【原创】化疗过程中猝死一例体会

n****g

患者女，35岁，胃癌术后4年，腹腔内广泛转移，定期来我科行中西医结合免疫治疗和化疗。最后一次来时要求我们予含紫杉醇方案化疗，主任同意。化疗前各项检查示能承受化疗。遂予化疗前予**5mg静推,紫杉醇180mg缓慢静滴，心电监护。滴过程中出现患者意识丧失，心律降至40次／分，急予肾上腺素针1mg后心律上升，患者神志恢复，并述无明显不适。嘱停止紫杉醇静滴。3分钟后护士来报患者再次意识丧失，急去发现心律紊乱，心律下降，很快出现室颤波，未多考虑马上予心外压，嘱护士急予肾上腺素，利多卡因，终因强救无效而死亡，前后不过5分钟。患者家属反应剧烈，难以接受亲人年轻去世。闹了一阵子，要求道歉，并不接受尸检。
体会：1.此未必是紫杉醇过敏，虽未按药理书上予激素口服三次抗过敏，但静推也能达到效果。但以后还是应按常规抗过敏做法。
      2.化疗剂量应以体表面积计算为准。
      3.化疗同意书一定要详细签，有本人和家属双签名。
      4.考虑病人急性肺动脉栓塞或心肌猝死可能。其实真发生这种情况也是无地回天。以后出现类似情况，抢救后也要留在病人身边至少20分钟，待确信稳定后才可离开，就算病人已死也要坚持胸外压到重要家属都到齐，吸氧、心电监护、静脉通道，内科会诊也一个不能少。
      5.病人去世，家属闹时，上班医生护士一定要团结一致，互相保护，请总值班协调，就算不知情不能多说，也要站在当事医生身边。就算被骂被打，也千万不能与病人家属吵架。

海****6

尽管现在我还没碰到这样的情况，但也应该引起警惕，谢谢分享。紫杉醇过敏发生率高达40％，并且与剂量无关，用药前是必须服用DXM10mg（用药前12小时和6小时），滴注前30分钟口服苯海拉明50MG及静脉滴注西米替丁0.3。

w****3

谢谢楼主的帖子,还没用过紫杉醇,到时候一定会小心的.

x****g

我还是一名医学生还有很多的 东西不明白。请问为什么要用西米替丁呢？

d****3

西米替丁是H2受体阻滞剂，主是减少胃酸分泌治疗胃溃疡等，但在这里是与H1受体阻滞剂非那根以及**联合应用预防紫杉醇的过敏反应。有一位病人紫杉醇化疗过3次，未发生过敏反应，但在第4次时，护士非那根im后，仅滴注5mg的**后就接紫杉醇，5分钟后出现输注手背处瘙痒，察看无明显皮疹，考虑有过敏可能，停止紫杉醇，予**15mg静滴后再接紫杉醇缓慢静滴，10分钟后瘙痒又出现，且较重。为安全停用紫杉醇。所以一定要按章办事。

w****3

感谢duya03 的宝贵经验，学习了，谢谢。

医**卒

感谢各位的宝贵经验，对所有肿瘤科医生都是一个警示。

未**空

谢谢分享用药前是必须服用DXM20mg（用药前12小时和6小时），
积极抗过敏措施不到位未行下一步相关处理耽误抢救！个人意见请多指教。

[ 本帖最后由 未来星空 于 2006-3-3 20:45 编辑 ]

d****3

紫杉醇除可引起过敏反应外，还可引起低血压等反应。
在用紫杉醇中，一般先以30mg＋GS 250ml ivgtt 1h，除心电监测每15分钟×4次，还需多密切观察有无过敏反应及任何不适，一般过敏反应会发生在开始用药的头几分钟，万一发生过敏反应，剩下的180mg还可退货，减轻患者负担，若无过敏则再配置剩下的剂量静滴3h，同样监测血压等每30分钟至结束。

d****3

紫杉醇
药理作用:
紫杉醇和Taxotere均属紫杉类药物（Taxoids）。紫杉类药物是由紫杉的树干、树皮或针叶中提取或半合成的有效成分。紫杉醇于1994年在我国上市，国产的紫杉醇已通过审评进行期临床试用。微管在维持正常细胞功能，包括有丝分裂过程中染色体的移动，细胞形成的调控，激素分泌，细胞膜上受体的固定等具有重要地位。微管蛋白是微管的组成基础很多植物药对微管蛋白有选择性作用，例如长春花碱类主要与微管蛋白的特定部位结合，从而使微管蛋白不能聚合形成微管，导致纺锤体破坏和细胞死亡。紫杉类也作用于微管/微管蛋白系统，但机制不同。目前进入临床的两种紫杉类药物紫杉醇和Taxotere都可促进微管蛋白装配成微管，但抑制微管的解聚，从而导致微管束的排列异常，形成星状体，使纺锤体失去正常功能，导致细胞死亡。紫杉类药物可以在缺少鸟苷三磷酸（GTP）与微管相关蛋白（MAP）的条件下诱导形成无功能的微管，而且使微管不能解聚。紫杉类与微管结合的部位也与长春碱类不同。在体外人瘤株筛选和实验动物中对多种肿瘤均有效，属于广谱的抗肿瘤植物药。实验研究说明诱导对紫杉醇耐药需要使微管蛋白的二聚体a和B管蛋白失活。所以对顺铂、阿霉素耐药的癌细胞也有效。本品为从短叶紫杉（Taxus brevifolia （Taxaceae））或红豆杉中提取分离的新的双萜烯成分。它是1994年7月由美国FDA批准进入市场的一种新型抗微管药物。
紫杉醇是一种广谱抗癌药物。它在体外对L1210、P388白血病细胞、Walk-er256肉瘤细胞、肉瘤180及B16黑色素瘤细胞具有很高的杀伤活性，亦可抑制KB、HCT-8、A2780及MCF-7等人癌细胞生长（IC50分别为0.0019，0.0036及0.01μg/ml）。动物实验治疗表明，紫杉醇对黑色素瘤B-16、walker肉瘤及裸鼠的人卵巢癌异种移植肿瘤的生长有明显的抑制作用。但本品与长春碱的作用不同，并不导致微管去多聚化，而是与细胞中微管蛋白结合，促使细胞中微管双聚体装配成微管，抑制微管去多聚化而使之稳定，从而抑制细胞中诸如运动和分泌等依赖微管蛋白的过程，阻断细胞的有丝分裂，使之停止于62晚期和M期。此外，紫杉醇尚可激活巨噬细胞起杀灭肿瘤的作用。当其与γ-干扰素合用时，对激活巨噬细胞溶解肿瘤有增强作用。
药代动力:
静脉滴注紫杉醇后血浆内消除呈二室模型，平均t1/2a为0.27小时，t1/2B为6.4小时，与血浆蛋白结合率为95%～98%。剂量200-275mg/m2作24小时静脉滴注，平均max为435±111～802±260ng/ml。剂量为170mg/m2以上静脉滴注6或24小时，至少在6～12小时之间血药浓度达85ng/ml以上。目前对3小时滴注的药代正在进行研究，可能血药浓度更高，但AUC和Cmax并不与剂量增加成正比，这种非线性药代动力学可能是由于可饱和和清除过程。
适应症:
通过临床研究，紫杉醇主要适用于卵巢癌和乳腺癌，对肺癌、大肠癌、黑色素瘤、头颈部癌、淋巴瘤、脑瘤也都有一定疗效。紫杉醇为具有重大突破的新一代肿瘤化疗药物。现已作为卵巢癌和乳腺癌的一线药物，对铂类等已有抗药性的顽固性卵巢癌亦有效。单药应用，对晚期卵巢癌的有效率为25%～30%，乳腺癌的有效率为30%～38%）肺癌为20%～25%，头颈部癌为40%，食管癌为30%，生殖细胞肿瘤为20%～25%，子宫内膜癌为30%，淋巴瘤为20%～30%，膀胱癌为40%；联合其他常用抗肿瘤药，疗效可进一步提高。此外，紫杉醇对黑色素瘤、结肠癌亦有效。紫杉醇对HIV引起的卡波济肉瘤有效，包括进展性病变、晚期艾滋病或以前用过系统治疗的患者。
用法用量:
单药治疗：
135～250mg/m静滴，3～24h每3～4周1次，2～3周期为一疗程，综合各研究资料：紫杉醇175mg/m2以上有效率高。200mg/m结果优：于135mg/m2。国内常用135～175mg/m2。文献上紫杉醇的输注时间有1，3，12，24，120h等。近来临床试验证明，短时输入是安全的（1h），相似于3和24h的结果，现临床常用3h输入。
联合化疗：
卵巢癌，紫杉醇135mg/m2，静注，顺铂80mg/m2静注，每3～4周1次,2～3周期为一疗程；乳腺癌紫杉醇135mg/m2静注，阿霉素40mg/m2静注。每3～4周1次，2～3周期为一疗程；肺癌，紫杉醇135m/m2，静注，顺铂80mg/m2静注或卡铂350mg/m2静注，每3～4周一次，2～3周期为一疗程；食管癌，紫杉醇135mg/m2静注（第1周），顺铂80mg/m2静注（第1周）平阳霉素8mg肌注，2次/周（第1，2周），每3～4周一次，2～3周期为一疗程。

一般临床使用紫杉醇的程序：
①先询问有无过敏史，并查看白细胞和血小板数，有过敏史或白细胞/血小板低下者慎用；
②在给药12h和6h前服用**2.5～6mg，给药前30～60min给予苯海拉明20mg口服及西咪替丁300mg静脉注射；
③将紫杉醇溶于生理盐水或5%葡萄糖液500～1000ml中，静脉输注；
④滴注开始后每15min测血压、心律、呼吸1次，观察有无过敏反应；
⑤一般滴注3～5h；
⑥注药后每周应检查其象至少2次，3～4周后视情况再重复；
⑦为预防神经毒性给药期间可服用烟酰胺50mg，3次/d，维生素B610mg，3次/d,维生素B110mg，3次/d。

不良反应: 主要为过敏反应、骨髓抑制，神经毒性
1．血液学毒性：为限制剂量提高的主要因素，一般在白细胞低于1500/mm3时应辅助应用G-CSF，血小板低于30，000/mm3时应输成分血。
2．过敏反应：除了预处理外，如只有轻微症状如面潮红、皮肤反应、心律略快、血压稍降可不必停药，可将滴速减慢。但如出现严重反应如血压低、血管神经性水肿、呼吸困难、全身寻麻疹，应停药并给以适当处理。有严重过敏的病人下次不宜再次应用紫杉醇治疗。
3．神经系统：最常见为指趾麻木。有约4%的病人，特别是高剂量时可出现明显的感觉和运动障碍及腱反射减低。曾有个别报告在滴注时发生癫痫大发作。
4．心血管：一过性心动过速和低血压较常见，一般不需处理。但在滴注的第一小时应严密观察，以后除有严重传导阻滞的病人不必每小时观察一次。
5．关节和肌肉：半数左右的病人在用药后2～3天会感到关节和肌肉疼痛，与所用剂量相关。一般在几天内恢复。在给予G-CSF的病人肌肉痛会加重。
6．肝胆系统：由于紫杉醇大部由胆汁中排出，对有肝胆疾病的病人应谨慎观察。在数千例的资料中约8%的病人有胆红素升高。23%的病人碱性磷酸酶升高，18%有谷草转氨酶升高。但目前尚无资料说明紫杉醇对肝功有严重损害。
7．其他：消化道反应虽常见但一般不重，少数可有腹泻和粘膜炎。轻度脱发也较常见。

[ 本帖最后由 duya03 于 2006-3-3 21:18 编辑 ]

s****7

佩服楼主--------你的勇气。据我所知，化疗相关死亡在中国是不少的，但文献几乎无人报告，个中原因多多。谢谢给了我一次学习的机会。

[ 本帖最后由 sophia007 于 2006-4-7 20:00 编辑 ]

w****6

楼主体会深刻 化疗协议确实应该仔细像手术协议 鄙人也有教训
05年csco会议似乎有增加taxel计量的报道 （具体手边没有）
我科曾有位乳癌复发患者一轮用量300mg 骨髓抑制重度 wbc<300长达1周 伴有接近40度高热
虽然效果也的确好 复发区域的糜烂渗出完全消失 可是 病人拒绝继续治疗
不过 她敢 我也不敢了 所以我认为 有些报道可能权威 但是还是不能轻信
即使改变用药常规也应该建立在足够的抢救水平和机制上

一**界

听君一席话，胜读十年书。多谢楼主的分享，以前签字的时候一直认为只是个形式，目前为止还没有碰到，以后一定要注意才是。
目前我们应用紫杉醇时一般前一天晚上22：00开始口服**10mg，用药前
第一组：5％NS  100ml   +  雷尼替丁 0.1   
第二组：苯海拉明40mg 肌注
第三组：5％NS  250ml   +   盐酸格拉司琼   +  **
基本上第三组就是能输半小时左右，然后给予紫杉醇 175mg/m2滴注  还要有心电血氧监护
然后再给点其他液体。
感觉上应该按照药典上所说的用药，不然到时候真是说不清楚。

S****B

为什么不用草酸铂+5-FU化疗？

迎*斩

我有个病人，胃癌化疗，第三次使用紫杉醇时出现胸闷，呼吸困难，喉头水肿，经过积极抢救才好转。这件事提醒我们，在使用紫杉醇过程中，不管是第几次用，也一定要做好预处理，同时要注意观察病人的情况，尤其是刚用药的前半小时。

c****6

紫杉醇对胃癌效果并不好,这个病人应该考虑过敏反应.下次一定要按规程用药.这样的情况光靠化疗前签字是不行的

a****0

谢谢诸位分享！！！
我也有不少病人在用紫杉醇。
感觉上海肿瘤医院的医生，肺癌病人习惯用多西紫杉醇，而中山医院则用紫杉醇。

好几个病人用下来，没见到过敏反应。

对于紫杉醇:
除口服激素外，化疗当天是否需要再次静滴激素？？？？？
激素除12小时、6小时服用外，是否可改为：提前一天，q6h×3次 po＋化疗当天静滴激素？？？？