【原创】呼吸机参数的选择

j****u

1.       支持水平

PaCO2↑可给予完全呼吸支持 — CMV或正常频率的SIMV；

严重缺氧可用部分呼吸支持 — CPAP、BiPAP或APRV。

2.       流量限制/容量切换或压力限制/时间切换？

容量控制用于大多数情况；

肺泡压力过高（>35cmH2O）、需延长吸气时间提高平均气道压或病人-呼吸机对抗 — 可考虑选择压力控制。

3.       呼吸频率：

                            RR

成人      正常肺            8-12

COPD                              6-10

限制性肺疾病                12-20

急性肺损伤                    12-20

儿童      8-16岁                20-30

               4-8岁                30-40

4.       潮气量VT/压力限制

VT通常设8-12ml/kg，保持气道峰压（PIP）<35cmH2O，必要时可考虑容许性高碳酸血症；

压力限制设置以上述标准为目标，持续检测，随时调节以促进病情改善。

5.       吸气流量/时间

流量限制模式>40Lpm；

压力限制模式：I : E调整至≤1：3；

根据病人吸气流量需求调节流量；

可通过增快吸气流量来减轻或消除内源性PEEP。

6.       吸如氧浓度（FiO2）

保持SpO2>90%，动脉血气PaO2>60torr或SaO2>89%；

FiO2尽快降至低于50%。

7.       呼气末压

急性限制性疾病：**S、ALI、麻醉后可用3-5cmH2O；

在有内源性PEEP存在的情况下使用。

8.       触发灵敏度

流量触发：1-3Lpm，基础流量尽量低；

压力触发：在基线下0.5-1.5cmH2O。

9.       湿化

湿化器（HCA）,或人工鼻（HME），提供30℃下每升空气30mg水蒸气。

病人在以下情况下使用加温湿化：

分泌物粘稠且多或带血性时；

呼出气VT<设置VT的70%时；

VE>10Lpm.

10.   报警参数设置：

容量：低潮气量（low VT）<最小VT 10-15%；

低分钟通气量（low VE）<实际10-15%

压力：高压>峰压10cmH2O；

      低压<峰压20cmH2O

窒息时间：成人：10-20秒

          儿童：5-10秒


　



机械通气紧急评估项目：

1．    RR、VT、HR、BP、毛细血管充盈时间、LOC、气道压、静态顺应性、呼吸音。准备急救皮囊和合适地面罩。报警参数设置。

2．    病人—呼吸机同步性

3．    呼气时间是否充足

4．    上呼吸机20分钟抽动脉血气分析。

呼吸机调节

1．    机械通气目标：

支持和控制吸气交换—PaO2和PaCO2

增加肺容量—FRC

降低或控制呼吸做功

2．    肺泡通气

新VE=原VE×（原PaCO2/预设PaCO2）

例：新VE=6.5L×（55/40）=8.94L

3．    氧浓度：

吸空气时PaO2 39 torr，PaCO2 48 torr，设PaO260 torr

FiO2 =( 预设PaO2/a/A ratio+ PaCO2 )/（PB-47）

FiO2=(60/0.26+48)/（760-47）=0.39　

　

　

j****u

呼吸机的参数设置
2003-12-11 23:27:30  高级医师案头丛书《危重病医学》  刘大为  阅读610次
   
一、呼吸机的潮气量的设置

    潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。

    二、呼吸机机械通气频率的设置

    设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。

    三、呼吸机吸气流率的设置

    许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题：

    1．容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。

    2．压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。

    四、呼吸机吸呼比的设置

    机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。

    1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5。

    2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。

    3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。

    五、呼吸机气流模式的设置

    许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模式对患者的影响，应进一步深入研究和观察。

    六、呼吸机吸入氧浓度的设置

    机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于50％～60％。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。

    七、呼吸机触发灵敏度的设置

    目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5～-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在1～3升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。

    八、呼吸机呼气末正压的设置

    应用呼气末正压（PEEP）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平，临床上应用较为困难。对于**S患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。

    九、呼吸机气道压力的监测和报警设置

    呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同。900C呼吸机的测压部位在呼吸机内，而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。

    呼吸机对气道压力的监测包括：

    1．峰值压力  峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20。

    2．平台压力  平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流率为象则预设压力即为平台压力。

    3．平均压力  平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反应平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。

    4．呼气末压力  呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。值得临床医师注意。

w****n

内容确实很好！斑竹是同行又是老乡，多多照顾！！！

y****i

谢谢楼主，好好学习去~:lol:

h****9

谢谢分享

c****n

谢谢,学习了.

缥****s

对于呼吸机，我还是有很多不懂，........

j****a

:'( :'( 内容可以,但深度不够,希望多讲一些生理知识,把他们结合起来讲,比较新颖,说的不对请原谅.

t****x

十分感谢

l****n

谢谢谢谢谢谢谢谢谢:handshake :handshake :handshake

y****c

谢谢分享,收藏了

t****g

谢谢:lol: :lol:

s****0

好东西就应该大家分享！:kiss:

s***y

如何达到理想PEEP？:)

麻****1

谢谢 楼主 好好学习了

m***k

谢谢分享

w****8

内容确实很好

q****l

太好了，正需要