抗菌药物给药方案的选择(转发)

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抗菌药物给药方案的选择
（一）青霉素类给药方案的选择

1．        注意给药时间及方法是否得当。青霉素类药物系杀菌性抗生素，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效。它们的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有效高的血药浓度时对治疗有利。若采取滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于50—100ml输液中，于0.5—1小时内滴完。可在较短时间内达到较高的血药浓度，并可减少药物分解产生致敏物质。
2．        近年来随着药效学的深入研究已将抗菌药物分为时间依赖性和浓度依赖性两大类，应针对不同类型的抗菌药物选择不同的给药方案。青霉素类属于典型的时间依赖性的抗菌药，当血药浓度或组织浓度地狱MIC是细菌很快生长，当达到MIC是增加药物浓度并不增加疗效，关键是延长大于MIC的维持时间（t＞MIC）。国外的体内、体外研究和动物临床研究证明，当t＞MIC超过40%是疗效较高，反之较差。
3．        抗菌药物的后效应（PAE）PAE的重要临床意义就是设计合理的给药方案。以往抗菌药物的临床应用主要依赖于药敏试验、血药浓度、半衰期、清除率、组织分布等药学参数，并且过分强调血药浓度要超过MIC时应给药，尤其是半衰期短、消除率快的药物要连续给药或1日多次。通过对PAE的认识与运用，是抗生素的给药方案特别是间隙给药给药在降低毒性、提高疗效、降低医疗费用等方面取得了成绩。据此，在调整给药时间时，可根据血药浓度超过MIC的时间加上PAE 的时间来确定。抗生素对不同的菌种有不同的PAE，青霉素类对革兰阳性菌的PAE较明显且呈浓度依赖性，对于革兰阴性杆菌则产生很短甚至负值PAE，呈部分浓度依赖性。如哌拉西林对金黄色葡萄球菌的PAE为2.5—3.5小时，而其在1.4—1.8倍MIC是对于金黄色葡萄球菌的PAE则随浓度的增加而显著延长。PAE持续的时间越长证明细菌处于抑菌状态越长，经受了非致死性损伤的细菌很难恢复活力，从而达到或优于连续给药的效果。因此建议增大青霉素类的给药剂量，以提高峰浓度及高浓度维持时间，减少给药次数，获得较佳的抗菌效果。目前，临床应用青霉素多采用1日1次的给药方案，效果较好。
4．        给药时应注意与其它药物的配伍禁忌和相互作用，这些因素影响青霉素生物效价。如青霉素钾或钠与重金属，特别是铜、锌、汞可破坏青霉素的氧化噻唑环。
5．        当成人每日剂量超过500万U时宜静脉给药。
（二）头孢菌素类给药方案的选择

1．        注意给药时间及方法是否得当 。口服头孢菌素类宜饭前0.5-1小时服用,不会因食物干扰而影响吸收降低疗效.肌注头孢菌素只适用于轻症,如尿路感染.因头孢菌素主要经肾排泄,在尿液中有较高的浓度,故用小剂量即可。重症感染需以静脉给药的方式给药。头孢菌素类系繁殖期杀菌药物,按其性质要求需要快速地进入体内,在短时间内形成较高的血药浓度,对其抗菌作用的发挥更为有利。静滴头孢菌素宜将1次用量的药物溶于50-100ml的溶剂中0.5-1小时滴完,即可在短的时间内达到较高的血药浓度,又可减少分解和产生致敏物质；静注给药宜将1次用量的药物溶于10-20ml溶剂中,缓缓注入静脉。
2．        同青霉素一样, 头孢菌素也属于典型的时间依赖性的抗菌药,当血药浓度或组织浓度低于MIC时,细菌很快生长,当达到MIC时增加药物浓度并不增加疗效,关键是延长大于MIC的维持时间(T＞MIC)。国外的体内、体外研究和动物及临床研究证明T＞MIC超过40%时疗效较高,反之较差。
3、        孢菌素类的许多品种具有PAE,所以在调整给药时间间隔时,可根据血药浓度超过MIC的时间加上PAE的时间确定。头孢菌素类对金黄色葡萄球菌均有PAE,如头孢曲松钠血浆半衰期可达到8小时,在有效剂量范围内可维持杀菌浓度达24小时;头孢孟多PAE为1.2-4.5小时；头孢哌酮PAE为4.6小时;头孢唑林PAE为1.2-4.5小时.PAE持续的时间越长证明细菌处于抑菌状态越长,经受了非致死性损伤的细胞很难恢复活力,从而达到或优于连续给药方案。如在用头孢三嗪1日1次给药与羟氨苄青霉素1日三次给药治疗化脓性脑膜炎的对比研究中,在脑脊液(CSF)中的杀菌力及恢复CSF正常压力的分析结果表明,前者更好.同样,头孢克肟1日1次口服给药与羟氨苄青霉素1日三次口服治疗上、下呼吸道感染的对比研究中,也获得相似的治疗结果。
β-内酰胺酶抑制剂给药方案的选择
本类药物单独使用几乎无抗菌作用,必须与青霉素或头孢菌素联合应用方有作用。目前临床常用的复方制剂有:氨苄西林/舒巴坦(效价比2:1),头孢哌酮/舒巴坦(1:1),阿莫西林/克拉维酸钾(2:1或4:1),替卡西林/克拉维酸钾(替卡西林钠3g和克拉维酸钾0.1g或0.2g),哌拉西林/他巴唑坦(8:1)等。β-内酰胺酶抑制剂与有效的抗生素相配合后起到协同作用,克服了β-内酰胺得抗生素耐药性,并可恢复其对耐药菌的抗菌活性,使抗生素作用明显增强。
（三）氨基糖苷类给药方案的选择
1、        氨基糖苷类口服只用于肠道感染。注射用药吸收迅速、完全，用于治疗各系统和全身感染。氨基糖苷类的注射方式主要有肌注和静滴。静滴的方法是将1次用量加入100-200ml输液中，缓缓滴入，约60分钟滴完。氨基糖苷类不宜静推，因为本类药物的毒性和血药浓度密切相关。静推的进药速度快，在短时间内血中的药物浓度甚高，有增强毒性作用的可能。
2、        处理严重感染时，不论患者肾功能正常与否，均应给予受次冲击量，以保证组织和体液中迅速达到有效浓度，然后给予维持量。给药剂量应按去脂肪后的体重（标准体重）+40%×起重部分计算，例如患者体重100kg，其标准体重为70kg，计算剂量时按70+40%×（100—79），即82kg计算。由于不同病人中所达到的血药浓度和半衰期往往波动很大，有条件时应进行血药浓度监测，据以调整剂量，做到个体化给药。
血药浓度监测适用于下列情况：（1）肾功能不全者；（2）婴幼儿或老年患者；（3）休克、心力衰竭、腹水和严重失水等患者；（4）肾功能在短期内有较**动者。肾功能正常者宜在用药的第2日测定峰浓度，以确定是否已达到有效浓度，在用药的第4、或5日测定谷浓度，以避免血药浓度过高而引起毒性反应。此后可根据情况每周测定峰、谷浓度1-2次。肾功能不全者或波动大者，以及在调整用药方案后的1-2日内，应重复测定血药峰浓度和谷浓度，并根据情况随时监测。
         3、氨基糖苷类应选择1日1次的给药方案。传统的临床应用多采取1日2-3次的给药方法，这样不但增加了细菌的耐药性，而且增加了药物的耳毒性和肾毒性。氨基糖苷类药物给药方案是基于；PAE和接触后效应（PEE）等药效学研究，本类药物是剂量依赖性，最大杀菌活性取决于高的初始浓度，这样就有一个高而长的清洗期，所产生的PAE及PEE可以防止细菌再生长可以防止细菌再生长。由于谷浓度降低，氨基糖苷类药物的杀菌效应以细菌快速分裂时接触药物为最佳，这也支持了较长的给药间隔设计，为1日1次。应用庆大霉素治疗严重感染患者的实验表明，庆大霉素1日1次给药方案同样取得很好的疗效，而毒性比1日3次要小。氨基糖苷类药物通常对革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌产生较长的PAE。有报道称，妥布霉素仅对5株敏感洋葱单胞菌中2株产生PAE，而且还经常频繁地观察到妥布霉素对大部分菌株产生明显的负性PAE。同一抗生素对不同细菌的PAE也不同，如庆大霉素6mg/L与肺炎克雷白杆菌ATCC43816、UW3823及UWA均接触1小时，起PAE分别为1.8小时、1.2小时、2.0小时。，另外有研究证明，环丙沙星、甲氧苄啶与氨基糖苷类抗生素的PAE具有相加作用，因此根据PAE设计氨基糖苷类的给药方案必须综合考虑上述各种因素。目前氨基糖苷类无论单独使用还是联合用药多采取1日1次给药方案，这样不但提高疗效，而且还可以减轻耳毒性、肾毒性。但对于肾功能不全、血钙低下或有肌无力倾倾向的患者要慎重，以防发生危险。(未完)
     
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（四）、大环内酯类给药方案的选择
1、        红霉素在酸性输液中可破坏降效，一般不应与低PH值的葡萄糖书页配伍。在5%-10%葡萄糖输液500毫升中填加维生素C1克或5%碳酸氢钠0.5毫升使PH值升高到6左右,再加红霉素乳糖盐,则有助稳定。
2、        红霉素类是抑菌药，它们作用于微生物的生长期，要求在体液中保持一定的有效浓度。所以，必须按照规定的时间用药，如漏服或少服，可导致血药浓度下降，影响疗效。通常口服本类药物，应1日4次。本类药物应空腹应用，以免食物干扰药物的吸收。但其酯化物则宜于饭后服用。
3、        大环内酯类均在肝内代谢，剂量过大，疗程过长均可引起肝损害。无味红霉素对肝脏影响更为明显，肝脏功能有障碍者及孕妇慎用。
（五）四环素类给药方案的选择
1、        注意细菌耐药性。由于广泛应用，近年来，细菌对四环素类的耐药状况严重，一些常见的病原菌的耐药率很高，因此限制了本类药物的应用。当前，四环素类药物主要应用于立克次体、衣原体、支原体、回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病，以及敏感菌所致的呼吸道、胆道、尿路及皮肤软组织等部位的感染，同时本类药物间存在密切的交叉耐药性。
2、        四环素类在体内分布较广，易渗透入胸腔、腹腔积液和许多脏器中，也可透过胎盘，进入乳汁，在骨组织中也有相当高的浓度。蓓蕾药物部分通过肾小球滤过排出，在尿中有较高的浓度，尚有一部分分泌进入胆道，在胆汁中形成较高浓度，故可用于上述部位敏感菌感染，但对胎儿、乳儿的骨骼、牙齿成长有不利影响，因此，孕妇、哺乳妇女和8岁以下儿童禁用。
3、        本类药物透过血脑屏障的性能差，不适用于中枢感染。
（六）氯霉素类给药方案的选择
       氯霉素口服易吸收完全，可达有效治疗浓度，故静脉注射氯霉素者，一旦情况许可
应立即改为口服。口服氯霉素时应饮用足量水分，空腹服用，即于餐前1小时或餐后2小时服用，以期达到有效血药浓度。
（七）其他抗生素（林可霉素、克林霉素、多黏菌素、磷霉素）给药方案的选择
1、        红霉素、氯霉素与林可霉素类的作用部位相同，相互竞争核糖体的结合靶位，由于前两者的亲和力比后者大，常可取而代之，因此，合用时常可出现拮抗现象，不可联合用药。
2、        去甲万古霉素对组织有高度**性，肌肉注射或静脉注射外漏后可引起局部剧痛或组织坏死，故本品只能用于静滴或经中心静脉导管输入，静脉必须轮换使用，并应尽量避免药液外漏。去甲万古霉素亦可口服，但口服对全身感染无效。本品不宜给药过快或快速推注，应至少用100-200毫升的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后间歇给药。
3、        去甲万古霉素与氨基糖苷类联合用于细菌性心内膜炎的预防和链球菌与棒状杆菌心内膜炎的治疗，还可用于耐药性葡萄球菌感染的治疗或对青霉素过敏的患者。但此时均需进行肾功能的测定、血药浓度测定，以调整给药剂量或间期或更换药品等。
4、        磷霉素与β-内酰鞍类或氨基糖苷类等抗生素合用常呈现协同作用，并同时减少或延迟细菌耐药性的产生。严重感染时除应用较大剂量外，尚需与上述抗生素合用，用于金黄色葡萄球菌感染宜与红霉素、利福平等合用（最好体外联合药敏测定作为参考）。磷霉素也可与万古霉素等合用，以治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。

  （八）磺胺类药物给药方案的选择
1、        目前所常用的两种磺胺类药物均为中效磺胺，半衰期接近12小时。甲氧卞啶的半衰期为8-10小时，与之接近。临床上常用复方新诺明，复方中的两种药物均为抑菌药，每12小时给药1次 为了使体内药物迅速达到稳定，首次计量可加倍。
2、        当治疗细菌性脑膜炎或其他严重感染需要应用具快速杀菌作用的药物时（青霉素类），抑菌剂的同时应用有可能干扰青霉素类的杀菌作用，故次类药物最好避免同时应用。
   （九）喹诺酮类药物给药方案的选择

1、        本类药物应空腹服用，吸收较好，食后给药则影响吸收。碱性药物以及抑制胃酸分泌的药物都会减少药物的吸收。注射给药应用滴注方式，每次剂量滴注1小时，滴注过速易发生不良反应。本类药物不可静推、肌注或其他注射方式给药。
2、        依据抗菌药物后效应（PAE）设计给药方案。大部分喹诺酮类药物均有PAE，如环丙沙星（3ug/ml）对粪链球菌无PAE，对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的PAE分别是1.9小时，4.1小时；在MIC时，环丙沙星、氧氟沙星、倍佛沙星、罗佛沙星、洛美沙星对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的PAE为1-2小时，而诺佛沙星在此浓度几乎没有PAE，PAE与杀菌活性有密切关系，在以上几种喹诺酮类药物中环丙沙星杀菌活性最高，其PAE值也最大，诺佛沙星的活性最低，其PAE值接近于零。喹诺酮类药物与PAE的关系呈浓度依赖性，在一定范围内PAE值呈线形关系，随浓度的增加PAE值增大。喹诺酮类药物属于杀菌剂，在MIC时对大部分敏感菌产生致死性损伤，PAE反应的仅是剩下的耐药菌株恢复再生长的情况，因而有人加以观察亚抑菌浓度抗菌药物产生的PAE。抗菌药物与细菌接触时间延长，其PAE也延长。如环丙沙星与铜绿假单胞菌接触0.5小时，3小时后PAE值分别为0.9小时，5.8小时。当血清和组织药物浓度低于MIC时，由于PAE存在，细菌生长可持续受到抑制，因而可以延长给药间隔。；PAE对于指导临床合理用药、设计给药方案具有重要意义。依据PAE，喹诺酮类药物的抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药，本类药物有较长的PAE，即使在尿液中抗菌药物的抗菌活星降低的情况下仍表现出PAE，因而在治疗单纯尿路感染时可以1日1次1次（诺佛沙星800mg.,环丙沙星500 mg，依诺沙星400 mg，氧氟沙星400-800 mg）。

   （十）抗结核病药物给药方案的选择
1、        肺结核患者，凡病灶超过一个肋间，痰菌阳性或有空洞的病例，均应联合用药，急重症则应三药联合应用。一般常将异烟肼与利福平联用，其他常联用者有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺等。联合用药，经过一段时间以后，如某一药物的不良反应较为严重，还要调换药物品种，这样，既延缓并减少结核杆菌产生耐药性，又能避免减少复发。
2、        对于单纯性结核病初病例，一般采用三联用药，疗程6-9（短程疗法）。以后可采用每周2次，每次0.5-0.7,疗效与每日用药的长程疗法相同（疗程均为2年）.。选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性，会导致初治失败而需复治，以往未用过利福平和乙胺丁醇者，最好将两药与异烟肼交替联用，进行复治，疗程18-24周。