肾脏与内分泌病案讨论（希望能加点分，破掉0分）

平*指

病历摘要：
第一次入院
患者×××，女，18岁，学生，因“反复四肢、眼睑浮肿伴关节痛2月，加重1周”于2000年1月19日入院。2月前，无明显诱因出现四肢、眼睑浮肿，伴腰酸痛，手指、肘、膝关节胀痛，不伴发热，咳嗽，尿频，尿急，血尿等，到当地医院就诊，查小便常规示尿蛋白(3+)，血压正常，肾功正常，诊断为肾病综合征，给予青霉素（剂量不详）及强的松60mg Qd，服强的松3天后因胃部不适改为30mg Bid 。10天后复查小便常规：尿蛋白(3+)，RBC(3+) 。1月前到我院门诊，查小便：蛋白(+)，RBC(+)；血生化：Alb34.9g/l。诊断为“慢性肾炎”，予“雷公藤多甙、强的松（剂量同前）”症状缓解，浮肿消失。1周前受凉后再次出现浮肿、关节疼痛、尿蛋白(3+)，尿RBC(2+)，遂入我院治疗。过去史、家族史无特殊。
查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 20/11Kpa ，慢性病容，神志清楚，满月脸，皮肤巩膜无黄染，无皮疹。咽红，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣。心律78次/分，律齐，未闻及杂音。腹部（-）。双肾区无扣痛，双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：WBC 2.5×109/L, RBC 2.6×1012/L, Hb 85g/L, PLT 204×109/L
血生化：Alb 29.8g/L, BUN 8.4mmol/L, Crea 102.9umol/L，血脂正常；尿常规：pH 6.0, 蛋白3+, RBC 3+, 24小时尿蛋白定量：3.56g/L (共1400ml)；双肾B超：无明显异常
第二次入院
患者因“反复四肢、眼睑浮肿1年，加重伴尿量减少5天”于2001年2月再次入院。入院前5天患者出现腹泻，为稀水样便，7-10次/天，伴有发热、无恶心、呕吐、呕血等，体温最高达38.9 ℃，自服黄连素好转。此后浮肿加重，伴有颜面部红斑，恶心、呕吐，小便量减少，500-600ml/天。患者第一次住院期间予强的松60mg Qd, 潘生丁75mg tid, CTX 0.8g ivgtt, 每月一次。3月前患者因体型过胖停用强的松。CTX输满8次 (总量6.4g)。
查体：T 38.5℃，P120次/分，R25次/分，BP 195/140mmHg，急性病容，满月脸，颜面部红斑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣，心脏(-)，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣活跃。双肾区无叩痛。双下肢重度水肿。
实验室检查：尿常规： pH 6.0, 蛋白3+, RBC +, WBC +，24小时尿蛋白定量：3.79g/L；血生化：BUN 14.2mmol/L, Crea 760.4 umol/L, Alb 20.5g/L, K+ 6.4mmol/l, CO2 15.6
分析思考与讨论：
患者第一次入院后
1、需要补充问诊的地方？                   2、提出初步诊断及鉴别诊断？
3、为明确诊断还需要做什么检查？       4、治疗原则？
患者第二次入院后
1、入院的诊断？                               2、病情加重的因素？
3、提出患者的治疗原则？                   4、急诊透析的指针？

闲**鹤

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沓*德

第一次
     1.还需要问饮食史.尿量.月经.
     2.初步诊断:1.慢性肾炎 2.肾衰     鉴别诊断:???????
     3.离子.     CT.     肾功
     4.补液.利尿.抗炎.

平*指

1. 有无伴随症状及相关阴性症状：有无尿量改变、夜尿增多等；脱发、口腔溃疡、光敏感、皮疹（鉴别是否为系统性红斑狼疮）；腹痛、血便、出血性皮疹（鉴别过敏性紫癜肾炎）；是否患有乙型肝炎
2. 诊断为“肾病综合征”，诊断依据：尿蛋白〉3.5g/24h，血浆白蛋白<30g/l，水肿
鉴别诊断：考虑引起NS的原因为：
① 系统性红斑狼疮：患者有多关节肿痛，肾脏损害，血液系统受损
② 过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，可有关节痛，血尿及蛋白尿，但有皮疹、可有腹痛、血便等
③ 乙型肝炎肾脏损害：可出现关节炎、全血细胞下降及尿改变，但有肝大、蜘蛛痣、肝脏、消化道症状等表现。
④ 原发性肾小球疾病
3. 还需要做的检查：血清免疫学检查，血沉，必要时肾脏穿刺活检
4. 治疗原则：
① 激素：强的松标准疗程。严重时可采用大剂量激素冲击治疗
② 细胞毒药物：CTX，霉酚酸酯，环孢素
③ 抗凝药物：潘生丁、阿司匹林等
④ 避免诱发SLE活动的因素
5. 第二次入院的诊断：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，急性肾功能衰竭，高钾血症
6. 病情加重的可能因素：
① 激素维持时间不够，擅自停药
② 受凉、腹泻
③ 日晒、药物(青霉素、磺胺、避孕药等)、预防接种
④ 劳累
7. 治理原则：
① 急诊透析
② 激素冲击治疗
③ 细胞毒性药物冲击治疗
④ 抗凝药物
⑤ 抗感染
8. 急诊透析的指针：
① 急性肺水肿
② 高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上
③ 高分解代谢状态，血尿素氮每天可升高10.1—17.9mmol/L(30—50mg/dl)，血肌酐每天升高176.8umol/L(2mg/dl)或以上。
④无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上
⑤二氧化碳结合力<13mmol/L
⑥血尿素氮21.4mmol/L—28.6mmol/L或血肌酐>442umol/L
⑦少尿2天以上，并伴有：体液过多(如眼结膜水肿、胸腔积液心音呈奔马律或中心静脉压高于正常)、持续呕吐、烦躁或嗜睡、血钾6mmol/L以上、心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。
当尿素氮不超过17.9mmol/L(50mg/dl)，血肌酐渐降至354umol/L(4mg/dl)以下并稳定在此水平，临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察，病情稳定后停止透析。