【分享】PLD术配合硬膜外封闭及骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症

吴*生

－－－颈腰痛杂志 1999年第1期
李世平　刘永志　刘迎春
432400　湖北应城市人民医院

关键词: 腰椎间盘突出；经皮腰椎间盘切除；硬膜外封闭；骨盆牵引


　　【摘要】　报道本院采用经皮腰椎间盘切除术(PLD)辅以术后硬膜外封闭及骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症82例，治愈率91.5%。与国内文献报道的单独应用PLD术的80%左右的治愈率相比，有较显著差异。本文分析了PLD术后部分病例疗效不佳的原因，主要是由于狭窄的神经根管未予扩大以及神经根的粘连所致。显示了术后硬膜外封闭和骨盆牵引治疗能彻底消除病因，提高PLD术疗效的优点，并阐述了其机理。本组中28例为2个以上的多椎间盘同时突出，都只切除了其中一个椎间盘，结果均取得较好的疗效，据此认为，在应用PLD术治疗多椎间盘突出症时，应根据临床症状和体征准确定位，尽可能只切除一个椎间盘。
　

　　腰椎间盘突出症好发于青壮年，严重影响患者的工作和生活。目前国内广泛采用非手术综合治疗，平均治愈率约68%。我们于1995年10月至1996年12月采用经皮腰椎间盘切除术(PLD)，辅以术后硬膜外封闭及骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症82例，取得满意疗效。现报告如下：

1　临床资料

　　82例腰椎间盘突出症患者，均为我院住院病人，其中男性55例，女性27例，平均年龄39.5 岁(20～62岁)，均有详细病史记载和全面物理检查，全部做了腰椎CT平扫。82例中L3～ 4椎间盘突出11例，L4～5椎间盘突出70例，L5～S1椎间盘突出38例，其中同时2个椎间盘突出25例，3个椎间盘突出3例。平均发病时间，半年以上。有明显诱因发病者34例，以劳累后发病居多。症状以左侧腰、腿痛为主者40例，以右侧腰、腿痛为主者34例，其中双侧疼痛4例，腰骶部疼痛12例。脊柱向健侧弯者46例，向患侧弯者21例，有神经变性者47例，其中有感觉减退19例，肌肉萎缩22例，肌力减退14例，腱反射减退14例。
　　术前患者均经过药物、理疗、**等保守治疗无效。
　　治疗方法　采用经皮椎间盘切除术，具体方法如下：患者侧卧于检查床上，健侧向下，在X 线电视透视下，结合腰椎CT片确定皮肤穿刺点，严格遵守无菌原则操作。局麻，在进针点作2～4mm小切口。然后用18G定位针经腰部肌群进入椎间盘，注意避开肠道及腹膜后重要结构。如遇髂嵴过高(高于L5～S1椎间隙3cm以上)，则采用髂骨翼钻孔法进入。证实无误后，按序操作，插入环锯，切开纤维环，切割髓核同时抽吸，尽量切割赶紧。最后加压、敷盖切口。术后常规抗感染、止血处理，绝对卧床休息一周，并密切观察有无局部出血、神经损伤及大小便障碍等情况。
　　术后一周，实施硬膜外封闭及骨盆牵引治疗(症状已完全消失者不必采用)。硬膜外封闭方法 ：取患侧卧位，穿刺点定在病变椎间盘平面，选用7号腰穿针进针，待进入硬膜外腔后，缓慢注入康宁克通A40mg与2%利多卡因、生理盐水混合液8～10ml，术后平卧休息30分钟，必要时一周后再注射一次。平均注射1.5次。骨盆牵引治疗同时进行，我院使用石家庄生产的FYC-Ⅱ伏卧式多功能牵引床，牵引重量为自身体重的80%，每次牵引30分钟，每日1～2次，每6日为1个疗程。平均牵引10日。
　　随访与结果　PLD手术治疗患者82例，所有患者都只切除一个病变椎间盘，其中L3～4椎间盘2例，L4～5椎间盘61例，L5～S1椎间盘19例。平均手术时间为1小时，平均出血量约5ml。疗效评定根据改良的Macnab评定标准，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和劳动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗。分别于术后1周、半月、1月、3月定期随诊或[根据相关法规进行屏蔽]，结果优：61例；良：14例；可：5例；差：2例。优良率达91.5%，其中术后3天内症状完全或基本消失者48例，占60%。术后并发腰肌血肿1例，经过对症处理痊愈。术后复发和再发3例，发生时间均在术后3月内，部位在手术阶段2例，另外阶段1例，均为活动时姿势不当，3例经康宁克通A硬膜外注射及骨盆牵引治疗而愈。

2　讨　论

　　PLD术是通过摘除髓核组织及纤维环侧后方钻孔，产生减压及内压外泄作用，使突出结节压 力降低，体积缩小、软化、甚至消失，从而消除神经根及周围痛觉感受器的压迫和**，故该方法能有效地治疗腰椎间盘突出症。但PLD术后仍有近20%者疗效不佳，其主要原因是由于狭窄的神经根管未予扩大，以及突出的髓核组织与神经根及其周围组织发生粘连所致，术后椎间盘周围组织出血、水肿更加重神经根粘连以及神经组织的营养障碍。
　　我们在采用PLD术的同时，辅以康宁克通A硬膜外注射及骨盆牵引治疗，治愈率达91.5%，与 国内报道PLD术的80%左右治愈率相比，疗效更佳。其机理可能如下：康宁克通A能降低毛细血管通透性而减轻组织水肿，抑制间盘组织周围的炎性渗出，抑制纤维细胞、结缔组织的增生，松解神经根与周围组织的粘连，并能抑制毒性物质的形成与释放，减低周围神经对Ⅱ物质的反应，从而解除脊神经根支配区的肌肉痉挛及疼痛。另外，一定量的液体注入硬膜外腔后可以产生一定的液压，对粘连的神经根起到钝性分离作用。骨盆牵引一般能使 椎间隙增宽1.5～2mm，PLD术后骨盆牵引时，由于病变的椎间盘已 被切除，此时形成的局部负压更大，突出的髓核组织更易还纳，牵引同时也利于解除神经 根与周围组织的粘连。所以，术后配合硬膜外封闭和骨盆牵引，能达到彻底消除病因，提高 PLD术疗效的目的。
　　对于2个以上的椎间盘突同时突出的病例，尤其是CT片显示病变都较严重者，需否同时切除2 个以上病变椎间盘，目前尚无定论。国内文献报道，PLD术中同时切除2个以上椎间盘者，为数不少。
　　我们在临床中碰到此类情况时，都要反复询问病史和全面仔细的体格检查，尤其是重点进行 神经系统检查，从中选定病变最重的一个椎间盘进行手术，即找出和要根除引起腰腿痛的主要病因。当CT片征象与临床表现不一致时，则以临床为主定位。有时手术切除的甚至是CT片上表现较轻的椎间盘。本组病例中多个椎间盘突出的28例，均只切除其中一个椎间盘，也取得满意疗效。结果表明在2个以上的椎间盘同时突出时，导致临床腰腿痛症状的往往只是其中一个或以其中一个为主。所以，在应用PLD术治疗多椎间盘突出时，应根据临床症状和体征进行准确定位，尽可能地只切除一个椎间盘。

参考文献

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