【原创】脑血管疾病的治疗

勇

脑血管疾病的治疗


一、短暂性脑缺血发作TIA
（1）        有关TIA 的新概念
1、        TIA不是良性的疾病
2、        TIA发作时间小于1学小时
3、        TIA是局限性短暂性脑缺血发作
4、        RIND（可逆性神经功能缺失）应按急性脑梗塞处理
5、        频发TIA按急诊治疗
TIA一般多见于5-10分钟，>1小时要按脑梗塞来处理CT检查只能排除脑出血 。        >2次/天发作，应按心肌梗塞治疗，往往频发TIA并发心梗
如是全脑短暂脑缺血，有意识障碍
如是局灶性短暂脑缺血，无意识障碍
TIA 一实际是24小时至3天之久
（2）        TIA 的治疗
   原则：保存生命
         改善预后
         预防复发
常规检查：CT。ECG。BRT。BPC（凝血四项）
          定期复查BPC。BRT  24h内
1、        抗血小板药物：
①阿斯匹林50-100mg  qd
②阿斯匹林+潘生丁  50mg  tid
过去认为女性患者用潘生丁无效，这一观点早已被有关专家推翻
③力抗全 0.25 qd
④氯吡格雷75mg qd   
⑤波立维75mg qd    泰嘉   50 mg   qd
2、        血液稀释疗法：
低分子右旋糖酐 AST( )可引起过免休克，不主张用
3、        抗凝疗法：
低分子肝素，0.4ml ⓗ  bid  ⅹ10d
（速碧林）商品名
4、        钙离子通道阻滞剂：
尼莫地平20 mg  tid
5、         降纤疗法：
6、        车毖克栓酶（日本产）　　不能与阿斯匹林一起用
二、脑梗塞的溶栓治疗
在脑缺血组织坏死之前用，脑栓塞不能溶栓，栓子是来自其它部位，如风心栓时，用则加重病情，故不能应用。                                    （肺栓塞）
（1）        时间窗：
3小时内（国外）
1一6小时内（国内）
有人认为６一１２小时内有效，这一观点多数学者否认
（２）溶栓药物
１、rt一        ＰＡ组织型――纤溶酶原激活剂　　　（阿替普酶）
２、尿激酶ＵＫ
３、链激酶ＳＫ――绝对不能用，用一个就出血一个
　（3）方法
１、静脉溶栓
２、动脉溶栓　在股Ａ插管，最后一侧都   不了，应3小时内做
  （4）影响因素
1、种属
2、病情
3、梗塞类型（大面积效果不佳）
4、侧支循环
5、新问题：
① 发性出血：1/4有颅内出血，基层医院绝对不能做，只能三甲医院做
② 复发血栓：故应持续少量尿激酶或低分子肝素
③ 发生低灌注脑梗塞
6、监测项目    出凝血时间    BRT  BPC  凝血四项 CT等
7、抗凝治疗
常规药物：肝素  低分子肝素（安全） 对BPC功能影响，无近期效果，3个月后有改善
8、降纤治疗
① 车菱克栓酶（日本产）
  10u   5u    5u   隔日疗法
      共三次   加  0.9% NS 100 ml/iv.d**
②降纤酶   每天1支，连用7天
（国产） （5U）    加入0.9% NS 100 ml/iv.d**
有学者试验：
A.        车菱克栓酶（日本） 较重要
5U   qd  连用4次（4支已足够）
B.        降纤酶用4支  已足够
9、抗凝药物
    阿斯匹林  视实际情况而定   中国人：50mg一100mg
                                       50mg一300mg
10、扩管药物
   低分子右旋糖酐  AST（）      
**    CO2   今临床较少应用
11、神经细胞保护剂
①钙拮抗剂：
  a、胞二磷胆碱   （进口效果好）
      b、尼莫地平   尼莫通
②自由基清除剂
   纳洛酮
③谷氨酸释放抑制剂
④中药类：
  复放丹参、维脑路通、灯盏花等
中药   活血化淤作用
一般脑梗塞病人不用吸氧，除昏迷、病情危重外，如轻型患者吸氧，反而会加重病情。
   据统计：不溶栓与溶栓的死亡率一样，但溶栓后生活质量较高
三、脑出血治疗进展
1.        大部分动脉出血
2.        部位
3.        影相学
CT  MRI  1 分钟后即可见
   CT一示出血，即可诊断（确诊、如无则脑梗塞）
4.        出血中风治疗
①        一般治疗
原发、继发的损害
②        急性脑出血时高血压的处理
对于高血压的处理应慎重，平均不超于130mmHg不作紧急处理。如>130mmHg 第一小时降压不超10-15%, >30 mmHg则引起脑缺血   <160/100mmHg, 不用降压。
     不能进食病人应尽早插管  (胃管）
补液不能超过1000ml，甘路醇除外，绝对不能用高渗塘，会加重缺氧。48小时不能用糖。
昏迷病人糖偏高。
③        急性期  补液及高渗糖使用问题
如用  1/4  （盐 ：糖）
             4  ：1
     ④对颅内高压及脑水肿治疗     
甘路醇
白蛋白可脱水   5g/d
甲基强的松龙      
⑤           支持疗法：
尽早插胃管   营养支持治疗
5.        关于内外科治疗选择
一般脑出血5小时达高峰     >5小时再复查CT
     
如出现下列情况则请外科会诊
①        大脑半球出血>30ml
②        小脑      > 10ml
③        脑干出血  （不能手术）
      如何选择内外科治疗
          出血量        内科            外科
大脑      <30ml          √
          >30---50ml      √              √
            50—80ml                     √
            >80ml           内外科效果差
小脑       <5ml          √   
           >10ml                         √
手术时机
尽早
治疗：
1、        开颅清除血肿
2、        钻颅碎吸
3、        脑外引流
四、蛛网膜下腔出血的治疗
内外  外科治疗
   8%病人为主动脉瘤破裂出血
1、        应由内科转到外科治疗
2、        大部分主动脉瘤破裂
3、        无条件则保守治疗
脱水   降颅内压  抗纤  预防止疗出血
4、        绝对卧床
脱水   抗纤  。另可用尼莫地平、尼莫通，保护神经原。

素*素

写得很不错，值得加分。

g****g

时间工作中很少溶栓,看来有待加强!