【分享】多饮多尿、神志不清

小****1

北京儿童医院内分泌科     巩纯秀


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    病历摘要

     患儿,男,12岁,因间断多饮多尿半年,神志不清1天入院。

     半年前患儿因多饮、多尿、消瘦半个月在当地医院就诊,查血糖13.1 mmol/L,尿糖(4+),诊断为糖尿病,经胰岛素治疗并控制饮食病情好转出院。患儿出院后不能严格控制饮食,自行注射胰岛素,不规律检测尿糖均在(3+)以上。家长对患儿平日疏虞管理,于入院前2日患儿离家出走,未注射胰岛素,饮食不详。入院前5小时家长找到患儿时,患儿已经处于昏迷状态,即刻送至附近医院,急查血糖24.84 mmol/L,血Na+126.4 mmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP) 3.9 mmol/L,WBC 19200/mm3,心律180~200次/分。遂给予胰岛素40 U静点,毛花苷C(西地兰)强心治疗,24小时后患儿心律仍不下降,遂转入我院。急查血糖11.7 mmol/L,尿糖(3+),酮体(+),急诊收入院。

     既往史:生长发育基本正常。无肝炎、结核等传染病接触史。否认糖尿病、甲状腺疾病家族史。

     入院查体: T 37.8℃, R 60次/分,P180 次/分,BP 100/60 mmHg。

     患儿神智不清,呼之不应,压眶有反应,呼吸深大,口唇樱红,呼吸酮味(+),皮肤弹性差,未见皮疹和出血点,无黄疸;球结膜充血水肿,眼球突出,眼睑不能闭合,双瞳孔等大等圆,对光反射正常。咽充血,双扁桃体Ⅰ°,颈抵抗(±),甲状腺I°,质软、未及震颤,未闻及血管杂音。双肺听诊(-),心界叩诊增大,心尖部于第V助间左锁骨中线外0.5 cm。心音有力,180次/分,律齐,心尖区闻及Ⅲ级收缩期杂音,柔和、不传导。腹平软,未及包块,肝浊音介于右侧第V肋间。肌张力偏高,浅、深反射可引出,布氏征、克氏征(-)、病理征(-)。

     患儿自诊断糖尿病后未到医院复诊,糖尿病治疗管理不良,近2日情况不详。有无多汗、心悸等症不详。追问病史,患儿出现突眼约一年,未诊治。其父母在外地做工,无人管理,平素饮食不控制。

     患儿糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断明确,存在浅昏迷、轻度脑水肿;其心脏表现可以解释为DKA脱水、酸中毒时的心血管反应;虽有甲状腺肿大,但不能肯定是甲亢,故除密切观察外,尚需进一步检测甲状腺功能。给予患儿小剂量胰岛素静点,甘露醇降颅压,继续强心、补液、纠正酸中毒等综合治疗。由于患儿有发热、脑膜**征(±),但检查脑脊液正常,可除外中枢神经系统感染。入院次日患儿清醒,体温正常,但酸中毒纠正后心律仍然快,约140次/分,临床高度怀疑合并甲亢。遂检测甲状腺功能后加服**(心得安)。

     于患儿住院后第4天体力恢复较好时再次查体:突眼、眼睑可闭合,上视无额纹,辅辏反射弱,瞬目减少。甲状腺Ⅱ°肿大,无震颤及杂音。心脏杂音如前。手颤、舌颤阴性。

     心电图(ECG)提示Ⅰ度房室传导阻滞,偶发室上性早搏,T波异常,可疑左室肥大。甲状腺功能: T3 154 μg/ ml,T4 12.7 μg/ ml,促甲状腺激素(TSH)<0.15 mU/mL ,FT3 18.9 pmol/L(正常值4~7.8 pmol/L),FT4 69.9 pmol/L,甲状腺球蛋白抗体(TG)44.7%(<30%),过氟化物酶抗体(TPO)36.3%(<20%),甲状腺素受体抗体(TRAb)108.5 U/L(<15U/L)。甲状腺B超:甲状腺对称增大、边界清,内部回声均匀,未见占位。血糖16.2 mmol/L, 糖化血红蛋白(HbA1c)11.4%。

     根据患儿的上述症状、体征及实验室检测结果,诊断为1型糖尿病合并Graves 病,即自身免疫性多腺体综合症 Ⅲ型。给患儿加服他巴唑治疗,病情稍微稳定后家长要求出院。出院诊断:自身免疫性多腺体病综合征(APS) Ⅲ型,合并糖尿病酮症酸中毒,甲亢性心脏病。

   

    讨 论

     自身免疫性多腺体病综合征(APS)是器官特异性自身免疫疾病中不常见的组合,儿童罕见,以一个以上自身免疫疾病同时发生在同一个体为特征。但更多见的是内分泌腺体疾病单独出现,另有内分泌或非内分泌多器官或组织受累的表现。最初的Neufeld 分型为:Ⅰ型:肾上腺功能不全, 甲状旁腺功能低下, 持续3个月以上的皮肤黏膜念珠菌病。3/4的Ⅰ型病人有阿迪森病。Ⅱ型:肾上腺功能不全和自身免疫性甲状腺病,或1型糖尿病而无甲状旁腺功能低下或念珠菌感染。Ⅲ型:自身免疫性甲状腺病和除肾上腺衰竭以外的另一种内分泌腺病。近几年有简化分型的倾向,即把Ⅲ型看作是Ⅱ型的扩展,故常有Ⅱ/Ⅲ型的表示法。国内外文献报告均以甲状腺疾病与1型糖尿病的组合,即APS Ⅲ型最为多见。

     Ⅱ/ Ⅲ型APS病人多见于30~40岁以后发病,儿童期病人多在10岁后出现症状。女:男为3:1以上;为常染色体显性遗传,与人类白细胞抗原(HLA)有相关性,近期有文献报道,细胞毒T淋巴细胞抗原-4(CTLA-4)与APS相关性更强。甲状腺与糖尿病/甲状腺与恶性贫血是最常见的类型。有甲状腺自身免疫特性或甲状腺炎的家族中同时有恶性贫血、白癜风、斑秃、重症肌无力和干燥综合征者应考虑此诊断。20%~40%的白癜风病人有甲状腺-胃肠道自身免疫病。15%的各种脱发病人和5%脱发病人的一级亲属患有甲状腺疾病。近30%的重症肌无力患者有自身免疫性甲状腺疾病(AITD)。但AITD病人的重症肌无力表现轻微,胸腺疾病发生率低,对抗乙酰胆碱受体α链的抗体较AITD阴性者低。若合并弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病),眼肌疾病比例相对较高。

     1型糖尿病发病高峰为青春期,15%发生在40岁以后表现为缓慢进展型糖尿病(LADA)型。经典的1型糖尿病病人没有性别差异,而APS 的糖尿病女性病人多。1型糖尿病病人的抗甲状腺球蛋白抗体阳性率20%,女性明显多于男性。这种性别倾向与共存AITD有关。同样,1型糖尿病患者同时具有胃壁细胞自身抗体也有女性好发的倾向,阳性率约10%,而男性为5%。1型糖尿病伴肾上腺皮质激素缺乏者少见,具有血清学证据者约占0.4%~2.7%。1型糖尿病合并麦麸病约占2%~3%。约10%的APS Ⅱ型女病人有卵巢早衰,表现为原发或继发闭经,活检证实为淋巴细胞性卵巢炎。

     各型均可见的其他疾病包括:慢性活动性肝炎、原发胆汁性肝硬化、脱发、白发早现、乏力、白癜风。其中慢性活动性肝炎、原发胆汁性肝硬化是少见的,但常为致死原因。这些病人常与甲状腺的自身免疫有关,最常见于Ⅲ型病人。I型APS病人有13%发生急进性肝炎,常为致死原因。因此肝功检查非常重要。

     通过筛查自身抗体确定受累的器官组织,及对有自身抗体者和临床可疑但自身抗体阴性者进行全面内分泌功能评价,再根据Neufeld分型,可以确立诊断及分型。对于APS病人,将有多少器官被累及,以及何时发病是不可预见的,因此不论病人的自身抗体阳性还是阴性,临床长期随访都是必要的。

     在病人的临床症状出现之前认识到可能发生多器官自身免疫性疾病,是减少患病率和死亡率的最好方法。全面的询问病史和体检,常能发现可疑的征象。如对本例患儿,我们及时考虑到APS的可能,在补液抢救DKA时充分注意到患儿的心脏功能,从而提高了抢救成功的几率。

     由于尚无可靠的证据支持免疫治疗的费用-效益比,而且病人坚持治疗的顺应性差,故目前替代治疗是最主要的治疗方式。阿迪森病(Addison)的治疗:氢化可的松20 mg/m2/d及氟氢可的松0.1~0.15 ng/d。治疗期间需反复测促肾上腺皮质激素并调整氢化可的松的剂量。在治疗阿迪森病时,其他症状随之减轻,但这种缓解是暂时性的;甲状腺功能减低者在治疗之前一定要仔细评价肾上腺功能,以免诱发肾上腺危象,此点特别需要注意。