以及呼吸频率、幅度的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒、肌肉颤动等现象，应减慢滴速并及时通知医生减量，严重肌肉抽搐者应及时停药。
③Ⅱ型呼吸衰竭患者禁用对呼吸有抑制作用的药物，如**等，慎用其他镇静剂，如**等，以防止导致呼吸抑制的严重后果。
7营养支持 呼吸衰竭由于呼吸功增加，发热等因素，导致能量消耗增加，机体代谢处于负平衡。营养支持对提高呼吸衰竭的抢救成功率及病人生活质量均有重要意义。抢救时常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化物，以及含多种维生素、微量元素的流质饮食，必要时给予静脉营养治疗。一般每日热量达14.6kj/kg体重，病情稳定后，鼓励病人经口进食。
8心理护理 鼓励病人表达出引起或加剧焦虑的因素，**病人各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。
6. 昏迷病人的护理
神志变化是观察病情的一项重要内容，往往是反应疾病严重与否的标志之一，而昏迷是意识障碍中最为严重的一种。昏迷是一种高度的意识障碍，按其程度可以分为：
1浅昏迷 随意运动丧失，对周围事物及声光**均无反应（如呼喊或言语**），但对强烈的**（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情。患者各种反射均存在，如瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射等。呼吸、脉搏、血压等一般无明显改变。有大小便潴留或失禁。
2深昏迷 对外界任何**均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽及瞳孔对光反射均消失、全身肌肉松弛,呼吸不规则,有暂停或叹息样呼吸,血压下降、大小便失禁,偶尔潴留。
评估
1了解病人发病原因、过程；
2做语言、疼痛**、瞳孔、角膜反射，吞咽反射判断程度。
护理
1、病房环境
保持病室清洁、整齐、安静、舒适，室内空气新鲜，光线充足，最好有空调装置，保持室温恒定。
2、根据病人病情及医嘱选择适当的**
3、 密切观察病情变化
根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医生以免延误病情。
4、预防意外损伤
躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫以防舌咬伤。如有活动假牙，以防误入气管。经常修剪指甲，以防抓伤。
5、防止褥疮发生
昏迷病人因长期卧床易患坠积性肺炎和发生褥疮，故必须经常帮助患者变换**，加强身体受压部位的护理。在病情允许的情况下定时为患者翻身，**患者身体受压部位，及时掌握病人皮肤状况，必要时可以建立翻身卡，因病人无法自行活动容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节日久不动也会强直而失去正常功能，因此护理病人是应注意保持肢体的功能位置。病情许可时，可每日2-3次为病人作肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并**以促进血液循环，以增加肌肉张力，帮助恢复功能，也可预防静脉血栓的形成。
6、保持呼吸道通畅
昏迷病人常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头或呕吐，而引起呼吸困难甚至窒息故应使病人头偏向一侧，经常用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。如遇有气管插管或气管切开的病人，应将管路妥善固定防止脱出，定时为病人吸痰，并做好气道湿化，避免吸痰是因气道干涩而引起对病人气道的损伤，吸痰时应观察病人痰液的性状及量，动作要准确、轻柔、快速，避免因动作过大而引起病人的痛苦。
7、不能进食时给予高营养饮食并按医嘱给予鼻饲
给予病人鼻饲时要注意营养液的注入速度及温度，营养液过热易引起消化道烫伤，过凉容易引起腹泻。
8、防止泌尿系感染保持大小便通常
如遇有尿管的病人应做好尿道口的护理防止泌尿系感染每日用新洁尔灭擦洗尿道口两遍并观察尿道口有无出血及破溃观察尿液的颜色、量、及气味，如遇有特殊气味（如烂苹果味提示病人有酮症酸中毒）应及时通知医生。保持患者每日均可排便，如有数日未排便者可以酌情使用通便剂同时也应观察大便的性状、颜色及量并做好记录。
9、做好病人生活护理
（1） 口腔护理 因患者长期不能经口腔进食因此做好昏迷病人的口腔护理尤为重要每日为患者做两次口腔护理观察患者口腔内有无溃疡、破溃并根据病人口腔内情况选择合适的漱口液。
（2） 眼部护理 眼睑不能闭和的患者由于少瞬眼，角膜可因干燥而发生溃疡，同时伴发结膜炎，应使用凡士林油纱条给予覆盖，保护患者家，角膜。
（3） 保证患者清洁卫生 每周应给予患者床上擦浴及洗头，擦浴时注意给病人保暖，房间内温度适宜，注意遮挡病人清洁完毕后及时擦干，必要时更换床单位并观察病人体温的变化。
10、严格床边交接班
认真执行交接班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正，内容真实。

s****e

　附格拉斯哥氏昏迷量表
分类 　　　项目 　　　分数
睁眼反应
　　　　　自动睁眼　　４
　　　　　呼之睁眼　　３
　　　　　**后睁眼　２
　　　　　不睁眼 　　　１

运动反应 　按吩咐动作　６
　　　　　定位动作　　５
　　　　　躲避疼痛　　４
　　　　　**后屈曲　３
　　　　　**后伸展　２
　　　　　无反应 　　　１

语言反应 　对答正确　　５
　　　　　对答错误　　４
　　　　　语言错乱　　３
　　　　　言语费解　　２　
　　　　　不能言语　　１


人工气道的护理
人工气道包括气管插管和气管切开两种类型。气管插管分为经口和经鼻插管。
一 气管插管用物准备
气管导管两根 、管芯、喉镜、牙垫、开口器、简易呼吸器、气囊充气用的20毫升注射器、石蜡油、负压吸引器、吸痰管、生理盐水、吸氧设备、抢救车、输液泵、镇静剂、胶布、呼吸机等。
二 确保气管插管位置正常
1 判断气管插管的位置
插管完毕，立即检查插管位置：听诊两侧的呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从气管内溢出，以判断导管是否在气管内。
2 检查气管插管的深度
插管成功后，在气管插管上作好标记，经常检查气管插管的深度。一般经鼻插管留在鼻腔外的导管约3~4cm，经口插管则有约5~6cm长的导管留在口腔外。胸片显示导管尖端应位于隆突上2~3cm处。插入过深易引起单侧通气，过浅易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍。
3 妥善固定气管插管
妥善固定气管导管，可以减少导管周围皮肤黏膜的损伤。气管导管的固定方法有两种，一是用一根小纱带先在导管上打死结，经两侧面颊部绕过枕后在耳廓上方打结固定，注意不能压住耳廓；二是用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。口腔插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。每日将气管导管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔黏膜和舌的压迫。
三 保持呼吸道通畅
1 有效吸痰
有效吸痰并采用无菌吸痰术可减少肺部感染的机会。在吸痰前后给患者2~3min纯氧，以减少因吸痰引起的缺氧和肺不张。吸痰过程中适当调节负压，避免因吸力过大造成的气管黏膜损伤。吸痰时应观察痰液的颜色、性质、量及粘稠度，吸痰过程不超过15s。吸痰过程中如血氧饱和度下降至90%时立即停止吸引，并注意观察心电监测的变化。
2 气道温湿化
做好气道的温湿化：湿化罐内的蒸馏水水量恰当，尤其防止水蒸干；温度保持在35~37℃，不超过40oC。
3 气管内药物滴注
气管内滴药即直接向气管内滴入生理盐水或蒸馏水，可以采用间断注入或持续滴入。间断注入，一般每隔20~60min一次或在吸痰前注入，每次3~5ml。持续滴入方法是将输液装置直接连接到导管，滴速为每分钟4~6gtt，每日湿化总量根据病情和痰液粘稠度调整，一般在200~400ml，目标为：分泌物稀薄、痰液易吸出。
四 定时放松气囊
为减轻气管黏膜损伤，定时放松气囊， 一般每日放气囊两次，持续3~5min。放气前先将导管内、口腔和咽喉部分泌物清除。放气后的气囊重新充气，采用最小漏气技术，充气量应作好记录。
五 心理护理
气管插管虽是有效的抢救手段，但具有创伤性，患者及家属会对插管后导致的一系列问题，如声音消失、无法自行咳痰等问题感到焦虑和恐惧。护士在插管之前向患者和家属解释这些变化属于暂时的，拔管后一切功能将恢复，在插管期间采用一切尽可能简单易理解的交流方式，如非语言交流方式，让患者尽量表达自己的感受，准备笔、写字板等，护士应及时满足其要求。
六 观察气管导管是否通畅
出现下列情况应考虑为导管阻塞：如气道压力明显升高，吸痰管进入管腔的阻力增大。怀疑痰痂严重堵塞导管时，应及时拔除导管重新插管。
七 拔管前、后护理
决定拔管时应先吸除导管内、外的分泌物，包括口腔、鼻腔、气囊上方的分泌物，气管导管拔除后应密切观察病情变化，一般禁食12~24小时或将胃管留置12~24小时，防止过早进食引起的误吸。拔管后**患者发音，指导其进食时取坐位，头部前倾。注意观察有无会厌、喉痉挛等并发症。
8. 肺癌隆突切除术患者围手术期护理
肺癌原发病变或转移淋巴结侵犯隆突在临床分期上已属中晚期，既往曾被视为手术禁忌症。外科技术水平的提高使其能够获得根治性切除，并获得了良好的远期生存和生活质量。但隆突切除与重建术是气管外科手术的高难复杂手术，对呼吸系统功能的影响严重，术后并发症和死亡率较高。所以做好围术期的呼吸道护理至关重要，也是确保手术成功，使患者术后平稳恢复的关键环节。
1心理护理
肺癌原发病变或转移淋巴结侵犯隆突在临床分期上已属中晚期，患者对手术治疗顾虑较多，担心机体的承受能力，对是否能度过手术的危险期感到困惑，因此忧郁、紧张与渴望得到有效治疗的心理状态并存。紧张的心理情绪直接影响机体的免疫功能，降低机体的抵抗力，对手术治疗会产生不良影响。护士采取了以下措施：与患者多接触，给予诚恳热情、耐心细致的关怀，及时了解患者的心理变化，做好心理疏导。向患者讲明实施手术的必要性，介绍手术相关知识及术前、术后的注意事项，向患者讲解术后可能遇到的问题，了解各种护理措施，例如颈前屈位固定（Pearson固定）下的进食、咳嗽方法等,使患者能主动参与和配合治疗、护理。列举成功实施同种手术的病例鼓励患者，减轻患者的顾虑，增强战胜疾病的信心。
2 术前呼吸道准备
2.1戒烟：吸烟者呼吸道纤毛活性显著下降，可减弱纤毛对黏液的清除能力，影响排痰。同时，吸烟对伤口感染存在着间接或直接的作用；长期吸烟能明显减低肺功能，而早期戒烟可以使受损的肺功能得以改善和恢复。因此当患者一入院，护士就对患者进行戒烟的健康教育，并要求患者戒烟。首先向患者耐心讲解吸烟的危害性以及对治疗、术后康复的影响，并和家属一道帮助患者戒烟。护士向患者介绍一些方便、可行的戒烟方法，如多饮水或果汁，吮无糖的润喉糖，多吃蔬菜、水果，多做运动等，使患者主动戒烟。
2.2雾化吸入：根据痰培养结果于术前1周行抗生素雾化吸入，每日4次，每次15~20min，以控制、清除感染，净化气道，为手术做准备。
2.3呼吸功能锻炼：主要指导患者进行腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸锻炼及咳嗽、咳痰训练。做好呼吸功能锻炼能提高呼气期肺泡内的压力，防止小气道过早陷闭，有利于肺泡气的排出。采用授课与示教相结合的方法，直到患者掌握。每天督促患者练习，并对患者在练习中出现的问题予以纠正。在咳嗽、咳痰训练中，主要**患者采用二步咳痰法。
3 术后呼吸道护理
3.1**护理：患者取颈前屈位呈30。，术后给枕，取平卧位，清醒后改半卧位。隆突切除术后虽然行Pearson氏固定，但也应嘱患者不可猛然抬头或仰头，以防固定缝线断裂进而导致吻合口撕裂。术后进食时保持颈前屈位，休息及睡眠时垫高头部，以降低吻合口的张力，经常嘱咐患者保持这一**。Pearson氏固定一般可在术后3周后拆除。由于气管吻合口的愈合完成后要进行纤维组织细胞的重新排列与构建，到术后3周后才能达到正常组织抗张能力的70%，至术后3个月才能达到正常组织抗张能力的100%，因此嘱咐患者在Pearson氏固定拆除后也不能过度仰头，至术后3个月后方可正常抬头，以免影响气管吻合口愈合。
3.2吸氧：胸部手术后早期患者均有不同程度的缺氧，术毕回病房后常规予面罩加压雾化吸氧48~72h。雾化罐内加入生理盐水或蒸馏水，使氧流量达到6~8L/min。48~72h后根据情况改为鼻塞吸氧，2~5L/min，全肺切除患者应适当延长吸氧时间。定期或根据病情监测动脉血气分析。
3.3雾化吸入：隆突切除患者咳嗽反射降低，呼吸道分泌物排除较为困难，术后更应加强雾化吸入，每日4次，15~20min/次，5~7天。我们采用沐舒坦加入雾化液中进行雾化吸入，效果良好。可根据痰培养结果选择敏感抗生素加入雾化液，以预防呼吸道感染。鼓励患者少量多次饮水，每次30~50ml，每10~20min饮水1次，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。
3.4排痰护理：隆突切除后，咳嗽反射减弱或消失以及伴随的肺迷走神经切断可导致支气管失去迷走神经支配张力降低，小气道萎陷；如为肺叶加隆突切除隆突重建术后，则吻合口支气管口径减小及充血水肿，使排痰较为困难；加之隆突切除术后由于气管支气管的部分切除，导致气管长度缩短，因此需要行Pearson氏固定（一般颈前屈位30。）以减低吻合口的张力，防止吻合口撕裂和吻合口瘘的发生。行Pearson氏固定后患者咳痰更为困难，同时患者由于手术创伤及疼痛无法进行有效的咳嗽，均可导致肺内分泌物排出不畅，痰液淤积于肺内，加重呼吸困难，易形成肺内感染及吻合口瘘，进而导致呼吸衰竭，因此术后辅助咳痰尤为重要。协助患者叩背时，要避免剧烈咳嗽，以免增加吻合口张力，影响吻合口愈合，甚至导致吻合口瘘。由于术后患者行Pearson氏固定，按压气管的引咳法对于隆突切除的患者并不适用。必要时行纤维支气管镜吸痰，以避免用普通吸痰管吸痰时的盲插对吻合口的**，导致吻合口水肿进而导致吻合口瘘的发生。  
9. 重症病人的口腔护理
目的：
1. 使口腔清洁湿润，预防口腔感染及其他并发症
2. 祛除口臭，增进食欲
3. 观察口腔黏膜，舌苔变化及特殊的口腔异味
评估
1. 向病人解释并取得患者合作，观察病人神志是否为清醒病人，能否配合
2. 观察病人口腔黏膜情况，是否有口腔感染
3. 病人是否有义齿

注意事项
1. 操作轻柔，特别对于凝血功能差的患者，要防止碰伤黏膜及牙龈，不要撕裂口唇的干皮，应对于口唇干裂者给予石蜡油或润唇膏涂抹。
2. 昏迷病人禁止漱口，需用开口器时应从臼齿放入，牙关紧闭者，禁用暴力助其张口。擦洗时需用血管钳夹紧棉球，严防棉球留在病人口腔内。棉球蘸漱口水不可过湿，以免误吸，操作完毕，清点棉球个数。
3. 对于长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无霉菌感染。
4. 对于应用口咽通气道的病人，做口腔护理时应取出口咽通气道观察口腔黏膜是否有损伤，如发现损伤，应给予相应处理，待清洗口咽通气道后重新放置
5. 气管插管病人因口腔黏膜暴露少，应尽量擦净暴露部分的口腔黏膜，并用石蜡油或润唇膏涂于口唇。
6. 对于刚拔除气管插管的病人要注意口腔内有无痰痂，并彻底清洁口腔。

10. 重症监护病人的皮肤护理
我院ICU收治的对象包括临床各科的危重病人，如胸外科术后，成人呼吸窘迫综合征，各型呼吸衰竭患者。监护病人的皮肤护理可以促进皮肤的血液循环，预防皮肤感染和褥疮等并发症，同时可满足病人身体舒适和清洁的需要。
病人的评估
病情评估：了解既往病史，手术时间，术中情况
营养评估：了解术前营养，实验室检查，禁食时间等
皮肤的评估：了解患者年龄及目前皮肤情况


edited by feng702003 on 2005-10-10 at 10:20 AM