一个基层医师求助一个病例

z****2

一女患者，64岁，因为“反复神志模糊伴失语3年，再发2天”来我院。无抽搐无口吐白沫。她有个特点，就是发病前先有体温不升。查体：血压（-）HR(-),神志模糊，对疼痛有反应。两眼睁开，淡漠。心、肺、腹部都没有异常。四肢肌力肌张力正常。颈项强直，右侧巴彬斯基征（+）。辅查：三大常规（-），电解质（-），血糖（-），心电图：窦性心律。头颅CT（-）。我们考虑--癔症。
    既往到我院住院，均给予654-2升温，对症治疗，每次都能好转出院。
    但是这次来住院，病情反复。现已转院。
    我请教专家，到底是什么病？望得到答复。
    谢谢！

鬼*缠

病史不全!
建议头MRI 检查!


edited by 小将 on 2005-9-5 at 11:29 PM

李**0

1.每次发作有无诱因？如劳累、情感波动、受凉等；
2.起病情况缓急，是突然发作突然终止还是逐渐的过程？
3.有没试过暗示治疗？是否有效？
4 .既往史有无特殊？包括没发作时有无其他症状，如头痛、心悸、失眠、多汗等。


个人意见：1.头颅mri除外颅内占位。老年，反复发作类似表现，发作时有神经系统定位体征，要考虑。
                    2.动态24小时脑电图，特别是发作时监测有助于排除癫痫。
                    3.神经诱发电位检查对影象学不易发觉的病变有一定帮助。
                    4.进一步内分泌相关检查。
                    5.如发作时一般情况良好，试用暗示治疗。

单***牛

是否应该考虑头颅内神经肿瘤或是其它病变?

h****a

1.每次发作有无诱因？如劳累、情感波动、受凉等；
2.起病情况缓急，是突然发作突然终止还是逐渐的过程？
3.有没试过暗示治疗？是否有效？
4 .既往史有无特殊？包括没发作时有无其他症状，如头痛、心悸、失眠、多汗等。

病史不全呀！！


应询问相关内分必方面病史。
神经内科定位体征不明显！

老年，女性，发病前先有体温不升，既往到我院住院，均给予654-2升温，对症治疗，每次都能好转出院。
应先考虑
1。头颅mri除外颅内占位。特别小心催体瘤
2。内分必疾病。甲状腺功能低下。席汉氏终和证。
3，癔症可能不大

m****c

我考虑癔病可能性大，虽有定位体征，但64岁年龄，不除外有陈旧性梗死灶。

z****2

十分谢谢大家的意见。正在学习。。。。

辅助检查是不完善，但是我们是基层医院啊。

不幸的是，患者转院后两天即死亡，县医院诊断：脑炎。

z****2

我想啊  脑炎是不太象 从既往病史看就不像。
我现在遗憾  为什么不作个腰穿看看？但是她清醒的时候就和正常人差不多，就是有点淡漠。

任**腾

考虑短暂性脑缺血发作 ，654-2正好有扩血管的作用，所以缓解，估计是下丘脑周围的血管痉挛！

任**腾

腔隙性脑梗塞是一种很小的梗塞灶，直径一般不超过1.5厘米。这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的细小动脉，它们实际上是脑动脉的末梢支，又称终末支。由于深穿支动脉供血范围有限，所有单一支的阻塞只引起很小范围脑组织的缺血坏死，即形成所谓的腔隙。

腔隙性脑梗塞最常见的原因还是高血压动脉硬化，除了少数是因微栓塞引起的以外，多数是由于长期高血压的影响所造成的脑内小动脉血管壁的变性，使得管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液成分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压病患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗塞很常见。

大脑深部的基底节区和脑干是许多神经纤维束走行的重要通路，是实现大脑与躯体神经联系的桥梁。如果腔隙性脑梗塞发生在这些通路上，就会造成某些神经传导的阻断，产生运动、感觉或语言障碍等方面的症状。由于腔隙很小，有时单纯影响运动纤维或感觉纤维，而出现纯运动性偏瘫，或者没有偏瘫的半身感觉障碍。
  腔隙性梗塞虽小，基所造成的神经功能缺损却可以很严重。虽然单一的腔隙很少造成昏迷那样严重的后果，但由于弥漫性的脑小动脉变性已然形成，可以继续出现新的梗塞灶，形成多发性腔隙。在多次中风发作的背景下，这种腔隙性脑损害的累积和叠加，势必造成更为广泛的脑功能障碍，甚至会导致痴呆，这是血管性痴呆最常见的原因。
     塞之所以不易引起患者的警觉，并容易漏诊、误诊，主要在于它的症状不仅极度分散和不具有特异性，而且有时还十分隐蔽。有人曾将腔隙性脑梗塞造成的异常表现，归纳成10点：头晕、头痛、记忆力进行性下降、做事丢三落四、失眠、情绪起伏不定、智力减退、手脚麻木、颈项强硬、短暂意识丧失（病人描述当时头脑一片空白）。但在长时间内缺乏脑血管意外造成的典型表现和病理体征，如昏迷、偏瘫、失语、口角歪斜等。
　

小*

只要有N内科定位体征（本例有颈项强直，右侧巴彬斯基+）就不能诊断癔症。
我同意上楼的看法该病人以腔梗可能性最大。从发病年零、反复出现意识障碍、失语
等症状都支持这一诊断。做磁共震可确诊。

f****o

甲减？四肢浮肿？

l****i

，发病前先有体温不升，请问你的体温不升是定义多少呀