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临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病理”，揭示其症结所在。临床思维是临床医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医生的基本功，也是学生进入临床教学必须较早得到解决的一个基本问题。除了正常的医疗工作，充分利用资源，发挥教学医院病人质量高、教师经验丰富优势，培养合格的临床医生也是教学医院重点之一。我科自1991年以来共诊治发热待查病人500余例，确诊率达98％以上。利用这一丰富的病例资源，我科教研室摸索了一套行之有效的提高实习医生临床思维能力的方法。
1 正确的临床思维来自博学
发热待查是指以发热为主要临床表现，经门、急诊较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。发热待查的诊断和治疗至今仍是内科领域常见的难题。作为临床上许多疾病的共同表现之一，发热的病因十分复杂多样，它包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。面对发热病人，由于基础理论薄弱，接触临床时间短，大多数实习医生较难对如此纷繁复杂的病因作出良好的反应。因此，没有扎实的基础和临床理论知识，临床思维则无从谈起。教学之初，我们并不忙于将病人交给学生，而是使用自行编写的“发热诊断思路”教材结合实际病例，向学生简要概述发热待查的诊断治疗思路，同时列出参考书目要求学生下力气复习，要求同学基本了解引起发热的常见病因，常见发热热型、伴随症状，常用辅助检查手段等等。当然，即使是有丰富经验的感染科专家也不可能掌握所有发热相关知识，对于刚接触临床的实习医生就更不可能。因此，在教学中，我们更着重于培养学生对疾病的敏锐的观察力，培养学生能一针见血指出疾病特征之处（也就是疾病特征临床表现）的能力。例如病人发热伴有心脏杂音，就应考虑感染性心内膜炎；病人发热，血像不高，而血沉快，则不能忘记有自身免疫性疾病可能；病人中毒症状轻而体温高，提示感染可能性较小等。这样，在复杂的病例面前，当不同种疾病表现出相同的发热症状时，不会因知识面狭窄而走入思维的死胡同，被表象所蒙蔽。
学问是知识的积累，要精通一门专业知识，不学不问是不可能的。过去课堂上多为传统的“灌输式”教学，学生作为“听众”处于被动地位。接触临床后，角色变了，学习的方式也应该相应改变。但有的学生很不适应，学习缺乏主动性，怕老师提问，有了问题也怕问老师。针对这些普遍存在于学生中的问题，我们在临床带教中结合实际病例，采用互动的启发式、问题式教学方法，老师和学生相互设问。针对实际病例，老师由浅入深提出问题，如发热病因、发热类型及其伴随症状、鉴别诊断、治疗方案、预后估计等。在启发思维后再由学生解答，引导学生对不同诊疗意见展开辩论，而老师不急于解答。学生普遍反应这样讨论过的知识内容记得牢，并且有助于提高综合、分析、判断等能力，受益匪浅。
2 正确的临床思维来自详细、正确的病史询问和体格检查
临床思维离不开学科知识的支撑，但绝不是仅靠学科知识体系所展开的推理过程，而主要表现为一种“情境—实用性思维”，一种对情境问题的洞察力。医生必须置身特定的临床情境中进行思考。临床问题不能完全照搬某种书本知识体系原理去分析、解释，也不可能待系统查阅各种文献资料、获得足够的信息后再去分析解决，而通常是在信息不周全的情况下迅速形成猜想并设法验证。因此尽量详细地掌握病人的所有疾病相关信息是进行正确临床思维的关键。尽管多普勒超声、螺旋CT、磁共振、PET等先进检查设备的确为临床诊断提供了可靠依据，但辅助检查只起着辅助诊断、印证结果的作用。只有详细的病史和可靠的体征，才能鉴别出个体表现的病症是共性还是特性，才是对疾病个体进行推理分析的主要依据。即使是病史或体征上的蛛丝马迹，也能给诊断带来莫大的帮助。
医学是一门实践的科学，如何学会与病人沟通，在询问中获取有效信息，剔除无效信息，教师的示范必不可少，但真正的主角是学生。学生必须经过反复地训练，同时教师要有足够的耐心运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助学生学会正确采集病史的方法。例如，在接诊一位畏寒、发热两周，多种抗菌药治疗效果不佳的病人时，教师作相关的提示，要求同学们在询问病史中注意病人发病诱因、起病姿态、热程和热型、伴随症状、既往病史、治疗经过等，在体格检查时除一般物理诊断检查外还应注意检查病人是否有皮疹、关节是否有变化，心脏是否有杂音等。一次问诊结束后，教师作简要评述，同时要求同学给出初步判断，以便在第二次、第三次询问过程中有目的地作相应的询问和体检。如此通过训练—讲解—训练，使学生不仅掌握了一般采集病史和体格检查技巧，还能针对怀疑疾病作特殊的病史询问和体检。有一位籍贯浙江的青年男性病人无规律高热20余天，病人表情淡漠，外周血红细胞和白细胞偏低，嗜酸细胞绝对计数2×103/L，在外地辗转多家医院均诊断为伤寒，先后给予氧氟沙星、头孢三嗪等抗菌药物治疗，病情不能好转，而且贫血日益严重。面对这样的病例，我们先与学生分析病情，从病人临床表现和一般化验检查看，诊断伤寒似乎正确，但为什么抗菌治疗无效呢？从而提示学生应该换一个角度考虑，是否能从病人的病史中获得一些新的信息以纠正临床诊治中的偏差。比如流行病学资料、血培养的资料、抗菌治疗效果资料等等。结合病人有贫血和无规律发热，追问病史获知病人发病的前2月在柬埔寨长期逗留。如此重要的流行病学资料被多家医院忽视，立即推血片查疟原虫，结果发现大量的恶性疟原虫。
实习生体格检查的手法和技巧不过关，我们不仅有的放矢地针对现场病人的阳性体征和与诊断相关的阴性体征作示范，手把手改正他们的错误。更重要的是，我们还强调了有针对性、目的性的病史询问和体格检查的重要性，提醒他们，任何一个小的，毫不起眼的发现，都有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。一位畏寒发热一周男性病人，有发病前到南方山区旅游经历。学生在体格检查中发现病人右侧腹股沟淋巴结肿大，追问病人否认外伤，否认淋巴结引流区域皮肤破损情况，进一步体检腿部无异常。学生不能解释这些现象，提醒他们是否遗漏某些部位的体检，学生才想到生殖器未查，结果在阴囊皱褶处发现一0.5cm的焦痂溃疡，抽血查外斐反应及特异性抗体均阳性，病人确诊为恙虫病，给予多西环素治疗后治愈出院。
3 正确的临床思维来自严密的逻辑思考
医学是实践的也是严谨的，为有效纠正死读书、疏于临床的不当习惯，必须要求学生与病人做适当的沟通与互动，就病史询问、体格检查以及辅助检查结果，对病人信息进行选择性编码，结合病人主要表现及其相关的背景因素，将各个方面的“症状”整合起来思考，抓住问题的实质，有限度地寻找相关理论来解释，而最终获得正确的诊断和治疗方案。
我们整个教学的重心，旨在强调基本临床训练和实务应用，期待学生能在实际中加强逻辑推理和整合能力。使学生学会如何逐步总结归纳病人所有信息，并寻找相关理论来解释病人的各种表现，尽量做到一元化解释。还是那位畏寒、发热两周，多种抗菌药治疗效果不佳的病人。如果收集到的资料是有先天性心脏病病史，发病前曾受凉，体检发现甲床下出血点，心尖部Ⅲ级收缩期杂音，则应考虑感染性心内膜炎可能性大，可行心脏彩超和血培养进一步明确。如果病人一般情况良好，治疗中体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，化验不支持感染，就应考虑是否存在药物热，可停药观察。如果治疗中病人体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，且一般情况恶化，化验仍提示感染存在，就应考虑是否存在耐药问题，必须换用其他类抗菌药。
在教学中，我们鼓励实习医生善于思考、勤于思辨，同时也纠正他们不科学、不严谨的“联想”，提醒他们，如果没有严密的逻辑思考，对病人的诊治将可能是南辕北辙。一位病人长期低热3月余，常常出现口腔溃疡、咽部溃疡、肛旁脓肿，偶尔有脓血便。在病例分析中，同学们的诊断五花八门，有阿弗他口炎、支气管炎、肛周脓肿、白塞病等。我们提示学生，病人表现都集中于消化道，能否对这些表现进行一元化解释，同学很快就想到了克隆病，要求了解纤维肠镜和病理活检报告。结果当然符合同学们的诊断。一个病例讨论不仅使同学对疾病分析有了理性的认识，还增强了他们的自信心。
4 正确的临床思维来自失误后的总结
正如韩启德院士所说“任何预测都不可能完全成真。然而，有了预测，人们才会充满希望。”医学理论的研究是以医疗实践的终端结果来验证的。任何有经验的专家都是在无数次失误后成长起来的。好医生都是既有成功的经验，更有失败的教训。重要的是失误以后能不能再认真思考，汲取教训，总结经验。面对同学给出的错误诊断和治疗方案，教师给予更多的应该是鼓励，是表扬进步。教师应该帮助同学分析、总结为什么诊治发生偏差，在哪个环节出错，应该如何避免类似问题再次发生。
他山之石可以攻玉，我们还开展了深受同学的欢迎PBL（problem-based learning）教学模式，即以实际的临床误诊或漏诊病例为起点，带出相关的基础知识和临床技巧方面的问题。在其中老师只是一个引路人，引导提出问题，启发同学思路、给出学习目的等。学生在知道问题以后，分头查阅相关文献和资料，寻找答案。再次碰头时将得到的知识相互补充，最后得到满意的答案。对于我们不熟悉甚至从来没有遇到疾病，PBL显示了更大的优势。例如，有一位病人，畏寒、低热伴左下肢红肿2月余，多次检查外周血白细胞高于10×109/L、嗜酸细胞增高，血沉偏快。外院及我科误诊为左下肢丹毒，先后给予青霉素、红霉素、克林霉素、头孢三嗪等抗菌药治疗，均不能控制症状。那么可能是什么疾病呢？同学们通过查找资料发现寄生虫病、肿瘤、药物热、自身免疫性疾病等疾病都可存在上述表现。再复习病人的临床资料，排除了寄生虫病、肿瘤、药物热，诊断范围缩小到了自身免疫性疾病，再参阅相关文献，给出了与患处皮肤肌肉活检病理相符合、治疗结果证实的诊断，一种临床上罕见的疾病：嗜酸性筋膜炎。PBL的运用不仅增加了同学的知识和间接经验，而且让同学学会了解决问题的能力，值得我们大力推广。
正确临床思维的形成绝非一朝一夕之功，它来自刻苦的学习和不断的钻研。学生临床思维的培养不应当是纯理论的探讨，它必须根植于教学实践。如何使学生在有限的实践中尽快完成学生向医生的转变，仅靠照本宣科远远不够。必须变传统的知识教育为创新教育，努力探讨新的认识规律，拓展教学中的知识创新功能，改进教学内容和方法，提高对教材的处理能力，自觉运用先进的教学技术组织教学，引导学生善于思考，开发思维，重视**学生***获取知识的自学能力。充分发挥学生的积极性和主动性，让他们在学习中动手、动脑，积累正反两方面经验，从而全面提高学生分析问题和解决问题的能力。 |
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发表于 2004-11-3 18:50
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发表于 2009-11-28 23:43
