【资源】乙肝治疗专题

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乙肝治疗失败的教训分析与治疗展望
人类自发现乙肝后，医务工作者就从未松懈寻找、探索治疗乙肝的有效方案，遗憾的是，迄今国内外尚无治疗的特效药。因为乙肝病毒寄宿在肝细胞里面，任何药物在杀灭病毒的同时，都会破坏肝细胞。
在以往的临床中，我们历经多种治疗方案失败。从中总结两点教训：
1、依靠外源性抗病毒物质（如干扰素、贺普丁、中药等），在用药的时候，许多患者HBVDNA数量下降或转阴以及HBeAg转阴，但停药后体内抗病毒物质不足又会反跳，长期或大剂量用药又会增加肝脏解毒负担，使原本有病的肝脏雪上加霜；
2、人体自身免疫力不能提高，一切治疗都可能会失败。
目前，免疫学领域在防止乙肝方面获得了较大进展。例如：利用乙肝疫苗能使90%的人接种后不患乙肝；又有人从部分人感染乙肝后未经治疗而自然转阴还产生了抗体的现象中受到启发，借助于现代基因工程手段，在5%CO2温箱中培养出淋巴因子活化的杀伤细胞，克隆增殖后回输到体内清除病毒。应该方法技术要求严格，操作极其复杂，且代价高昂，难以推广。尔后，在上述基础上又相继出现了基因治疗，全息自灸等方法，达到了殊途同归的目的。目前，治疗性乙肝疫苗已经在孕育之中，可望在近年内获得成功。人类攻克乙肝的时日已不再遥远。
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拉米夫定临床应用
1.前言
　　据估计，全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者多达3.6亿，我国占1.2亿[1]。慢性感染者中50%～75%有活跃的病毒**和肝脏炎症改变，部分慢性肝炎可进展为肝硬化、肝衰竭或原发性肝癌,最终将有2千万人因此而死亡[2]。慢性乙型肝炎病毒感染的自然病程漫长，可持续30～50年，并且多在青壮年时期发病，对国计民生影响重大。期间可分为免疫耐受期、免疫清除期、残留期(低**或无**期)或终末肝病期。免疫清除期是机体免疫系统和病毒反复相互作用，导致慢性乙型肝炎病情持续进展，因而亟需接受治疗的重要时期。抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的根本治疗方法，其基本治疗目标是清除或永久抑制乙型肝炎病毒的**，降低致病性和传染性，消除或减轻肝脏的炎症和坏死。然而由于病毒、宿主、发病机制等诸多尚未阐明的复杂因素，目前可用于临床的抗病毒治疗还未能达到疗效令人满意的程度。研究表明，抗病毒疗效受到诸多因素的影响，包括选择有适应证的治疗对象、把握恰当的治疗时机、针对病毒的不同变异株和基因型采用适当的治疗药物和方案、维持足够的疗程等，同时争取患者的积极配合、提高患者的治疗依从性也是不可忽视的因素。因此，慢性乙型肝炎的治疗仍然是需要进一步研? 的复杂而长期的难题。
　　目前公认有效的抗病毒治疗药物主要是干扰素和以拉米夫定为代表的新一代核苷类似物。拉米夫定作为第一个获FDA批准的口服抗病毒药物，其问世推动了慢性乙型肝炎治疗的进程[3]，标志着慢性乙型肝炎治疗进入核苷类似物治疗时代。在拉米夫定临床应用的同时也遇到了一些与以往治疗类似的问题，如持续应答率不满意、部分患者停药后复发、需长期用药和耐药变异等。1999年以来先后制定或修订的《2000年拉米夫定临床应用指导意见》和《2001拉米夫定临床应用专家共识》对临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用[4,5]。在此基础上，根据最近几年在国内广泛应用拉米夫定积累的丰富经验，并参照亚太肝病学会、欧洲肝病学会和美国肝病学会的共识和指南[6,7]，结合最近的国际文献补充修订本共识，为我国临床医生提供进一步的参考。
2.适应证及注意事项
　　2.1 适应证：拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高和病毒活动**的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗。
　　2.2 注意事项：①ALT2-3ULN(正常值高限)的患者，如果ALT持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，可以开始治疗；②ATL持续正常的患者可暂不进行治疗，每隔3-6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测；③ALT水平在1-2ULN之间，需根据具体情况(如肝活检结果等)， 在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下，决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访，为治疗提供更为科学的根据；④治疗前如有可能，建议作肝活组织检查，了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期；⑤剂量和给药途径：每日一次，每次100mg 口服。
3.疗效评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
　

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论乙肝的抗病毒治疗中的“战略战术”
“人不犯我，我不犯人；人若犯我，我必犯人。”尽管我们说过，乙肝的抗病毒治疗切忌盲目用药。但对转氨酶长期异常，病毒**阳性的慢性活动性肝炎病人就不一样了。如果我们把乙肝病毒当作“敌人”，那么，由于“敌人”的大量**，已经造成“我方”肝细胞的损害，我们就不能等闲视之了。这会儿，我们可要拿起抗病毒药物这个“***”去打“敌人”了。乙肝病毒这个“敌人”可狡猾了，我们在和它作战时，也要懂得一点儿“战略战术”。

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1、抗病毒治疗，阻断肝病病毒**；
     2、抗纤维化治疗,阻止纤维化发展，阻止肝硬化；
     3、调节免疫，提高机体免疫功能；
      4、改善症状
      5、改善肝硬化.
     治疗肝病的主要目的是通过阻断肝病病毒**，清除肝病病毒，才能达到阻止纤维化发展、改善症状、改善肝功能和提高免疫功能，真正达到治疗目的。
     从病毒的结构看，表面抗原是病毒颗粒的外壳标志物，而真正引起病毒**、传染、最后引起肝细胞损害的根源是病毒的DNA，病毒DNA是病毒颗粒的核心部分。在临床上，有些病人通过治疗后出现病毒变异或病毒含量少或逃避免疫检测，导致检测不出来，这种转阴是假性“转阴”。临床上还没有发现肝病“五项指标”全部阴性的患者，结果出现肝硬化、肝腹水、转氨酶升高，检测肝病病毒（HBV-DNA）属阳性，这种是典型的肝病“五项指标”假阴性。所以肝病要不要服药治疗关键要看肝病病毒（HBV-DNA）是否阴性或阳性，如果肝病病毒（HBV-DNA）阴性才是真正的“没问题”，HBV-DNA阴性才能不引起肝损害、传染等危害。如果HBV-DNA阳性就必须要接受治疗，（包括已出现肝病“五项指标”全阴性或少见的已出现表面抗体阳性，或表面抗体伴核心抗体阳性）。因为这些原因有病毒变异或变异株、野生株病毒同时存在，因此测肝病“五项指标”测不出来，测HBV-DNA就必须接受治疗，不能单纯看肝病“五项指标”阴性认为万事大吉。另一方面值得注意，一些检测HBV-DNA的定性、定量设备不先进，少量的病毒测不出来，医院就不出阳性报告。</p>

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检查肝病病毒（HBV-DNA）有何临床意义？
?目前治疗肝病的药品很多，有的生产厂家为了追求经济效益，在药品广告中夸大其词，使很多患者上当受骗，并且治疗肝病的药品繁多，但都有各自的优点和适应症。由于传统化验肝病病毒的检测方法主要为肝病病毒五项指标和肝功能检测，从临床意义上讲并不能准确测定肝病病毒在体内的含量及**情况，更不能确切的了解其传染性对肝脏破坏的根源所在。判断药物的疗效，在临床的诊断、分析病情、制定治疗方案和判断药物疗效上均带有一定的盲目性。所以单纯寻找某一种“特效药”，缺乏针对性治疗，使很多患者造成钱财浪费，病情延误。
   目前医学界最新发现肝病病毒感染时，外周血中HBV-DNA是病毒**最直接和可靠的标志，通过HBV-DNA的定量检测，能帮助医生及时、准确寻找“敏感”的转阴药物，减少盲目用药。而且HBV-DNA的定量检测能帮助临床医生
   判别患者和携带者有无传染性。对于检测“二对半”的阴性、阳性结果只能反应病毒标志物，而应用PCR技术，通过HBV-DNA的定量检测，这样才能显示病毒的变化及对人体肝脏破坏的根源。由此研究感染量和临床病情的好坏，评价和检测抗肝病病毒药物的疗效。使医生能确切知道肝病患者是否有必要吃药。
    以前有很多肝病患者总是追求肝病“大三”、“小三阳”转阴，但是体内肝病病毒依然存在，这种转阴是毫无意义的。如果体内肝病病毒HBV-DNA转阴，病毒消失，实际上等于肝病已治愈，随后五项指标跟着免疫功能提高而转换，这样才能算真正治愈。那么这些都要靠肝病病毒HBV-DNA检测。
HBV-DNA在肝病病毒感染的诊治防护中已被广泛应用。主要是：
                                1、 单纯血清转氨酶增高是否为慢性肝病病毒感染.
                                2、 鉴定HbsAg（一）肝炎是否为乙肝。
                                3、 了解肝病病毒在体内存在的含量高低。
                                4、 是否**。
                                5、 是否传染，传染性有多强。
                                6、 是否有必服药
                                7、 可以根据HBV-DNA的检测结果来判断病人适合服用哪一类抗毒药物才是适应症。
                                8、 可以判定药物的疗效。

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抗病毒药物的研究进展与临床应用.ppt

云**悠

好帖子!灌水,顶一下:)

义*军

支持一下。

闲**鹤

希望您能够坚持阿！

x****h

顶啊！！！！好贴啊

s****2

说的好呀 ！顶一下了 。

g*b

真的是好贴，有好的继续分享吧

_****i

好啊，太好了，就喜欢这样的帖子！谢谢

z****2

好帖  好帖  
很有指导意义，顶到前前面。。
值得学习。
随便鄙视一下有些电台广播经常播放肝炎虚假广告，诱惑病友上当。。



                                           这是好帖                             

y****a

但是人不能一辈子用药呀，请问停药的指征是什么？怎样才能减少停药后出现的DNA和转氨酶的反跳？？？

a****g

今天才感受到你帖子的威力 顶！！！

扎*

理论与实践相结合恐怕还得有个过程吧！要是将这些前沿的东西讲给病人听，病人能信吗？毕竟肝病患者大部分都是半个医生了。

z****0

请发些最新研究吧

m****5

好东西啊,谢谢你.