【讨论】异位妊娠？流产？

秋**雨

病史介绍：女性，20岁，未婚同居，平素月经规则，2005.2.曾人流一次。LMP2005.6.19.10天赶紧，停经44天（2005.8.3）出现**流血及下腹隐痛，曾自测尿－HCG阳性，未予在意，三天后发现**排除肉样物，亦未就医，2005.8.12突感下腹痛痛加剧，**流血不多，到地方医院就诊，查尿－HCG阳性，B超“子宫大小7.5×5×3.5CM，宫腔未见异常，肌层回声均匀，宫周未见包块”，拒绝在该医院住院。后自到另一医院抗感染治疗三天，具体不清，三天后腹痛消失，**流血不多，8.18到某职工医院就医，该院行诊刮术，术中见宫颈光滑，子宫前位大小正常，双附件未及异常，刮出少量组织，术后流血稍多，8.19无**流血，无腹痛等不适，生命体征平稳，8.19血－HCG 502.60MIU/ML,8.20 B超同一周前基本相同，宫内外均未见异常包块。今天有少量**流血，鲜红，无血块，无腹痛，生命体征平稳。该院医生诊断异位妊娠，建议用甲氨蝶呤治疗。
   
     请问该患者诊断异位妊娠是否成立？能排除不全流产或完全流产的可能吗？请问宫内完全流产后HCG多长时间转阴？或是不全流产后行清宫术后多长时间转阴？据我所知人流后13天转阴。该病历中诊刮后第二天血－HCG502.60，是否偏向于异位妊娠的诊断？另外我很想知道有关血－HCG在妊娠中的数值变化和监测。
    希望大家参与讨论帮助分析！

天*语

如果是我，不管她

秋**雨

谢谢仁兄的回答，赶紧利落，可是我也想不管的，但是我顶头上司就是要求我和病人谈话用甲氨蝶呤，我。。。。。。

t****4

宫内完全流产HCG一到两周才能转阴~血HCG若达到非孕期时的状态约需1个月左右的时间~
HCG怀孕妇女：怀孕1周内5～50U／L ，怀孕2周50～500U／L，怀孕3周100～10 00U／L，怀孕4周3500～115000U／L，怀孕6～8周12000～270000U／L，怀孕12周15000～220000U／L~
既然宫内外均未见异常包块~怎么能诊断为异位妊娠？还有其他诊断依据支持吗？
为什么要使用甲氨蝶呤？它不是叶酸类抗代谢抗肿瘤药吗？好像一般用来治疗绒癌和葡萄胎的~我不是很明白~你知道吗？说来听听~
我感觉应该是完全流产~是不是继续检测HCG？
不过我也只是个人意见~不知道对不对~大家都参与一下啊~

秋**雨

那个医生是我的上级医生，诊刮是她做的，她认为她刮的很彻底，但清出很少量的东西，如果是不全流产应该组织不止那么少，如果是完全流产，那么她的叙述是8.6就有东西掉下来，到8.18诊刮，8.19的血-HCG就不应该还有502.60，就应该是很低的或者是阴性哦，而且完全流产后**出血也应该很快就赶紧，这方面我也同意，但我执著认为B超没有发现包块，病检结果尚未明确，而且病人一般情况良好是可以观察的，监测HCG变化。可是，我们领导说病人是非职工，（我们这个是职工医院，可以有福利的），病情很长了，要尽快处理，以她多年的经验看就是个异位妊娠，要用化疗药物杀胚胎，我昨天和她争论了一上午也没用。我说了既然要诊断异位妊娠是不也要明确异位的部位阿，难道在B超都不知道的情况下，臆断了，我的领导居然说，不管它在什么部位了，这不重要？？？。。。。我无语了

t****4

够厉害的~这样吧~你说你处理不了~交还给她把~我们一个小医生~还是谨慎点好~万一有点什么~多划不来~

秋**雨

我 也想这样了，当然她现在是主任阿，早就不写病历了，平时基本上都是她口头医嘱，文字上的事情都要我去写的，所以我头疼阿，明明自己都怀疑我怎么去和病人谈，更别提要病人签字了选择治疗方案了，怎么办她说了算的，而且哎。。。

不过还是要谢谢你给我的答复，让我有信心去坚持自己的观点，

t****4

不谢~互相帮助是应该的~你看见我发的那个关于处女膜的帖子没~什么意见~？

铭*

HCG一般在完全流产后7-10天转阴，不全流产清宫后则不定，要看清宫前HC***平，你可能要排除其他部位的妊娠。

秋**雨

今天又和领导争了半天，呵呵我从没这么激动过，她的嗓门好大哦，其他的护士都不做声看着我们，哎领导批评我钻牛角尖，太死板了，说她以前见过的病人诊刮了后再查血HCG立马就降的好低，完全不可能还有500多。。。她一口咬定就是异位妊娠，而且就是在输卵管的壶腹或是伞端。。我后来已经无话可说了。。。病检要到周三才出结果，我想也许可能是继发性腹腔妊娠，孕囊排到腹腔后未继续生长？
现在病人还是无明显腹痛，但仍有**流血，量少，前二天还是鲜红的，今天看就像是褐色的了，

t****4

受不了你们领导了~看看她的样子~以后自己可千万要引以为戒阿~不要重蹈覆辙~等诊刮的结果出来后再说吧~别太在意~别人经验是丰富的多~但是我们也可以坚持自己的意见~毕竟是为病人负责才这样~

秋**雨

哎那个领导是个个人中心者，她说的永远正确，别人都要服从于她才好，你不同意她的观点吧还不能明确的表示，否则阿，那后果可就不堪设想，你有一点小火星，她就是倾盆大雨，保准浇熄你呵呵，上班四年了，我这是第一次和她发生这么大的分歧，平时都还能过去，我也想看看这个结果到底会怎么样。。。

秋**雨

今天出结果了，部分内膜间质蜕膜样改变，未见绒毛及滋养业细胞。
看来宫内的可能压排除了，可她的B超怎么就什么都没发现呢？难道真的流到腹腔里去了阿？呵呵明天在查血HCG看看了。

y****j

1.患者8月3日有肉样组织排出，如果当时就完全流产，8也20HCG应该正常，因此完全流产不能成立。
2.贵院诊刮报告不支持宫内孕。
3.所以，我认为该患者宫外孕不能排除，而宫外孕的早期B超可无阳性发现。
4.你的上级医师医嘱给予化疗有一定道理，但必须和病人交代清楚，最好是进一步随访HCG，一周后复查B超，期间严密观察！
5.另外，贵院在处理上有疏漏之处，如行诊刮前应先检查HCG以作对照.

秋**雨

14楼的发言我完全同意，做诊刮的当时我不在场，我回来的时候她已经做完了，我只是个小住院医，写病历是我们的天职呵呵，经常发生她做完了事我补记录的现象，没办法她是主任，我是小兵哦，我没有能力要求她记病历哦。
现在病人选择的方案是观察病情，复查HCG，明天出结果。病人目前还是有点出血，其他的都无阳性体征。
我们这里做血HCG的人数比较少，这个试剂比较贵，如果只做一个人浪费很大，所以化验室的没做这个，所以我们的血都是送到上级医院检查的，很麻烦。因此也是导致了诊刮前没有完善的一个原因。
我现在真想知道这个孕囊到底着床在什么地方？呵呵这个小东西到底在什么地方哦

舞***女

yyyyyyjjjjjj的发言很讲得到点子上
       你们领导的意见有一定的道理，B超的诊断不是绝对可靠的，不行的话可以阴超！B超的结果跟医生的水平有关！我就短时间内见过好几例宫外孕的病人在我们的对手医院几次B超都看不见东西，当天到我所在医院复查B超就马上看到包块了！
        而这个病人这次怀孕（无论有无宫内孕可能）是不会要求继续的，那么现在继续妊娠的可能性很大——但由于诊刮前没有查HCG对比，也不能说绝对——就应该杀胚治疗，情况应该跟患者完全说清楚，由她自己选择！治疗越早，预后越好，对她今后生育的影响会更好！

秋**雨

现在看版主说的是，B 超不能正确反映情况，相关的化验不到位，对于诊断照成很大的影响甚至是干扰，但由于一些客观原因有时候往往就会发生这样的事情，这是临床医师最不愿意看到的结果。
       也请问版主如血HCG的值很低，或是有逐步下降的趋势是不也可以不用药物杀胚治疗的，观察至其自然转阴？
      按你的说法目前这个患者还应该重做B超诊断哦？我也想确定一下，因为这个病人虽然二次超声都是外院做的，但我们领导对那个B超医生的水平还是很相信的，而我们本院的有个超声医生是刚进修回来的。我想如果我提出来在我们医院重做，呵呵。。。这个算是题外话了。做医生还要操心这些事真是很“累”
了呵呵。

舞***女

目前你提供的数值不算很低！不过不同的试剂盒参数不一样！
如果出血停了可以阴超一次，最好同时B超对比一下！

秋**雨

8.26血HCG值302.60MIU/ML。患者无腹痛及**流血，因经济原因要求出院了，我们已经谈话签字了，嘱咐她复查血HCG，观察变化。
请问：1.完全流产诊刮的结果能看到绒毛和滋养叶细胞吗？能看到什么？
           2.血HCG多少以下尿HCG反应为阴性？
           3.是关于主诉的小问题，我有点糊涂了，如LMP2005.5.1。2005.6.20开始**流血一周，是写停经57天，**流血7天，还是可以写停经50天后，**流血7天呢？求教了谢谢了

舞***女

1、这个不一定，如果流产时间长了，内膜可以修复了，这时候不一定可以找到绒毛和滋养叶细胞，这时候各种可能性都存在，诊刮的结果可以帮助确定诊断，但是却不能排除诊断，当然如果第一次出血马上做就比较有指导排除诊断的作用啦！
2、血HCG与尿HCG之间没有确定的数值对比，只要血HCG高于正常值，尿HCG都可能阳性！
3、主诉当然是：停经57天，**流血7天，大数值里包涵了小数值！

秋**雨

多谢了，我明白了，呵呵

l***4

诊刮是什么结果呢?如果子宫内膜呈A--S反应,那就是陈旧性宫外孕了,教科书上说孕囊死亡后内膜可以出现增生期和分泌期同时出现的.