【转贴】降压药物的联合使用策略

不**问

英国莱斯特大学医学院Bryan Williams教授指出，目前很多临床医生在降压药物的联合应用方面不太严谨，2004年英国高血压学会高血压治疗指南(BHS Guidelines 2004)新提出一个关于降压药物联合使用的“**D”治疗原则，可能有助于临床医生选择药物。在“**D”治疗原则中，A为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)；B为β受体阻滞剂；C为钙通道阻滞剂；D为利尿剂(噻嗪类)。A或B因能抑制肾素血管紧张素系统(RAS)，更适用于年龄较轻的患者；C或D因为不抑制RAS，在年龄较大的患者可作为首选药物而能被更有效地应用。该指南因为简便易行而受到广泛欢迎。

     Williams教授系统阐述了降压药物联合应用的指南。指南分4个步骤进行(图1)。55岁以下的患者首选A或B治疗，55岁以上患者首选B或D治疗；依次两者可接受A或B联用C或D，或C+D治疗。对顽固性高血压，加用α受体阻滞剂、安体舒通或其他利尿剂可能更有效。但需指出的是，与其他联合治疗相比，包括B和D的联合治疗可能导致新发糖尿病，糖尿病的高危人群(如肥胖、有糖尿病家族史等)有引发糖尿病的危险，因此糖尿病高危的高血压患者应避免B和D联合应用。

     Williams教授谈到，在LIFE研究中，同时合用的药物有钙通道阻滞剂、血管扩张剂、强心甙、α受体阻滞剂、利尿剂及降脂药物。LIFE研究比较了氯沙坦(A)+B+C与B+D+C这两大类联合用药的效果，结果显示，氯沙坦联合D+C的效果优于B+D+C，在减少卒中发生、更好的左室恢复和减少房颤和新发糖尿病的发生方面更具优势。

     Williams教授最后提出几点在降压治疗中需注意的问题：

     ●血压的控制可降低卒中发生危险，这是最关键的获益。

     ●许多高血压病人并不能达到最佳的血压控制水平，这是亟待解决的问题。

     ●对这部分病人而言，首先要使用最佳的降压药物，使血压控制得更好，这就需要一个好的联合用药方案。LIFE研究显示，氯沙坦联合利尿剂治疗，或在需要时加用钙通道阻滞剂?氯沙坦+C+D?就是一个很好的联合用药方案，可以进一步减少卒中发生。此外，也不应忽视他汀类药物的治疗，对心血管高危人群而言，他汀类药物可以减少卒中发生，且无论LDL－C水平如何，患者都能从他汀类药物的降脂治疗中受益。

     ●阿司匹林在高血压患者中作为二级预防的地位已经确定，但还无足够证据证明其可作为高血压患者卒中的一级预防药物。高血压患者若具有高危的心血管因素，推荐使用阿司匹林。