【资源】血管损伤的诊断

甘*

第二节 血管损伤的诊断?
Diagnosis of Vascular Injury

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一、 血管损伤的临床表现

二、 辅助检查


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血管损伤的诊断主要根据受伤史和临床检查，应做到诊断及时准确、防止漏诊、早期处理。熟悉血管解剖，掌握血管与骨、关节及脏器的关系，了解创伤的性质、部位和弹道方向等，对判断血管损伤有很大帮助。?

凡主要血管经路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性，高速***或弹片伤如伤道邻近主要血管，清创时应探查血管。有时***虽未穿过血管，但冲击波可造成血管严重挫伤，导致栓塞或破裂。?

一、血管损伤的临床表现(Clinical Manifestation of Vascular Injury)?
一般根据临床表现即可对血管伤作出正确诊断?

(一)出血?

血管断裂或破裂常有较大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射状或搏动性出血；如损伤的位置较深，可见大量鲜红色血液从伤口涌出。闭合性血管伤时，损伤部位肢体常因出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。

(二)低血压及休克?

出血较多者因血容量减少，可出现低血压并导致失血性休克及创伤性休克。

(三)肢体远端血供障碍?

其主要表现为: ?

1. 肢体远端动脉(如桡动脉、足背动脉)搏动消失或甚微弱: 见于主要动脉损伤、栓塞或受压而血流不通者。检查时应注意勿将检查者自己手指的血管搏动误认为伤员的血管搏动。肢体暴露于寒冷气候或伤员处于休克状态时，远侧脉搏动亦可变弱或摸不清，应注意两侧对比。在侧支循环丰富的部位，即使肢体主要血管损伤或不通，远端有的仍可摸到脉搏；侧肢循环不丰富部位的主要动脉损伤，若为不完全断裂而伤部血流尚未中断，有时远端仍可触及动脉搏动，但常较对侧为弱。绝不可因远端有脉搏存在而排除主要动脉损伤的可能性。四肢主要动脉伤患者中约22.20%远端动脉搏动仍存在。?

2. 皮肤苍白: 是远端肢体完全缺血或血供严重不足的表现。主要血管虽受损伤而远段肢体仍有一定量血供者，皮肤苍白不明显。?

3. 皮肤温度下降: 应在同样条件下与健侧对比。如用皮肤温度计测量，皮肤较健侧低3℃以上才有意义。夏季室温高于皮温时，用皮肤温度计测量即无意义。?

4. 毛细血管充盈时间延长: 肢体供血严重不足或完全中断时，远端毛细血管充盈时间显著延长或充盈不明显，但应注意，在发生静脉阻塞后发生动脉阻塞的伤肢，因毛细血管和小静脉床中有瘀血留存，肢体虽无血循环，毛细血管充盈时间仍可为正常或接近正常，但这类充盈呈暗红色，与正常充盈颜色不同，应注意鉴别。?

5. 疼痛: 是神经对缺血的早期反应。远端肢体疼痛严重时，应考虑缺血的可能性。?

6. 感觉障碍: 随着缺血时间的延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。但感觉减退或丧失也可能是神经损伤的结果。其鉴别要点是: 缺血引起的感觉障碍多呈套式，而神经损伤引起的感觉障碍则与神经分布相一致。?

7. 运动障碍: 肌肉对血运很敏感，缺血时间稍长，肌肉运动随即减退以至完全丧失。下肢母长伸肌对缺血极为敏感，故下肢缺血时下肢母趾背伸障碍出现最早。运动障碍也可能是运动神经缺血损伤所致。?

8. 远端无活动性出血: 如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环，可在伤肢末端(手指或足趾)用粗针或小尖刀刺一小伤口，观察有无活动性出血和颜色。无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血运丧失的表现。?

(四)搏动性血肿?

闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可因内出血而形成搏动性血肿。这种情况多出现于较粗而压力高的血管，如股动脉伤、国动脉、锁骨下动脉和腋动脉等，后期可形成假性动脉瘤。?

二、辅助检查(Adjunctive Examination)?
(一)有创性检查?

1. 血管造影术：血管伤的诊断主要依靠分析受伤史和细致检查。早期血管伤如诊断和定位明确，无论战时或平时均可不必作血管造影。在诊断和定位困难的病例，有条件时可做血管造影术。血管造影术可显示血管多处伤。晚期动脉伤、假性动脉瘤或动静脉瘘，均应做血管造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。?

(1)适应证：

①血管病变: 如狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤等；②血管发育上的改变: 如畸形、缺如、异常分支等；③血管外伤；④软组织病变或器官病变: 如软组织肿块的诊断和鉴别诊断，某些器官的病变如肺隔离症、肾动脉狭窄、肿瘤、肝内肿瘤等的诊断。?

(2)禁忌证:

①对造影剂有过敏反应者；

②严重的肾功能衰竭、血尿素氮水平过高、中等度蛋白尿或尿少、尿闭者；

③严重的肝脏功能衰竭；

④心脏功能代偿不全，心力衰竭临床表现严重者；

⑤甲状腺功能亢进者；

⑥有出血倾向、或出血体质(血友病)或在抗凝血治疗中；

⑦其他禁忌，如穿刺部位有炎症及感染者。?

(3)血管造影的并发症: ①过敏反应；②血栓形成；③栓塞；④出血及血肿形成；⑤中枢神经损害(脊髓损害及脑组织损害)；⑥感染；⑦肢体坏死。?

血管造影术应在手术者与放射科医师密切配合下进行，必要时采用自动换片法摄取系列照片或电影摄影法摄取血流动态图像。穿刺造影法与显露法及导管造影法相比，较为安全简单。

(二)无创性检查?

随着医学工程的迅速发展，尤其是应用电子计算机对数据进行处理，周围血管的无损伤性检查技术已日趋成熟，如数控减影血管造影术、电阻抗容积描记、超声血管成像技术、超声血流流速描记照像图、光电血流测定、同位素扫描、阶段性测压、经皮组织氧张力测定及核磁共振显像等。根据不同情况选择应用，对血管伤早期诊断、术中监护和疗效测定，对于推动与血管伤有关的基础理论研究，可起到积极作用。?

多普勒血流检测仪的应用，对诊断血管损伤是一种有价值的辅助方法。袖珍型多普勒血流检测仪体积小，操作方便，有的还能接心电图机，作出示波记录，简便易行，准确性高，即使在受损动脉应用多普勒听诊法也可得出明确结果。?

(三)手术探查?

对诊断明确的主要血管伤，应尽早手术修复。对临床症状表明主要动脉伤可能性较大而不能明确诊断的病例，亦应早期手术探查，虽有阴性探查的可能，但漏诊或延误处理，则可导致丧失肢体或生命。如延误诊治，远端血管床可发生广泛栓塞，使血管修复失败；有时修复血流畅通，但肌肉因长时间缺血而广泛坏死，最终仍不免截肢。故在急性肢体缺血情况下，不应消极等待观察或采取保守治疗。当有锐性物件刺入及存留于颈根或胸腹部，可能有主要血管损伤时，应将伤者护送至手术室，在准备有控制受伤血管的条件下，方能取除异物，否则可造成难以控制的大出血，以致丧失生命。?

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