【分享】腦梗塞的治療措施

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我們在門診常常遇到一些有腦梗塞後遺症或有過腦梗塞病史者就診時要求每半年靜脈輸液一療程（兩周左右），稱為「疏通血栓治療」。最近筆者還收到一些基層醫生來信，他們發現病人在輸液的過程中出現新的梗塞，不知如何向病人解釋。就以上問題查閱了國內外文獻，尚未找到半年輸液一療程可預防腦梗塞的理論依據。半年後再將血栓溶開是不可能的，溶解血栓特別是動脈溶栓的最佳時間是在病後3小時以內，現具體介紹溶栓方法、適應症及副作用等。
　　腦梗塞的預防控制高血壓：當收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞95mmHg時，中風的相對危險性為4。藥物的選擇遵循因人而异的個體化原則。
　　防止心臟病：主要藥物是阿司匹林和華法令。阿司匹林主要用於非心源性栓子引起的腦梗塞，華法令多用於風濕性心臟病伴有心房纖顫者。華法令每天維持量為2～4mg，應檢測凝血酶原時間和活動度，開始10天內每天檢測1次，以後每週檢測3次，凝血酶原穩定於治療所
需指標後，每7～10天測定1次。還要積極治療糖尿病；防止高血脂症。要有合理的生活方式：飲食，運動鍛煉，保持良好心態，慎用避孕藥物，少吸煙或不吸煙、不酗酒。
　    急性腦梗塞的治療原則：個體化、分型、分期進行治療
     （一）溶栓治療：即發病後3～6小時以內進行。可靜脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓，動脈溶栓未廣泛應用於臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑（t－PA）。溶栓治療的主要危險性和副作用是顱內出血，心源性栓塞腦出血的機會更高。
　 （二）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。
　 （三）抗血小板藥物：（1）阿司匹林，是經濟、實惠、安全及最常規的抗血小板預防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg／天。急性期可增加劑量至300mg／天。用藥過程不需要血液學方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。（2）抵克立得，可作為治療用藥和預防用藥，劑量及用法是125～250mg／天，進餐時口服。用藥過程中應檢測血象、肝功能及出凝血等。少數病人可能出現粒細胞減少、黃疸和轉氨酶升高等副作用，出血時間延長，潰瘍病、血小板減少症及
出血性疾病者慎用。該藥價格較阿司匹林貴。（3）氯吡格雷：歐美已經開始使用，該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同。
　  （四）降纖治療：作用是增加纖溶系統活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發病24小時內使
用。用藥過程中應檢測纖維蛋白原等。
　 （五）血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環和補充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖甘和706代血漿等。
　 （六）腦保護劑：（1）鈣離子拮抗劑：阻止細胞內鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂秦和腦益秦等。（2）胞二磷膽鹼：具有穩定細胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強劑。（4）其它：維生素E、維生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
　 （七）中醫中藥：中藥有復方丹參、川芎秦等。同時輔以針灸及**等治療。
　 （八）康復治療：是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發病後3～7天便天始進行系統、規範及個體化的康復治療。
　 （九）一般治療：（1）調整血壓，腦梗塞時要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160／100時不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。（2）保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時氣管切開。（3）降低顱內壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗塞時可出現腦水腫，是發病後1周內死亡的常見原因。應使用甘露醇降低顱內壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。（4）預防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。（6）早期活動防止褥瘡形成，每2小時翻身拍背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。（7）加強營養。根據病人的具體情況行鼻飼、靜脈高營養等，給病人創造恢復的機會。

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大面积脑梗塞急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂和激素等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。脱水剂的应用时间，应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若病人意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张剂及活血化瘀药物。但在这里需要提及的是，血管扩张药及活血化瘀药物，一定要掌握用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则，将会产生“盗血综合征”，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。
    大面积脑梗塞由于脑组织受损严重，病死率和致残率较多发性脑梗塞高。而预后决定于梗塞的部位、范围大小及合并症或并发症的轻重等诸因素。一般而言，预后相对较差。

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脑栓塞是指各种栓子随血流进入脑动脉导致血流阻塞，引起相应脑组织缺血坏死，出现相应的神经系统症状和体征。临床上心源性栓子最见；非心源性栓子也是脑栓塞的重要原因，如大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落、长骨骨折的脂肪栓子、寄牛虫卵、空气栓子等。栓塞常见于颈内动脉系统(尤其大脑中动脉)，常引起血管痉挛，病变范围较大。町多发，并有多见出血性梗塞。本病相当于中医“中风”、“偏枯”病证。

[临床表现]
1．中青年和老年人均可发病，多见于从静态以动态时发作。
2．病情急骤，发展迅速，多在数秒或数分钟之内症状达高峰，多属完全性卒中。主要表现为偏瘫、失语、偏肓、偏身感觉障碍等或伴有短暂的障碍。具体症状取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能(参见“脑血栓形成”相关部分)。
3．除脑部病变外，同时具有作为栓子来源的原发病的表现。如有心脏病的症状体征或心脏手术史，长骨骨折或手术后等。常先有肺部症状，继而出现精神异常、烦躁、头痛等神经系统症状，死亡率较高。

[诊断]
1．存在栓子来源是诊断的前提。对于突然出现的偏瘫、一过性意识障碍或伴有抽搐或其他部位栓塞等表现者，如有心脏病史，并且排除单纯由脑部病变所引起，可以作出诊断。特别是年轻患者应首先考虑脑栓塞。对于可疑者，应查找栓子来源。
2．CT检查可确定梗塞的部位、范围、单发还是多发。一般在l～2天后可见低密度梗塞区域。出血性梗塞在低密度区中有高密度影，常需多次扫描确定。也可做MRI检查。脑脊液检查一般正常，出血性梗塞可见红细胞，感染性梗塞白细胞可增加，脂肪栓塞时可见脂肪球(也见于尿、痰中)。亚急性细菌性心内膜炎，血象、血沉、尿等有阳性发现。胸片可以排除癌栓及有无感染等，血管造影可发现血管病变，心电图应作为常规检查。
3．伴抽搐发作者应与癫痫鉴别，中老年患者应与脑血栓及脑出血鉴别。参见本节有关部分。

[治疗]
1．西医药治疗
(1)脑部病变的治疗与脑血栓基本相同，参见“脑血栓形成”。
(2)同时要治疗引起栓塞的原发病以消除栓子来源和防止复发。心源性栓塞主张应用抗凝治疗及抗血小板聚集疗法，但禁用于出血性梗塞或亚急性细菌性心内膜炎所致者；另外，静滴时应注意心脏的承受能力。感染性栓塞应进行抗炎治疗。其他原因所致者应积极针对治疗，包括适当手术治疗。

2．中医药治疗
(1)急性期
①气虚血淤：神疲乏力，心慌气短，半身不遂，偏身麻木，肢软无力，口眼喁斜，言语謇涩，口角流涎，手足肿胀，大便溏或于结，舌质淡或紫暗、苔薄白或白腻，脉细涩。
治法：益气活血，祛痰通络。
方药：生黄芪30克、当归10克、川芎10克、赤芍20克、桃仁10克、红花10克、地龙10克、牛膝12克、鸡血藤30克、全蝎6克、菖蒲12克、炒白术12克、山药12克、茯苓30克、桂枝10克。口眼喁斜加白附子10克、僵蚕10克，便干结加酒大黄5克。
②风痰上扰：半身不遂，肢体麻木，口舌喁斜，语言不利，头晕目眩，脘闷呕恶，甚神志昏蒙，牙关紧闭，四肢不温舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。
治法：豁痰熄风醒神。
方药：半夏12克、白术10克、天麻12克、胆南星10克、川芎10克、钩藤20克、菖浦12克、郁金10克、木瓜10克、地龙10克、牛膝15克。昏迷者，苏合香丸1粒化开服或鼻饲。
③阴虚风动：半身不遂，偏身麻木，或肢体抽搐，口眼喁斜，言语不利，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红或暗红、舌苔少或无，脉细数。
治法：滋补肝肾，育阴熄风。
方药：白芍20克、生熟地各20克、龟板12克(先煎)、玄参15克、女贞子'5克、珍珠母30克(先煎)、生牡蛎30克(先煎)、丹皮10克、桑寄生30克、钩藤20克、夜交藤12克、菖蒲12克、郁金10克、全蝎6克。
④痰热腑实：半身不遂，偏身麻木，口舌喁斜，语言謇涩，腹胀便秘，头晕目眩，喘逆咳痰，面红目赤。或昏睡。喉中痰鸣，甚至不省人事，抽搐。舌质红苔黄腻，脉滑数。
治法：通腑泄热，化痰通络。
方药：生大黄10克(后下)、芒硝10克、枳实12克、厚朴10克、瓜萎30克、胆南星10克、天竺黄12克、菖蒲12克、郁金10克、钩蘑15克、全蝎6克、僵蚕10克。神昏用安宫牛黄丸1粒化开灌服或鼻饲。
⑤肝阳暴张：半身不遂，肢麻，舌强不语，口舌喁斜，关痛眩晕，面红目赤，心烦易怒，口苦，便赤，甚突然神志不清，舌质红绛、苔黄，脉弦有力。
治法：平肝泻火，熄风通络。
方药：天麻10克、钩藤30克、生石决明30克(先煎)、黄芩12克、山栀12克、牛膝15克、夜交藤30克、丹皮30克、丹参30克、鸡血藤30克、桑枝30克、远志10克、菖蒲15克。
(2)后遗症期 半身不遂，语言不利，口眼料，健忘痴呆，哭笑无常。
①气血虚弱：肢体痿废日久不愈，伴神疲乏力，面色无华，饮食欠佳，手足肿胀，舌淡暗或有淤点、淤斑，脉细弱。
治法：益气养血，活血通络。
方药：黄芪30克，川芎、赤芍、桃仁各10克，红花12克，当归20克，全蝎10克，蜈蚣2条，鸡血藤30克，党参15克，白术10克，桂枝10克，泽泻6克，秦艽12克。
②肝肾阴虚：肢体痿废，筋脉拘挛，腰膝酸软，眩晕耳鸣，手足心热，舌红少苔，脉细数。
治法：柔肝补肾，搜风通络。
方药：当归、钩藤、熟地各15克，沙参、全蝎、天麻、杜仲、枸杞子各10克，川楝于、甘草各6克，娱蚣2条，地龙、木瓜各12克，白芍30克。
③风痰阻络：语言不利，口舌蜗斜，口角流涎，痰多脘闷，肢重头昏，饮食欠佳，舌淡胖，苔腻，脉沉滑。
治法：除痰熄风，开窍通络。
方药：菖蒲15克、远志10克、郁金12克、五味子6克、天麻12克、胆南星10克、莱菔子15克、全蝎6克、僵蚕10克、白附子10克、党参'5克、白术10克。
④肾精亏虚：语言不利，日久不愈，健忘，眩晕，腰膝酸软，舌瘦小、少苔，脉沉弱。
治法：补肾利窍。
方药：生地10克、巴戟天10克、热地12克、肉苁蓉15克、五味子6克、山萸肉10克、菖蒲15克、郁金12克、远志10克、牛膝10克。
⑤肝阳不潜，心血虚：烦躁易怒，强哭强笑，行动异常，失眠健忘，或痴呆，舌红少苔，脉弦细。
治法：平肝潜阳，养心定志。
方药：珍珠母30克(先煎)、生龙齿30克(先煎)、牛膝15克、茯神10克、酸枣仁30克、当归15克、生地10克、沉香6克。
⑥中成药：大活络丹、人参再造丸、消栓再造丸，每服1丸，日2次；华佗再造丸，每服8克，日3次。
(3)**治疗
主穴：内关、人中、三阴交。
配穴： 极泉、尺泽、委中。言语不利加廉泉、哑门；口角喁斜加风池、地仓、合谷、太冲、迎香；吞咽障碍加风池、完骨；手指不利加合谷；眩晕加风池、足三里。适用于各期脑血管意外。

[预防与调养]
参见“短暂脑缺血发作”。