结核病区抗生素的经验治疗

相*

结核病区抗生素的经验治疗
1.肺结核循证流程图
发现肺结核可疑者    留取痰3份涂片    阳性    涂阳肺结核
                       
肺内可疑结核病灶    x线    阴性

抗炎两周    明显吸收    排除肺结核

无明显吸收    留取痰3份涂片及结核菌培养     阳性    菌阳肺结核

                阴性    诊断性抗结核治疗    有效    涂阴培阴肺结核

                          无效     进一步查找病因（纤支镜，CT，穿刺活检）
2.诊断为肺结核
l.}        初治肺结核的治疗
初治方案：强化期2个月/巩固期4个月2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；
2S（E）HRZ/4HRE；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2卫非特/4卫非宁
初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。对粟粒性肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6—9个月，总疗程为9个月。
菌阴性肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。
2.}复治肺结核的治疗
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月2SHRZE/1HRZE/5HRE; 2SHRZE/1HRZE/5 H3R3E3;2 S3E3H3R3Z3/1 E3H3R3Z3/5 H3R3E3
复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参照耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件可行手术治疗。
3.}耐多药肺结核的治疗
耐多药方案：2BPaVETHAK/6BPaVETH/9BpaVE;3L2PaVETHAK/6L2PaVETH/9L2PaVE
肺结核继发感染：肺结核空洞（尤其纤维空洞），胸膜肥厚，结核纤维病变引起支
气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发感染其它细菌感染的病理基础。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。细菌感染常以G━杆菌为主且复合感染多。抗生素参照抗菌药物指导方案。
肺结核合并脓胸存在G━杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌感染。抗生素参照抗菌药物指导方案。
肺结核合并COPD合并气胸时应注意积极控制肺部感染，解除气道痉挛等。抗生素参照COPD的治疗。
胸腔闭式引流其间口服抗生素预防金黄色葡萄球菌感染。（预防用药）

肺结核尚未明确，需要抗炎治疗二周，按照抗生素药物分级管理原则和社区获得性肺炎处理
l        社区获得性肺炎的评估措施
l        1基本评估
胸部X线检查：以确定肺炎的诊断，发现关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度和作为评估治疗反应的基础。
2实验室检查
痰涂片：革兰氏染色，常规细菌培养，痰找结核菌，结核菌培养+药敏
生化检查：包括空腹血糖，电解质，肝肾功能等
血气检查
治疗前血培养
做肺炎支原体和肺炎衣原体相关检查
对有胸腔积液的患者行胸腔穿刺，做相应检查
3其它可以代替咳出痰液的检查
诱生痰液
支气管镜检查：常规支气管镜标本与痰标本一样，可用于常规病原菌检查。支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养能改善诊断的特异性。
经支气管吸引和经胸壁西针吸引
4其它细胞学和微生物学检查
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗建议
（一）根据患者的基础疾病，病情严重程度及各种病原体的危险因素等将社会性获得性肺炎患者分为四组
Ⅰ组：门诊治疗，无心肺疾病，{BANNED}正因素
Ⅱ组：门诊治疗，有心肺疾病和/或修正因素
Ⅲ组：非ICU住院患者，a、心肺疾病和或者有修正因素（包括来自护理院）b、无心肺疾病或修正因素
Ⅳ组：入住ICU：a、无铜绿假单胞菌感染的修正因素
                b、有铜绿假单胞菌感染的修正因素
特殊病原体感染危险性增高的修正因素

1.耐青霉素或耐药肺炎链球菌
年龄＞65岁
近三个月内有β－内酰胺类抗生素治疗史
有酒精中毒史
免疫抑制性疾病
同时患有多种内科疾病          
2.肠道革兰阴性杆菌
居住护理院
心肺基础疾病
同时患有多种内科疾病
最近抗生素治疗          
3.铜绿假单胞菌
结构性肺病
糖皮质激素治疗
近一月内抗生素治疗＞7天
营养不良         

Ⅰ组：门诊治疗患者，无心肺疾病，{BANNED}正因素

        病原体                                     治   疗            
肺炎链球菌                         新一代的大环内酯或多西环素
肺炎支原体                         青霉素 SMZCO 强力霉素
肺炎衣原体                         第一代头孢菌素 新喹诺酮类
流感嗜血杆菌
呼吸道病毒
混杂菌
军团菌属
结核分枝杆菌
地方性真菌         

Ⅱ组：门诊治疗患者、有心肺疾病和/或其他修正因素

       病原体                                              治疗          
  肺炎链球菌（包括DRSR）                      β—内酰胺类（口服头孢泊
  肺炎支原体                                     肟、头孢呋辛、高剂量阿莫
  肺炎衣原体                                    西林、阿莫西林/克拉维酸等）
  混合感染（细菌和非典型病原体或病毒）           十大环内酯类或多西环素或
  流感嗜血杆菌                                    单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮
革兰阴性肠道杆菌
呼吸道病毒
其它：卡他莫拉菌、军团菌
厌氧菌（误吸）结核分枝杆菌、真菌         

Ⅲ组   非ICU住院患者

a有心肺疾病和/或有修正因素               静脉使用β—内酰胺类(头孢
(包括来自护理院)                          噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦)
肺炎链球菌（包括DRSP）                 +静脉或口服大环内酯类或多西环素
流感嗜血杆菌                             
肺炎支原体、衣原体                       或静脉抗肺炎链球菌氟喹诺酮（单用）
混合感染（细菌和非典型病原体）                     
革兰阴性肠道杆菌
厌氧菌（吸入性）
呼吸道病毒
军团菌   其它结核分枝杆菌、地方性真菌
b无心肺疾病或修正因素                   静脉单用阿奇霉素（如大环内酯类过敏
肺炎链球菌                             或不能耐受可改用多西环素和
流感嗜血杆菌                           β—内酰胺类联合）
肺炎支原体                             或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮
肺炎衣原体
混合感染（细菌和非典型病原体或病毒）
病毒
军团菌
其它结核分枝杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫         
CAP初始治疗后评价和处理
初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较慢。凡症状改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可用同类或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服，执行序贯治疗，原来健康状况良好可以出院服药。
初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：A药物未能覆盖致病菌或耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，调整抗菌药物，并重复病原学检查。B特殊病原体感染如结核菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检查，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案C出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。应进一步检查和明确，进行相应的处理。D非感染性疾病误诊肺炎。

l****2

想知道你是什么专业的吗？？？
你对结核了解有多少？？？
就是连现在的主任医生也不一定能有几个人知道这些东西。