【注意】红色旋风——时空快报

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红色旋风——时空快报（心血管专栏）于今日成立，将会为各位战友提供最新国内外心血管最新资讯，让大家以最快的速度了解心血管发展的最新动向，共同促进坛子的学术氛围！！！
坚持每天都有更新，希望斑竹和各位战友大力支持！！！

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本报讯：
       澳大利亚药物不良反应公报今年第4期报告称,澳大利亚药物不良反应咨询委员会(ADRAC) 自2003年6月以来,共收到144份与用依泽替米贝有关的不良反应报告, 其中44例病人发生肌肉疾病,包括肌痛、肌肉痉挛、无力和疼痛;5例病人血清肌酸激酶(CK)升高,3例病人的症状提示可能为变态反应。
      依泽替米贝(ezetimibe,Ezetrol)可通过抑制肠道胆固醇的吸收而降低血脂。
     上市前临床研究显示,依泽替米贝的肌痛发生率< 2%,他汀类药物为2.4%,依泽替米贝加他汀类药物为3.2%。
     众所周知,他汀类降脂药(阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀)有致肌病的不良反应,包括横纹肌溶解。虽然依泽替米贝也有致肌病的不良反应,但目前还不知道它是否可导致横纹肌溶解。
     在上述44例病人中,发病时间从服药后数小时至4个月左右,但几乎半数病人在2周内出现症状。21例病人有肌病或用他汀类药物后CK升高的病史。
     这44例病人中的5例,除用依泽替米贝外还用了一个他汀类药物。这些病人的详细资料表明,依泽替米贝与他汀类药物有相互作用。

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本报讯：
试验方法
     PEACE研究的目的是观察病情稳定、左心功能正常或轻度减低的冠心病低危患者,在目前常规治疗的基础上加用ACEI能否降低非致死性心肌梗死、心血管原因死亡或血管重建治疗的风险。
     该试验为双盲、安慰剂对照研究,总计8290例患者随机分配至群多普利组(目标剂量为4 mg/d,n=4158)或安慰剂对照组(n=4132)。平均随访4.8年。
结 果
     一级终点
     安慰剂组一级终点的发生率是22.5%,而群多普利组为21.9%(P=0.43) (图1)。校正基线特征(年龄、性别、是否存在心梗病史、卒中或短暂性脑缺血发作、糖尿病)并不能使结果改变。
     对分配至群多普利治疗组患者进行的亚组分析发现,无论是根据年龄、性别、种族、血清肌酐或胆固醇的浓度,还是根据是否存在心梗病史或糖尿病史或曾经有血管重建治疗等情况进行分组,各亚组在一级终点方面均未显示任何益处。
     二级终点
     与安慰剂组相比,群多普利组全部预设的二级终点的风险比估计在0.95 到 0.98之间,并且均没有达到统计学意义。
不良反应
     因不良反应而中止试验的发生率,在安慰剂组是6.5%,群多普利组为14.4%(P<0.001)。咳嗽(39.1%对27.5%,P<0.01)和晕厥的发生率(4.8%对3.9%,P=0.04),群多普利组高于安慰剂组。
讨 论
     在PEACE研究中,未发现ACEI治疗有明显优势。尽管在群多普利组,患者血压有所降低,但是仍然没有观察到临床益处。在HOPE和 EUROPA研究的阳性结果之后,本研究得出了明显的阴性结果,为此,有必要对HOPE、EUROPA与PEACE研究中的患者特征和事件发生率进行比较。基线时,PEACE研究中患者的平均左室射血分数为58%,平均肌酐和胆固醇水平正常。基线状态的平均血压为133/78 mmHg,而该血压值是HOPE 和EUROPA研究中通过使用ACEI所达到的血压水平。
     而且PEACE研究的患者接受了更多针对危险因素的强化治疗。基线时,70%的患者接受降脂治疗(而在HOPE研究中是29%,EUROPA研究56%),72%的患者在入选前曾接受冠脉血管重建治疗(相比之下,EUROPA研究中只有54%,HOPE研究中只有40%)。这些更加积极的治疗策略可能有助于降低PEACE研究中不良心血管事件的发生风险。
     由此,可以假设PEACE研究未能证实HOPE和EUROPA研究所展现的ACEI的益处,主要是因入选的PEACE患者心血管事件风险较低。此结论可能部分归因于患者的基线特征以及正在进行的药物治疗。实际上,PEACE研究的安慰剂组事件发生率不仅低于HOPE 或 EUROPA研究中的安慰剂组,而且还低于这两项研究中的ACEI组。
     PEACE研究证实,有冠脉疾病并且射血分数无明显下降的患者,接受目前的强化标准治疗后,如冠脉血管重建和降脂治疗,其心血管事件的发生率已经相当低,没有证据表明,加用ACEI能带来心血管方面的益处。因此,对于所有这类患者,为减少心血管原因死亡、非致死性心肌梗死或冠脉血管重建的风险,加用ACEI可能不是必需的。然而,临床医生可能仍会对那些特征与本研究不尽相符的患者考虑使用ACEI。

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:P:P开设本专栏，目的其一：了解心血管的动向，为我们的工作学习寻找更好的切入点；其二：增强各位战友的时空交流，促进坛子的学术氛围；其三：共同提高文献检索能力。
     ;);)由于本人检索能力和精力有限，拜请斑竹和各位战友能提供最新资讯，共同进步！！！

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本报讯：
      美国Klein等报告,在因心力衰竭恶化而住院的患者中,入院时的血钠水平是出院60天内因心血管原因再住院天数和死亡率增加的***预测因素。(Circulation 2005,111:2454)
     以往的研究表明,血钠水平是门诊心衰患者的预后因素,但对于住院患者的意义尚不清楚。研究者回顾性分析了OPTIME-CHF研究中住院心衰患者的血钠水平与全因死亡和心血管性再住院的关系。
     OPTIME-CHF研究纳入949例因心衰恶化而住院的收缩功能障碍患者,患者在常规治疗基础上随机接受48~72小时静点米力农或安慰剂,分析院内血钠与主要终点的关系。主要终点为随机分组后60天内因心血管病再住院的天数;次要终点为院内死亡率、60天死亡率和60天死亡率/再住院。
     研究结果显示,血钠低的患者更可能出现心衰重、病程长、收缩压低和血尿素氮(BUN)水平高。患者血钠水平在最低和第一、第二、第三四分位时的再住院天数分别为8.0天、6天、6天和6天(P<0.015);院内死亡率和60天死亡率分别为5.9%、1%、2.3%、2.3%(P<0.015)和15.9%、6.4%、7.8%、7%(P=0.002)。血钠处于最低四分位患者的死亡率/再住院率也有升高趋势。多变量校正的Cox比例风险分析(线性模型)显示,入院时的血钠水平低可预测60天的死亡率升高,血钠每降低3 mEq/L,60天死亡率的风险比(HR)为1.18(P=0.018)。
     鉴于以上研究结果,有人推测住院期间血钠水平正常化可能会改善生存率。
     点评 心衰恶化的住院患者在出院后的死亡率和再住院率较高,很多研究都希望找到死亡率和再住院率的预测因素。Klein等首次在大规模、前瞻性研究中回顾性分析了入院时的血钠水平与60天预后的关系,发现入院血钠水平低是死亡率和再住院率增加的***预测因素。
     在心力衰竭情况下的血钠降低与营养不良、恶液质、稀释性低钠血症和许多神经内分泌改变都有关,因此血钠低的患者心衰程度较重,全身情况差,预后较差。
     Klein指出,仅38%低血钠患者在住院期间得到了纠正,而血钠正常化使预后有所改善,这也给临床治疗提供了一个新思路。但对肾功能损伤严重的患者是否有相同的结果,还需要更多的研究证明。

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本报讯:  
     美国学者Maron等进行的研究显示,肥厚型心肌病(HCM)患者心衰症状的严重程度与左室肥厚程度间并不直接相关,严重心衰症状在重度心肌肥厚的患者中比例较低,而多发生于中度心肌肥厚者。[Am J Cardiol 2005,95(1)∶1329]
     HCM患者左室肥厚程度与心源性猝死直接相关,但与心衰症状的关系尚不清楚。
     该研究纳入1993年至2003年期间的HCM患者700例,其中男性430例,最严重症状发生年龄为(46±20)岁。所有患者均经二维超声心动图诊断心肌肥厚,没有左室扩大及其他可引起相似心肌肥厚程度的疾病,已发展为终末期心衰的患者在先前自然病程的某个时期曾符合上述定义。
     按患者左室舒张末期室壁最厚处计算肥厚程度,接受手术及双腔起搏治疗的患者按术前记录的室壁最大厚度计算。按心肌肥厚程度将患者分为5组:73例(10%)≤15 mm;182例(26%)16~19 mm;252例(36%)20~24 mm;98例(14%)25~29 mm;95例(14%)≥30 mm。左室流出道梗阻定义为基础状态多普勒超声测定峰压力级差≥30 mmHg。
     心功能评定按病程中心功能最差时的纽约心脏学会(NYHA)心功能分级计算,其中Ⅰ级307例(44%),Ⅱ级226例(32%),Ⅲ级和Ⅳ级167例(24%)。在所有患者中,合并流出道梗阻者193例(27%),有房颤者97例(14%),有晕厥史者87例(11%)。
     结果显示,心衰的严重程度与左室室壁厚度不呈线性相关,发生严重心衰的大部分患者为中度室壁增厚,其中16~19 mm者有27%(50/182例),20~24 mm者有27%(69/252例);而极度肥厚或轻度肥厚的患者发生严重心衰的较少,分别为13%(≥30 mm,12/95例)和19%(≤15 mm,14/73例)。(姚海木)
     点评 肥厚型心肌病患者,尤其是室间隔基底部肥厚合并流出道梗阻者,临床主要并发症为心绞痛、心衰和猝死。先前研究证实,室壁厚度与猝死危险性直接相关。
     该研究显示室壁厚度与心衰症状并不完全一致,严重心衰症状在重度心肌肥厚患者中比例低于中度肥厚者。研究者分析其年龄构成后发现,中度肥厚(16~24 mm)患者平均年龄>50岁,但重度心肌肥厚(≥30 mm)患者平均年龄仅为(33±18)岁,可能是由于重度肥厚者猝死率高,在发生心衰之前,部分重度肥厚患者已先死于猝死。而中度肥厚者猝死率低,平均年龄较大,部分患者随病程进展出现心衰、心腔扩大而室壁逐渐变薄。
     因此,在临床上,对肥厚型心肌病的治疗一方面应重视抑制心肌肥厚,延缓或逆转其发展,应用介入或药物治疗减轻流出道梗阻;另一方面也要重视心律失常及猝死的预防,如置入埋藏型心电复律除颤器,以便延长患者寿命,防止猝死及向心衰的转化。

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本报讯:  
      德国Bernhardt等的研究显示,尽管连续口服抗凝药,但伴高密度超声自发显影(SEC)的房颤患者发生脑栓塞和(或)死亡的可能性仍然很大。[J Am Coll Cardio 2005,45(11):1807]
     左房高密度SEC在房颤患者中的发生率为12%~67%,有这种表现的患者脑栓塞危险增加。然而,对在持续口服抗凝药的情况下,这些患者的长期预后与无临床症状脑栓塞发生率的关系尚不清楚。
     研究者连续纳入1998至2001年在该院治疗的持续房颤患者293例,所有患者接受连续、前瞻性的经食管超声心动图与脑磁共振成像(MRI)检查,随访12个月。其中22例由于置入起搏器和(或)不能完成随访而被排除,纳入分析的房颤患者中,呈高密度SEC者128例,呈浅淡SEC的患者143例(对照组)。
     根据Fatkin等的分级方法将SEC分为:无SEC(0)、轻度SEC(1+)、轻至中度(2+)、中度(3+)、严重(4+)。用经食管超声心动图测左房耳部(LAA)的清空速率峰值。
     所有患者最终均接受口服抗凝药治疗,应用国际标准化比值(INR)评价抗凝的有效性,将INR>2.0定义为治疗范围,目标值为2.5。
     观察期内,高密度SEC组平均INR为2.3±0.3,69%病例的抗凝治疗达有效标准。随访期内该组共28例(22%)发生栓塞事件,其中8例(6%)死亡,3例有神经系统损害,19例(15%)无症状(MRI记录)。发生事件当天的INR为2.2±0.4,其中8例(29%)抗凝治疗无效(INR<2.0)。
     患者在事件发生时或随访期内抗凝治疗是否有效与栓塞事件发生率无关。对照组有5例发生栓塞事件(4%),33例发生事件的患者与未发生事件者相比,LAA清空速率峰值显著降低[(0.2±0.1) m/s对(0.3±0.2) m/s,P<0.001],SEC密度更高并且更多人以前有血栓栓塞史(32%对12%,P=0.02)。
     血栓栓塞,尤其脑栓塞是房颤的主要并发症,口服抗凝药可降低脑栓塞危险。近期更多研究显示,高密度SEC和低LAA清空速率峰值是栓塞事件的***预测因子。

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本报讯：
     第20届国际血栓和止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis ISTH）于2005年8月6日-12日在澳大利亚悉尼召开。会议内容涉及血小板、血管生物学、凝血因子及抑制物、出血性疾病和血栓性疾病的基础和临床研究，其中相当部分内容与心血管相关。1．静脉血栓栓塞的预防和治疗     来自荷兰的Buller教授系统总结了静脉血栓栓塞（VTE）的治疗，VTE治疗的发展史、现状及展望。依据临床评价终点不同VTE的治疗分为三个历史阶段：第一阶段（1938-1960）：肝素单独或与维生素K拮抗剂（VKA）联合，终点为生存率，该阶段确立了抗凝治疗降低VTE死死亡率的地位；第二阶段（1970-1990）：临床研究终点包括了复发率和出血危险，

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本报讯：
     急性心肌梗死(AMI)发生机制的研究经历了相当长时间的争论,现已达成一致。而急性血栓性闭塞作为ST段抬高性AMI(STEMI)的发生机制已被确定,STEMI的再灌注治疗也就随之确定。同时,AMI再灌注治疗方法的研究和争论便随之展开。经过多年的研究和争论,尽早、持续、完全的再灌注治疗原则已被确立,几无争议。
     在理论上,急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗作为急性STEMI的再灌注治疗方法应该是最佳的。近年来,循证医学证据不断丰富,一项囊括了23项随机临床试验、共纳入7739例患者(PCI组3872例,溶栓组3867例)的荟萃分析表明,与溶栓治疗相比,每采用急诊PCI治疗50例STEMI患者,可以减少1例患者死亡,减少2例致死性并发症的发生(卒中和再梗死)(Lancet 2003,361∶13)。
     最近一项共纳入30项随机临床试验、近5万例患者的荟萃分析研究表明,急诊PTCA较溶栓治疗可使短期病死率下降30%,而颅内出血和卒中分别下降80%和62%(Am J Med 2005,118∶113)。
     在临床实际中,保持闭塞血管持续、完全的再灌注,急诊PCI肯定优于溶栓治疗,急诊PCI可以使90%以上的梗死相关血管保持通畅,而溶栓只有30%~70%(N Engl J Med 1993,328∶673和N Engl J Med 1993,329∶1615)。
     但在尽早使梗死相关血管开通方面,急诊PCI受到了一定的限制。由于急诊PCI使梗死血管开通的持续性和完全性均优于溶栓治疗,可以弥补临床实践中急诊PCI在时间上延迟的负面影响,所以使得临床实践中急诊PCI和溶栓治疗的选择变得复杂起来。
    关于时间问题
     “时间就是心肌”,对于冠状动脉闭塞30分钟之内再通者,可避免部分患者心肌梗死的发生,对于2小时之内再通者获益最大,随着时间的延长,对心肌挽救的程度逐渐减小。

     而急诊PCI和溶栓治疗这两种不同的再灌注方法对于时间延迟的影响是不同的。对于溶栓治疗来讲,随着时间延迟,不仅心肌坏死的面积增加,而且血栓老化,溶栓剂治疗效果下降;但对于PCI则无明显影响。一项随机对照研究结果表明,不同的再灌注方法对于时间延迟的影响不同,急诊PCI优于溶栓,时间延迟对于心肌挽救的影响较小。

     无延迟的急诊PCI与溶栓治疗相比,如果一例患者同时既可以获得急诊PCI治疗,也可以获得溶栓治疗,换句话说,实施急诊PCI并不延迟患者的再灌注治疗时间,这种急诊PCI的短期和长期结果均优于溶栓治疗,在这方面已有充分的临床证据。DANAMI-2研究表明,对于心肌梗死发生时间在≤1.5小时、1.5~2.5小时、2.5~4小时及4~12小时的患者,急诊PCI的主要终点事件发生率分别为4.7%、7.6%、8.8%和12.2%,而溶栓治疗的主要终点事件发生率分别为9.5%、12.7%、13.4%和19.9%。
     上述研究结果是在急诊PCI技术熟练的中心得出的,不适用于急诊PCI技术不熟练的中心。我院有24小时全天候的急诊PCI队伍,能够及时进行急诊PCI治疗。我们对近5年的资料进行总结的结果显示,急诊PCI的住院死亡率为4.1%,病人同意接受再灌注治疗到球囊扩张时间为(54±15)分钟。需要指出的是,要实施无延时的急诊PCI并不容易,建立急诊PCI绿色通道是非常重要的。
     根据2004年ACC/AHA发布的STEMI指南,延时小于90分钟患者选择急诊PCI与溶栓治疗的原则为:对于症状发作<3小时的患者,如果急诊PCI延时>1小时,可优选溶栓治疗;而对于症状发作>3小时的患者,如果急诊PCI延时>90分钟,可优选溶栓治疗;对于溶栓治疗未通者,宜进行补救性PCI。
     最近一项荟萃分析纳入了21项随机对照研究、共7350例患者,该研究表明,随着PCI相对于溶栓治疗的时间延迟,PCI治疗的获益下降,但只要PCI相对于溶栓治疗的时间延迟小于110分钟,急诊PCI治疗使STEMI患者的受益就超过溶栓治疗(Am J Cardiol 2005,95∶100)。
    一些特殊情况下的急诊PCI和溶栓治疗效果
     急诊PCI可以降低心源性休克患者的病死率(N Engl J Med 1999,341∶625),急诊PCI也可以降低有溶栓禁忌证患者的死亡率(JAMA 2003,290∶1891),对于上述患者,与溶栓治疗相比,急诊PCI有绝对优势,已无任何争议。对于老年患者的最佳再灌注治疗策略仍有争议,最近一项荟萃分析(J Am Coll Caridol 2005,45∶471)研究了老年STEMI患者再灌注治疗方案的效果,其中一些研究认为溶栓治疗无益甚至有害(近期),但可以改善中期生存率,而多数研究表明PCI可以使这些患者获益。
    急诊PCI的并发症及
    溶栓治疗后续问题
     随着介入器械的不断改进,急诊PCI的并发症不断下降,但目前困扰急诊PCI的问题主要是“无再流(no-reflow)”;溶栓治疗的主要问题是颅内出血,而溶栓失败(未再通)是溶栓治疗的主要局限性,这些患者往往需要紧急PCI,另外,对于溶栓再通的患者,由于冠脉内存在严重的固定性狭窄,往往需要择期PCI。
     总之,对于存在心源性休克、消化道出血等出血性疾病及颅内出血高危性STEMI患者,应进行急诊PCI治疗;对于所有STEMI患者,如果有条件进行,无延时的急诊PCI是最佳治疗选择;对于急诊PCI预期延时<90分钟的患者,也应首选急诊PCI;对于急诊PCI预期延时>90分钟的患者,可以进行静脉溶栓作为桥梁,尽快进行补救性PCI,对于补救性PCI者,宜联合应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;对于确实没有条件进行急诊PCI的患者,只能进行溶栓治疗。
     在我国医疗条件好坏分布不均匀的情况下,许多患者只能接受溶栓治疗。对于症状发作<3小时的患者,及时溶栓也可以取得较好的效果。我院近5年的资料表明,即使在北京这样的大城市,从患者症状发作到就诊平均时间仍>3小时,因此,加强公众教育十分必要。

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各位战友：
         大家好！！！
         本报还需战友和斑竹的配合，俺的小力真是沧海一粟，不能提及，如果大家有好的文献、新的动态不妨和大家分享，言语不在多少，只要点明话题主旨就行啦！为我们以后的科研和工作起到开阔思路的作用就够啦！！！
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