【分享】106例腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄的诊断治疗－－宁夏医学杂志 1999年第1期

吴*生

顾成刚1　李卫东1　杨福震2　冯西林2
1.宁夏吴忠市医院骨科　751100；2.宁夏自治区医院骨科　750021

关键词:


　　已往对腰椎间盘突出症的诊治常因对合并侧隐窝狭窄的认识不足，术中仅行髓核摘除，而对侧隐窝探查不够，以致术后疗效欠佳。椎管造影对间盘突出及中央椎管狭窄诊断价值较高，但对于是否合并侧隐窝狭窄的诊断不能明确。随着CT广泛应用以来，进一步认识了侧隐窝狭窄的诊断意义。1989年～1996年，我们收治腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄患者106例，现就其诊断治疗特点讨论如下。
1　临床资料
1.1　一般资料：本组106例，男69例，女37例，年龄28～74岁，平均54岁，其中45岁以上占71.5%，病程0.5～12年。发病部位：L4～562例，L5S125例，L4～5及L5S1均为19例。
1.2　临床表现：长时间顽固性腰痛伴下肢放射性麻木、疼痛101例(95%)，间歇性跛行并常侧卧屈髋位休息56例(52.8%)，直腿抬高试验阳性70例(66%)，加强试验阳性97例(91%)。X平片，88例腰椎间隙不等宽及狭窄，椎体边缘增生及小关节增生。椎管造影(Omnipaque)34例，椎间隙明显压迹或充盈缺损，其中16例双侧压迹，年龄较大者考虑有侧隐窝狭窄及中央椎管狭窄。76例术 前行腰椎CT检查，69例显示侧隐窝外口矢状径2.4～5.2mm，平均3.8mm。
1.3　手术情况：本组病例中全椎板切除减压51例，半椎板扩大减压55例，术中见关节突关节增生内聚、黄韧带明显增厚，侧隐窝明显狭窄，神经根被卡压，活动度极小或无活动度，神经根变细，不光滑。其中双侧侧隐窝狭窄42例，单纯黄韧带肥厚者17例，厚度在5～8mm。椎间盘突出中，中央型20例，后外侧型44例，膨出型42例。
1.4　随访结果：本组106例随访1～7年，平均3年。优：53例(50%)，腰腿痛消失，恢复正常工作。良：36例(34%)，偶感腰及腿部酸痛不适，症状较术前明显减轻。可：14例(13%)，仍感腰腿轻痛，较术前有进步。差：症状无改善3例(3%)，优良率84%。
2　讨论
2.1　侧隐窝的解剖特点及病因机理：侧隐窝是椎管向两侧的延伸，呈前后略扁的漏斗状，前界为椎间盘及椎体后外侧皮质，后界由黄韧带外侧部、上关节突前面及相应的椎板上缘组成，外侧为椎弓根内侧皮质，内侧为硬膜囊。脊神经根自硬脊膜发出行走于侧隐窝内〔1〕。侧隐窝外口为神经根通道的最狭窄处，Kiraldy-willis等〔2〕认为，侧隐窝矢状径在5mm以上者为正常，4mm为临界值，小于3mm为肯定狭窄。但杜建平等〔3〕通过解剖及影像学的深入研究提出侧隐窝狭窄的诊断标准是：在侧隐窝外口处上2/3的矢状径，大于6mm为正常，5～6mm为临界状态，5mm以下为肯定狭窄。Kiraldy-willis等提出的标准只适应于椎间孔下1/3平面。发育性狭窄及腰椎退变是其常见发病因素，随着年龄增大，腰间盘退化，除髓核突出直接压迫神经根外，由于椎体周围韧带松弛，腰椎相对不稳定，脊柱生物力学失衡，应力后移至椎间关节及黄韧带，发生椎体边缘骨赘形成，小关节增生，黄韧带肥厚等病理改变，导致侧隐窝狭窄，卡压神经根，出现腰腿痛等一系列症状。
2.2　临床特点及诊断：腰间盘突出合并侧隐窝狭窄临床上较常见，特别是45岁以上患者。陆裕朴等〔4〕报道在225例腰椎管狭窄症中合并椎间盘突出占92.9%，而侧隐窝狭窄占全部病例的86.7%。因此，腰间盘突出合并侧隐窝狭窄的术前诊断，特别是双侧及双间隙，对手术的成败及预后有重要意义。其临床症状与单纯腰间盘突出相似，但又有其特点：(1)下肢麻木、放射痛明显重于腰痛，咳嗽时无明显加重，平卧困难，有间歇性跛行病史特征。本组106例中，间歇性跛行56例。(2)症状顽固，牵引等治疗疗效不佳甚至加重。(3)年龄多在45岁以上。(4)34%患者直腿抬高试验阴性。(5)患者腰椎多有退行性变，曲度改变，骨赘形成，小关节增生。椎管造影(Omnipaque)能较清晰地显示硬膜囊及神经根受压，但常只诊断为腰间盘突出，即是考虑合并侧隐窝狭窄，也不能确定。随着CT广泛应用于椎管扫描，显示了其较高的分辨率，能清晰地显示腰椎骨、软组织结构。诊断平面的确定是CT诊断侧隐窝狭窄的关键。杜建平等〔3〕研究认为侧隐窝狭窄的诊断平面应在椎体的下1/3和椎间盘上1/3平面，基于此平面的诊断标准：在侧隐窝外口处矢状径，大于6mm为正常，5～6mm为临界，5mm以下为肯定狭窄。本组106例中76例CT检查诊断与手术确诊符合率91%(69例)。作者特别强调在仔细的病史询问、体查及X线检查基础上，CT检查在诊断中的客观性和准确性，CT诊断腰间盘突出合并侧隐窝狭窄的准确率可高达96%～100%〔5，6〕。
2.3　手术治疗：无可置疑，腰间盘突出合并侧隐窝狭窄必须手术治疗。由于我们早期病例仅行椎管造影检查，使得些病例仅行常规髓核摘除，致使疗效不佳。我们原则强调在临床表现、CT诊断的基础上，手术着重处理间盘突出，同时常规探查侧隐窝，术前定位准确，尽可能保持脊柱稳定性。我们的手术经验是：对于单侧下肢症状者，应采用半椎板减压或半椎板扩大减压法，以半椎板扩大减压法为主，暴露清晰，减压彻底。对于合并双侧侧隐窝狭窄者或伴有中央椎管狭窄、双下肢症状者，特别是45岁以上者，因体力活动减少，应采用全椎板切除，尽量保留双侧关节突关节，减压后用游离脂肪片覆盖硬膜，不易产生瘢痕粘连，减压彻底，远期疗效满意。有学者〔1〕指出，全椎板切除可致术后腰椎不稳，椎体滑脱，顽固性腰痛等。但王福权〔8〕报告80例患者广泛椎板切除减压，远期随访无1例腰椎不稳及长期腰痛，随诊部分患者X线片无椎体滑脱发生。本组51例全椎板切除术后经平均3年随访，无明显腰痛发作及腰椎滑脱，疗效良好。


《参考文献》

[1]　张伯勋，朱盛修，卢世璧，等.腰椎椎管侧隐窝综合征.中华外科杂志，1986，24：139
[2]　李子荣.腰椎管侧隐窝狭窄症.国外医学外科分册，1985，3：131
[3]　杜建平，勾景平，姜学智，等.L4、L5侧隐窝狭窄影像诊断的解剖学基础.中国脊柱脊髓杂志，1994，2：60
[4]　陆裕补，王全平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1988，8：162
[5]　Williams A，Haughton V，Syverten A．Computed tomography in the diagnosis of herniated nucleus pulposus．Ridiology，1980，135：95
[6]　Haughton V，Eldevik O，Magnaes B，et al．A prespective comparison of computed tomogreghy and myelograghy in the diagnosis of herniated lumbar disks．Radiology，1982，141：103
[7]　陶瞬.脊柱外科诊断的新动向.中华骨科杂志，1990，10：81
[8]　王福权，骆燕禧，黄公怡，等.　腰椎管狭窄症手术治疗及其远期疗效.中华骨科杂志，1990，10：99