【分享】房颤的分类和临床处理

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房颤的分类和临床处理

哈尔滨医科大学附属第一医院 作者：黄永麟　


房颤分类
  　房颤的分类繁简不一,迄今尚无普遍满意的命名和分类方法。一般说来,房颤分为阵发性(paroxysmal)和慢性(chronic)两大类。慢性房颤指房颤发作持续了几天(≥ 7d)或几年,也称为永久性房颤(permanent AF);阵发性房颤(发作持续 <7d)大多可以自行转复,并可反复发作。如果房颤发作持续了48h以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的,称为持续性房颤(persistent AF)。48h这个时间框架表示,超过48h的房颤在转复心律前必须先用正规的抗凝治疗。在有些房颤患者,不能得到房颤的病史,尤其无症状或症状轻微的患者,可采用新近发生的 (recent onset)或新近发现的 (recent discovered)命名 ,后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间 &l
lt;24h者。下为阵发性房颤的临床分类(1996年欧洲心脏学协会制定)：

一类
第一次有症状的发作
(1)自行终止；(2)需要药物或直流电转复
二类
未经处理过的反复发作
(1)发作时无症状；(2)有症状，每3个月发作<1次；(3)有症状，每3个月发作>1次
三类
经过处理的反复发作
(1)发作时无症状；(2)有症状，每3个月发作<1次；(3)有症状，每3个月发作>1次

房颤的症状
  　房颤的症状取决于几个因素，包括心室率、心功能、伴随的疾病以及患者感知症状的敏感性。大多数患者有心悸症状,但头晕、疲乏、气短和晕厥前症状(黑矇)也不少见。少数房颤患者无任何症状,而在偶然的机会被发现。有些患者有左心室功能不全的症状,可能继发于房颤时持续的快速心室率。下述的是 3个较少见但较特异的临床表现。
　　1、心动过速引起的心动过速
　　心动过速引起的心动过速 (tachycardia induced tachycardia)是指一个心动过速蜕变为另一个的现象。举例来说,心房扑动和某些房性心动过速往往蜕变为房颤。非房性快速心律失常,例如房室折返性或房室交界区折返性心动过速,也可引起房颤。甚至室性心动过速,伴有或不伴有室房传导,也能诱发房颤。非房性心律失常引起房颤的机制不清楚,可能是多因素的,可能与心动过速的频率、房室旁路的电生理特性、内在的心房易损性、以及收缩—兴奋反馈等有关。急性心房扩张可引起房颤发生。不论心动过速引起的心动过速的确切机制是什么,重要的是要想到这种可能性。在房颤发生前有规则心跳的患者,房室或房室交界区折返激动有可能是房颤的原因。消除这些原发性心律失常能够防止以后的房颤发作。
　　2、预激综合征患者的房颤
　　房室折返激动能够诱发房颤,如果房颤冲动经由房室旁路前传心室,引起十分快速的预激的心室反应,将产生十分严重的后果。快速的心室率能引起晕厥,更有甚者,房颤可能引起心室颤动和心脏性猝死。对这类患者应当积极治疗,最常用的方法是射频消融房室旁路,或积极的抗心律失常药物治疗以防止经由房室旁路的传导。
　　3、神经原性阵发性房颤
　　Coumel描述了迷走神经原性和肾上腺素原性房颤。迷走神经原性房颤的临床特征是(1)男性患者多于女性(约为4∶1);(2)大约在 40至50岁时发病;(3)大多数是孤立性房颤,很少转为慢性房颤;(4)在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生;(5)房颤发生前有进行性心动过缓。β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤发作。肾上腺素原性房颤的临床特征是(1)比迷走神经原性房颤少;(2)几乎总在白昼发生;(3)常为运动或情绪激动诱发;(4)多尿常见;(5)往往在特定的窦性频率时(接近90次/min)发作。与迷走神经原性房颤相反,β受体阻滞剂是可选用的治疗药物。

各型房颤的处理策略
1、首次阵发性房颤处理策略
    首次阵发性房颤：无需应用特殊抗心律失常药物。
    首次发作后数月甚至数年也不再发作。
    图中列举的各种方法均可防止它再发。

2、首次发作的持续性房颤处理策略

     此型有别于阵发性房颤，应行复律治疗。
     用电复律或抗心律失常药物治疗，其他方法也可应用。
     一旦转复应停用抗心律失常药物。
     在随访中，如果再发房颤，应选用心律控制方法。
     AFFIRM试验中，三分之一都属于此类病人。

3、复发性的阵发性房颤的处理策略

    复发性的阵发性房颤。两种处理策略都可慎重考虑。
     对适合做节律控制的条件见图

4、复发性的持续性房颤的处理策略
     复发性持续性房颤，为AFFIRM试验中的重要类型。应首先考虑心室率控制。
     如控制后患者无不适症状，无不良药物反应，心律控制可继续。
      若症状还未缓解可考虑节律控制，或房室结消融加心脏起博行心室率控制。后者在病人不能忍受抗心律失常药物时应用。
如果患者已属于永久型房颤，应用心室率控制，药物或应用消融房室结加安装起搏器方法。

踏**痕

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