【推荐】宫颈细胞学现代新技术 CCT、TCT与T-CCT

小****1

田扬顺 西安第四军医大学第一临床医学院


　　宫颈涂片筛检异常细胞是肿瘤防止学上最重要的成就之一。巴氏染色及分类法应用半个多世纪以来，为早期诊断宫颈癌及降低死亡率发挥了重要作用。但由于传统巴氏人工阅片会出现较高的假阴性率（文献报告为２％～５０％）或假阳性率，故该技术的临床应用受到严重限制，目前在国外已停止使用巴氏人工阅片法，取而代之的是宫颈细胞学现代新技术及ＴＢＳ分类法。

　　我国妇女的子宫颈癌发病率及病死率约占世界的１／３，而近年来年轻的子宫颈癌患者发病率以每年２％～３％的速度增长。为保护广大妇女的健康，迫切需要在我国广泛开展宫颈细胞学现代新技术，以早期发现宫颈癌或癌前期病变。

一、 筛查细胞技术现代化
经过美国计算机及细胞学家８年的探索努力，于２０世纪９０年代初研制成功了计算机辅助细胞检测系统（ＣＣＴ），也称为细胞电脑扫描， 即一种被称为“脑神经网络模拟系统”，用于扫描传统的巴氏涂片， 并于１９９５年经美国ＦＤＡ正式批准用于临床。该技术运用人工智能高新技术，有如下特点：

1、 对宫颈异常细胞具有高度敏感性，擅长发现各种异常细胞，包括传统法易于漏诊的异常细胞，体积小的异常细胞及细胞分布少　　的涂片上少量的异常细胞；

2、 对异常细胞诊断的准确性高，可达９７％以上，对子宫颈上皮内病变（ＣＩＮ）、尖锐湿疣及癌百分之百敏感；

3、 具有多种用途，除能识别异常细胞外，还能从微生物病原学方面作出诊断，如滴虫、念珠菌，疱疹病毒（ＨＳＶ）和人**状　　瘤病毒（ＨＰＶ）等，它比传统法更全面、更实用、更具临床应用价值；

4、 使用ＴＢＳ分类法出诊断报告，为临床治疗提供指导性建议；

5、 适用于人群的普查。

　　ＣＣＴ检查适应证：宫颈糜烂、触血、尖锐湿疣、白带增多久治不愈及要求查体者。ＣＣＴ系统记忆了大量正常与异常细胞，对每百张涂片为一组的宫颈涂片进行自动扫描。目前ＣＣＴ检测经过不断的技术改良，已把涂片上可疑检查范围减少到８～１５个区域，大大缩短了检查时间。经过计算机规则系统成像器，将可疑的异常细胞经彩色图像处理并以数字化形式贮存到数码磁带中备检。然后，对经选择的图像资料再复验，病理专家先复查每张涂片上磁盘记录的数字化图像，重点观察筛查出的异常细胞图像，从而实现计算机与人脑智慧的最佳结合。最后，按ＴＢＳ分类法做出诊断报告。

二、 细胞制片技术现代化
　　由于传统涂片阅片**出现２％～５０％的假阴性率，除去人眼工作疲劳及所涂细胞不在一个层次而影响诊断外，涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等而影响正确诊断。所以，细胞工程专家近年又推出了一种新技术——液基薄层细胞学，这是制片技术的重大革新，即通过技术处理去掉涂片上的杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片，使阅片者更容易观察，其诊断准确性比传统法高。

目前国内有两种进口设备：

1、 薄层细胞学检测系统（ｔｈｉｎｐｒｅｐ ｃｙｔｏｌｏｇｉｃ ｔｅｓｔ，ＴＣＴ）
　　１９９６年获美国ＦＤＡ批准用于临床。主要方法是将宫颈脱落细胞洗入放有细胞保存液的小瓶中，刮片毛刷在小瓶内搅拌数十钞钟，再通过高精密度过滤膜过滤后，将标本中的杂质分离，取滤后的上皮细胞制成直径为２０ｍｍ薄层细胞于载玻片上，９５％酒精固定，经巴氏染色、封片，由细胞学专家肉眼在显微镜下阅片，按ＴＢＳ法作出诊断报告。此法对异常细胞诊断率提高了１３％，对低度鳞状上皮以上病变的检出率提高了６５％，但该设备一次只能处理一份标本。

2、 自动细胞学检测系统（ａｕｔｏｃｙｔｅ ｐｒｅｐ ｃｙｔｏｌｏｇｉｃ ｔｅｓｔ），又称液基细胞学检测系统（ｌｉｇｕｉｄ－ｂａｓｅｄｃｙｔｏｌｏｇｉｃ ｔｅｓｔ， ＬＣＴ
　　１９９９年获美国ＦＤＡ批准用于临床。基本方法是将收集的细胞保存液，通过比重液离心后，经自然沉淀法将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，收集余下的上皮细胞制成直径为１３mm超薄层细胞于载玻片上。每次可以同时处理４８份标本，并在全自动制片过程中同时完成细胞染色，达到更高质量及更高效率。这种技术将阅片范围缩小到直径１３mm内（而前者为３８４mm２?传统涂片面积为１３７５mm２），同时阅片最低时间减少到２．５分钟（前者需５．５分钟，传统法则需７分钟），这样可使细胞学专家更容易观察每个视野，从而明显降低假阴性率。据了解，目前在美国的中小医院及化验所多使用前者，而大学、医学院、大医院主要使用后者。

　　综上所述，液基细胞学技术的问世，只是制片技术的重大革新，但不能改变阅读方式（阅片仍要靠细胞学专家用肉眼看显微镜读片去判断），其正确诊断率与人眼疲劳及阅片人的经验水平及责任心无不相关，所以要客观评价这种制片新技术。再则，这种设备需要昂贵的资金购买（同时要随时购买细胞保存液），这也不是国内多数医院所能够做到的，仅适用于有条件的大城市大医院开展此项新技术。而经ＣＣＴ筛查出的异常细胞再经细胞学专家审定，其优点是先进、准确、迅速、经济、方便。以上两种细胞学现代新技术是分别对制片方法及阅片方式的改良，如果先用液基薄层细胞学技术制备超薄层涂片，再经ＣＣＴ筛查，则达到更高水平的诊断了。需说明的是，ＴＣＴ技术尚不能做到这点，而ＬＣＴ则可以做到这种先进组合，故又称为Ｔ－ＣＣＴ技术。

　　ＣＣＴ检查已在北京等１０多个国内城市开展８年多了，经的人数已超过６０万人，异常细胞发现率平均为１０％左右，已使６万左右患有宫颈病变的妇女得到了及时有效的治疗。但国内还有很多地区尚未开展此项检查技术，这影响了医疗质量的进一步提高，希望宫颈细胞学现代新技术早日在我国普及。

补习一下

HPV与宫颈癌
　　你知道什么是HPV吗？宫颈癌会影响怀孕吗？做宫颈癌筛查会不会疼？为什么必须要及时、定期地做妇科体检？

　　根据国际卫生组织(WHO)的统计，宫颈癌在女性恶性肿瘤中排第二位，仅次于乳腺癌。而且，这种癌症已经有了年龄越来越年轻化的趋势。

　　HPV感染--比艾滋病病毒(HIV)感染更广泛

　　继HIV后，一种“人**瘤病毒”(英文缩写HPV)正在悄悄蔓延肆虐，不论男女均有机会感染HPV，男性感染后以“疣”类性病为主，而女性感染这种病毒后，最坏的结果却可能导致宫颈癌。根据医学专家们的长期观察，有98%以上的宫颈癌患者体内存在HPV，它是引起宫颈癌及其癌前病变的主要因素，下面让我们介绍一下这种病毒的有关情况。

（一） HPV比HIV（艾滋病病毒）感染途径更广泛
　　大家对HIV感染的途径已经很清楚，无外乎性行为、血液、母婴传播3种。但是HPV感染除了性行为是主要传播途径以外，还可通过直接接触感染。也就是说，如果在日常生活中手接触到了带有HPV的东西，入厕、沐浴时会不经意将病毒带入生殖器官,或者是生殖器官直接接触到带有HPV的浴巾、浴缸、马桶等物品都可以传染上HPV.所以说感染HPV的几率非常大。

（二）HPV感染具有可逆性
　　一旦感染HIV,最后的结果肯定是艾滋病。而感染HPV后，大多数感染会在一定时间后自然消退，并不引起宫颈细胞的改变和致病。即使出现持续性的HPV感染，如果能在早期就及时进行了治疗，就可以避免宫颈癌的发生。

　　 Q：HPV高危携带者是指哪些人？
　　 A：35岁以上的女性如果存在持续HPV感染的情况，就属于高危人群，患宫颈癌的风险相对高一些。
　　 Q：HPV感染会遗传吗？
　　 A：根据目前的研究结果来看，并没有发现HPV感染有遗传性。

宫颈癌-----症状容易和一般宫颈疾病相混淆

　　宫颈癌是发生在宫颈区域的恶性肿瘤，最容易发生病变的部位是在宫颈的“鳞状上皮”和“柱状上皮”的交界处(也就是宫颈口外处)。在致癌因素的**下，宫颈鳞状上皮细胞逐渐出现“非典型增生”(也称癌前病变)，如果得不到及时、彻底地治疗，会慢慢发展成原位癌、甚至浸润癌。

宫颈癌前病变(简称CIN)
　　 病变仅仅限于发生在宫颈鳞状上皮细胞之内，但还没有占据细胞全层上皮。过去一直沿用的5级程度分类已经过时了，目前，最新的医学分类标准为3级：
　　CIN1--轻度非典型增生(病变占据了不到上皮细胞的1/3)
　　CIN2--中度非典型增生(病变占据了上皮细胞不到2/3)
　　CIN3--重度非典型增生(病变占据了上皮细胞的2/3)
　　从CIN发展到浸润癌需要好多年的时间(甚至到10年左右)，而且具有可逆性。如果治疗的及时、彻底，病变就会消失，身体恢复健康。反之，就会朝癌症发展。

原位癌(简称CIS)
　　 病变仍然限于宫颈鳞状上皮细胞之内，但已经占满全层上皮。所以也被划入CIN3的情况之一。如果能早检查、早发现、早治疗，原位癌是完全可以治愈的。

浸润癌
　　表明癌细胞已经扩散到身体其他部位，一般是向邻近的组织器官直接蔓延。如果向下会扩散到**穹窿及**壁；如果向上会扩散到子宫；如果向两侧则扩散到盆腔组织；如果向前会扩散到膀胱；如果向后会扩散到直肠。另外，还有可能通过淋巴管和血管扩散到全身其他淋巴结，或者扩散到肺部、肝部等。这时就很难救治，死亡率很高。 　　

　　Q：宫颈糜烂是宫颈癌的先兆吗？
　　A：宫颈炎是指在宫颈区域发生的炎症，分成急性和慢性两大类。宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种。医学上按宫颈糜烂面积的大小划分为轻度、中度和重度3种。当发现患有宫颈重度糜烂时，要及时、彻底治疗。因为宫颈糜烂常常合并HPV感染，所以，它是引起宫颈癌的可疑信号之一，千万不能忽视。
　　Q：宫颈癌为什么容易被忽视？
　　A：除了疏于妇科检查之外，因为宫颈癌前病变并没有很明显的症状，或者和慢性宫颈炎的症状相似。在检查时，与一般的宫颈糜烂非常难以区分。即使发现问题，也容易被当作一般的宫颈疾病对待。等到症状出现时，多半已经转为癌症了。

宫颈癌VS生育
　　还记得2002年年底，电影演员李媛媛因患宫颈癌不幸去世引发了全国大批女性争相做宫颈癌筛查的现象。她是在怀孕期间被诊断出宫颈癌的，而且她对的是生下宝宝，还是保全自己的痛苦抉择。要想避免生命的发生，那么：

*怀孕前一定先做全面妇科检查(绝不能省略宫颈癌筛查)
　　宫颈癌前病变和宫颈癌在早期时不会影响怀孕，即使有**出血的症状，也往往会被误认为是先兆流产的现象而被忽视。有些女性在怀孕前就已经有癌变，只是当时没有进行检查或是没有检查出来。因此，女性在准备怀孕2到3月前，一定要做全面的妇科检查。

*怀孕会导致宫颈癌变加速、恶化：
　　经医学研究表明，怀孕后身体的抵抗力会有所下降，再加上雌激素、孕激素分泌的改变会使癌变加速、恶化，等生下孩子以后再治疗就晚了。所以，一旦发现了病变，医生会根据孕妇的年龄、病变程度、对生育的要求等进行综合考虑，制定解决方案。必要时以保护母体为原则，终止妊娠。

*患了宫颈癌并不意味着绝对不能保留生育能力：
　　这要根据病变的具体情况，如果是宫颈癌前病变，治疗基本上都能在门诊进行，不需要住院。现在的治疗方法很多，比如激光、冷冻，LEEP(一种电动手术刀，用来切除宫颈病变区域部分)手术等。如果是原位癌，可以采用锥形切除手术治疗，手术后3到4天就可以出院了。这样就能够保留生育能力。

　　如果病情发展到了浸润癌，那就不得不采用子宫全切除术，配合放疗、化疗相结合的综合治疗方法，就无法保留生育能力了。

　　Q：宫颈癌会遗传吗？
　　A：宫颈癌的遗传性不是很明，一般情况下，宫颈癌跟以下一些因素有关，比如早婚、早育、多产、卫生习惯不良及HPV感染等。
　　Q：流产是否容易诱发宫颈癌？
　　A：有一些关系，特别是人工流产，对子宫有很大的局部**，肯定有不良反应。不过，人工流产和宫颈癌没有必然的联系，不是这种癌症的直接诱因。

　　明明白白做宫颈癌筛查
　　担心身体是否异常已经够让人烦心了，糊里糊涂的检查过程想起来就让人生畏，医生口中蹦出的一连串听不清楚的医学术语，还有看不懂的化验单……难怪很多女性总是对妇科检查抱着能躲就躲的态度呢。
　　别担心，让我们告诉你宫颈癌筛查是如何进行操作的，让你做好心理准备，对妇科检查不再惧怕。

1.传统的巴氏涂片5级分级检测系统(简称PAP涂片)
　　大家肯定还记得，以前曾经介绍过这种检验方法，PAP的称谓来自于发明这种方法的希腊医生名字的前3个字母。

　　方法：妇科医生用一个软木刮板，在宫颈处轻轻刮取采集宫颈脱落的细胞，然后涂抹在医用玻璃片上，由病理医生在显微镜下进行观察。检验结果分为1、2、3、4、5个“级”，级别越高，患宫颈癌的可能性越大。

　　缺点：误诊、漏诊率较高。因为医学专家发现，用“级”来表示细胞改变的程度容易造成假象，好像每个级别之间有着严格的区别似的。这样会使医生仅仅根据级别的特定范围来进行治疗。实际上，各个“级”之间的区别并没有一个严格的客观标准。

　　提醒：现在，大中型城市的医院已经基本上不再使用传统巴氏涂片检验方法。

2、电脑辅助宫颈细胞学检测系统(简称CCT)
　 是目前大中型医院普遍采用的筛查手段，引入计算机技术，是对传统巴氏涂片的改进，

　　方法：采集细胞样本的步骤和巴氏涂片的方法一样，不同的是涂片被送到检测中心，在显微镜下，用计算机自动扫猫、存储，识别出可疑细胞。

　　提醒：医生可能会笼统地说：“做一下PAP涂片检查吧”，最好问清楚到底是“巴氏”还是CCT。

3、膜式液基超薄细胞学检测系统(简称TCT)
　 利用“细胞保存液”来分离出被采集样本中的杂质，形成清晰的细胞涂片，更加提高了筛查的准确性。

　　提醒：CCT和TCT只是采样方法不同，费用有所不同，是“PAP涂片”筛查的2种改进新方法。

4、HPV-DNA病毒学检测
　 在欧美一些发达国家，为增加篩查的精確性为增加筛查的精确性，已经采用TCT+HPV联合手段进行筛查。

　　方法：和CCT、TCT采集细胞样本的步骤一样，不同的是采集后的细胞样本被分成2部分，一个用于检测可疑细胞，一个用特殊仪器检测是否有HPV感染。

　　 提醒：目前，北京、上海、深圳的个别医院有这种联合检查，但尚未普及。

5、**镜指导下的定位“活检”(宫颈和宫颈管***组织检查)
　 经CCT或者TCT检查发现可疑细胞后，医生需要做病理切片以进行确诊，已经不属于“筛查”的范围了。

　　方法：医生通过**镜的放大功能观察宫颈表面血管上皮的形态结构，能迅速发现肉眼看不见的病变。并能在**镜的协助下，用细小的“宫颈活检钳子”和“宫颈管刮勺”从宫颈上夹取几块组织，分别装在小瓶子里进行病理切片检查。

　　提醒：根据病理切片的结果，医生可能会要求再次进行“活检”，以确保精确。

　　Q：做上述这些体检的费用大概是所少？
　　A：检查价格因地区、医院性质和使用仪器的不同而不同，大致的参考价格如下：
　　CCT：100元
　　TCT：150元
　　TCT+HPV：400元左右
　　活检：？

　　Q：万一被确诊为宫颈癌，医生还会做哪些检查？
　　A：确诊后，医生会根据具体情况，选择做胸部X射线检查、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定宫颈癌的分期，然后施以不同的治疗方案。
　　要注意宫颈涂片细胞学检查时的“级”和宫颈癌的“期”是不同的概念，前者是诊断是否患有宫颈癌，后者则是已经确诊后为制定不同治疗方法而做的。
　　0期--癌细胞的侵害仅限于宫颈上皮内。
　　I期--癌细胞的侵害限于宫颈内。
　　II期--癌细胞已经超出宫颈，但还没有扩散到盆腔壁，也没有央及**的下三分之一。
　　III期--癌细胞已经扩散到盆腔壁，并央及**下三分之一。
　　IV期--代表癌细胞的传播已经超出骨盆、或侵犯膀胱或直肠粘膜。

　　妇科医生郑重提醒：
　　1、尽管各个国家的妇产科学会的建议不同，但总的来说，
　　1)过早有性生活的女性。
　　2)即使没有性生活，但年龄超过21岁的女性。
　　3)只要保持有性生活的女性，特别是年龄过了30岁以后的女性
　　4)**超过1个的女性
　　5)配偶有其他**的女性
　　6)吸烟的女性
　　都应该每年做宫颈癌筛查。

　　2、不要在月经期间做筛查，还要注意在检查前3天内不要冲洗**、或使用**内药物。另外，24小时内不要有性生活，以免影响检查结果的准确性。

提醒大家：
1、从宫颈癌前病变发展成宫颈癌大约需要10年的时间，所以，对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗是减少宫颈癌发病率的关键。
2、如果发现自己近来白带异常、**不规则出血、或者性行为出血，应尽快到医院做筛查，不要因为工作忙、没有疼痛感、或者没有不良性行为就放松警惕。

有必要补习一下巴氏染色法，以免失传了

　　传统的手工方法（巴氏涂片）由希腊医生Papanicolaou（巴氏）发明，于20世纪40年{MOD}始用于宫颈癌筛查。因其方法简便，患者无痛苦，且成本较低，非常适合大范围人群的普查，至今沿用了近半个世纪，有些地方仍然在使用。

(1) 检查方法
　　最常用于细胞学检查的方法是巴氏涂片法。女性患者取外阴和／或**分泌物，男性患者多采用病灶刮片或用生理盐水摩擦病灶涂片、尿道口印片，以获取脱落的上皮细胞，然后待干，经巴氏染色后进行细胞学检查。

巴氏染色法：
1、 涂片固定
2、 水洗
3、 苏木素染色2-5分钟
4、 水洗
5、 分A
6、 水洗，蓝化;
7、 80%酒精脱水
8、 95%酒精脱水
9、 桔黄G6染30秒^,.
10、95%酒精迅速洗涤二、三次
11、在EA36中染2-3分钟，至胞浆着色鲜艳为止
12、95%酒精迅速洗涤二、三次，洗去多余的颜色
13、无水酒精脱水，***透明，树胶封固。

桔黄G6： 桔黄G 0.5克溶于5 ml 蒸馏水中，加入纯酒精100 ml，然后加磷钨酸0.015克，用时过滤。
EA36 ： 是三种染料配合而成。（不可多配，不能久置）
淡绿： 0.5克加入95%酒精500 ml
俾士麦棕： 0.5克加入95%酒精100 ml
醇溶性依红：2.5克加入95%酒精500 ml
三种染料不易溶解（久置也会出现沉淀），需水浴加热溶解。也可用先溶于5 ml 蒸馏水中，再加入95 ml的无水酒精。


配制方法：
淡绿液： 45 ml
俾士麦棕液： 10 ml
醇溶性依红液： 45 ml
混合后加磷钨酸0.2克，再加碳酸锂饱和溶液一滴。

(2) 结果判断
　　在光学显微镜下观察凹空细胞(见组织病理检查中)。若见到凹空细胞则为阳性。除凹空细胞外，还可见到病毒包涵体和角化不良细胞。病毒包涵体特征为在脱落的上皮细胞核内或核旁胞浆内可见圆形、椭圆形大小不等均质红染质块。角化不良细胞特征为细胞深伊红染色，核小而浓染。

(3) 临床评价
　　细胞检查找到凹空细胞对诊断尖锐湿疣有重要意义。有报道巴氏涂片细胞学检查的特异性达90％，但其敏感性差，对HPV感染者只有15％~50％为阳性。尽管凹空细胞出现在有HPV生殖道感染中具有诊断意义，但有许多HPV感染的组织、特别是哪些HPV潜伏感染的组织不出现凹空细胞。

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多谢小志斑竹！