神经内科--常见病~~病因.诊断要点.治疗原则

小*

神经内科--常见病~~病因.诊断要点.治疗原则



    每日一个话题.(暂告一段落,共计25篇)            
                                      小将     自2005/08/12----2005/09/05


edited by 小将 on 2005-9-5 at 09:57 PM

小*

病毒性脑膜炎

       病毒性脑膜炎是由多种特异性病毒感染所致的良性、自限性中枢神经系统疾病。主要表现为急性或亚急性起病的高热、头痛、肌痛及脑膜**征，脑脊液为无菌性炎性改变，病程短，预后良好。

【诊断要点】

    1．好发年龄：多见于儿童及年轻成人，流行性腮腺炎病毒性脑膜炎以男性儿童多见。

    2．好发季节：肠道病毒感染主要在仲夏及早秋，8～9月份达高峰。单纯疱疹脑膜炎呈散发。腮腺炎病毒性脑膜炎可呈局部小流行。

    3．尽管本病由多种特异性病毒引起，但其临床表现大多相同。主要为急性起病的高热（可达39～40oC），剧烈头痛，颈背疼痛，疲乏及颈项僵硬等。

    4．少部分病人可发生不同程度的思睡或轻度意识障碍，但并不严重，并不影响患者叙述病史。一般无抽搐，偏瘫或昏迷等严重脑实质损害的表现。

    5．最主要的体检发现为不同程度的脑膜**征，但不如化脓性脑膜炎或蛛网膜下腔出血明显，且持续时间短。神经系统以外的发现可提供病毒感染的线索，如皮疹是柯萨奇病毒或埃可病毒感染的特征。

    6．症状经1～2周迅速好转，不留后遗症。

    7．脑脊液异常在4～6天最明显。脑脊液压力增高。外观无色，清亮。白细胞计数通常为10～100×106/升，淋巴细胞占3/4，脑脊液细菌学检查为阴性，血象白细胞大多正常。病毒学检查可确诊。 8．鉴别诊断：须与细菌性脑膜炎及结核性脑膜炎鉴别。

【治疗原则】

    1．抗病毒制剂：对于疱疹病毒感染，可口服阿昔洛韦，每次0．2g，每日5次，连用3～5天。一些病情较重或免疫力低下的患者，应酌情应用干扰素或丙种球蛋白。此外，一些具有抗病毒作用的中药也可应用。

    2．抗生素：抗生素本身对病毒感染无效，但对于早期不能和细菌性脑膜炎鉴别的病例，使用抗生素是恰当的。若有使用肾上腺糖皮激素的必要，则必须加用抗生素。

    3．肾上腺糖皮激素；多数人认为激素能减轻中毒症状，脑水肿和脑实质的损害，故建议早期使用中等量肾上腺糖皮激素，如**5～10 mg/kg，静脉输入，连用5～7日。但不主张在肠道病毒脑膜炎的急性期应用。

    4．脑水肿的处理：根据病人头痛，视**检查及脑脊液压力情况，酌情应用激素和高渗性脱水剂。

    5．发热的处理：使用物理学降温。

    6．护理及支持治疗。


edited by 小将 on 2005-8-12 at 10:33 PM

小*

癫   痫


        癫 痫是反复性短暂性大脑功能失调，神经细胞有异常放电，临床表现为发作性意识改变或丧失，同时有肢体抽搐、感觉异常、特殊感觉现象或行为障碍。癫痫可分为原发性和继发性两大类。继发性由脑内外多种疾病引起；而原发性则无病因可查，多在少儿时起病。

【诊断要点】

一、临床表现

1．部分性发作：
         单纯部分性发作：不伴意识障碍。临床和脑电图变化提示开始的神经元异常活动限于一侧大脑半球的某一部分。病灶在运动区表现为一侧口角或一侧肢体远端反复抽搐动作，发作部位遗留下暂时性瘫痪称为托德（Todd ）瘫痪。抽搐按大脑皮质运动区的分布顺序扩展（如从一侧拇指开始，向腕部、肘部、肩部扩展），称为杰克逊（Jackson）癫痫。病灶在颞 叶可有精神运动发作，如似曾相识感、不识感、视物变大或变小、恐惧、愤怒等症状。

        复杂部分性发作：伴有意识障碍。脑电图为单侧或双侧异常，在额部或额颞部者，又称精神运动发作。有时可出现自动症，机械地重复某个动作，如搓手、咀嚼、摸索衣服等。

2．全面性发作：临床表现与脑电图改变均属双侧性。

3．失神发作：多见于儿童，发作时突然停止原有活动，两眼直视，茫然若失，阵挛性眼肌抽动，点头动作或上肢颤动，手中所握持物品坠落。每次发作5～10秒。脑电图可见规律性和对称的 3周/秒 棘慢波。

4．强直 – 阵挛性发作（GTCS）：又称为大发作，以意识丧失及全身抽搐发作为特征。发作可分为3期：强直期，全身肌肉持续性收缩，约10～20秒；阵挛期，抽搐呈间歇性痉挛，可持续1/2～1分钟，同时口唇青紫，瞳孔散大，光反应消失，反射呈伸性，呼吸逐渐恢复，有口吐白沫（或血沫），部分病例有尿失禁；惊厥后期，全身肌肉松弛，意识逐渐恢复，全身肌肉酸痛，疲乏，头痛或有情感变化。强直 – 阵挛性发作在短期内频繁发作，间歇期意识持续昏迷者为癫痫持续状态。

5．未分类发作。

二、根据目睹发作者提供的有关发作的详细病史，诊断并不困难。脑电图检查对确定癫痫和判断类型有价值。对继发性癫痫应寻找致病的原因，作全面体格检查和神经系统检查，必要时作头颅摄片、头颅CT、头颅磁共振、血糖、血钙、肝肾功能、脑脊液检查，以及脑血管造影或数字减影血管造影（DSA）。

三、鉴别诊断：主要是癔病性抽搐，常有一定的情绪因素，意识不丧失，无舌唇咬破或尿失禁，每次发作历时较长，过后对发作经过均能回忆。

【治疗原则】

一、一般治疗：生活要有规律，从事适当体力活动，防止过度劳累，不能从事高空作业、操纵机床、车辆驾驶及各种有危险性的工作，禁烟酒。

二、抗癫痫药物的应用

1．药物选择：根据发作类型选择抗癫痫药物，失神发作首选乙琥胺，其次为丙戊酸钠，其次选卡马西平和苯**；复杂部分性发作首选卡马西平，次选扑癫酮；特发性强直 – 阵挛性发作（GTCS）与失神发作混合发生时，首选丙戊酸钠，次选**，乙琥胺加苯妥英钠或卡马西平。

2．药物剂量：口服由低剂量开始，逐渐增加，通过监测血浓度以调整用药剂量。

3．合并用药：通常用单药控制发作，疗效不满意，可联合用药。

4．服药方法：大多数药物可在饭后服用，以避免胃肠道副作用。苯**可在睡前1次口服。

5．药物副作用：各种抗癫痫药物都有多种副作用，如皮疹、恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、眼球震颤、共济失调、粒细胞减少、贫血、肝肾功能损害、多毛症、齿龈增生等。

6．治疗终止：强直 – 阵挛性发作（GTCS）与单纯部分性发作在完全控制后2～5年，失神发作在完全控制后6个月可逐渐减量，停止治疗。

7．癫痫持续状态的药物治疗可选用：**（安定）10～20mg，静注，每分钟不超过2mg，以后用**50～100mg，加入5%葡萄糖500ml中，缓慢静滴，每日总量不超过100～200mg；苯妥英钠 0．2～0．5g，缓慢静注，不超过50mg/分钟；异**钠0．5g加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静注，并密切观察呼吸与抽搐情况，如有呼吸抑制现象可随时终止用药；10%水合氯醛20～30ml，用等量温水稀释，保留灌肠；**1～4mg，缓慢静注。

三、手术治疗：对部分性癫痫、脑电图显示局灶性病变者或难治性癫痫可考虑手术治疗。

四、难治性癫痫：除用常规抗癫痫药物治疗外，可加用加巴喷丁、拉莫三嗪等。加巴喷丁每日剂量900～1 800mg，拉莫三嗪每日50～100mg。

五、癫痫持续状态的辅助治疗：发作时应保持呼吸道通畅 ，给氧，高热脱水时应降温、补液，有颅内压增高的可用20%甘露醇快速静滴，同时注意纠正电解质与酸碱失衡。

六、对继发性癫痫除控制症状外，还应病因治疗。


edited by 小将 on 2005-8-13 at 10:22 AM

小*

动脉硬化性脑梗死

       动脉硬化性脑梗死，主要指由{MOD}脑部的动脉血管硬化所致的脑梗死，既往称为脑血栓形成。本症为急性脑血管病的常见类型，好发于中老年患者。

【诊断要点】

一、一般症状

1．好发于中老年有动脉硬化症及高血压患者。

2．常伴有冠心病、高脂血症，糖尿病及有家族史者。

3．起病：多呈卒中样起病。

4．病程：可表现为一过性或可逆型（TIA或PIND）、进展型或完全型。

5．前驱症状：可有头昏、头痛、肢体麻木等。

6．先兆症状：可反复多次TIA发作。

二、定位症状与体征

1．颈内动脉受累征：交叉性失明——偏瘫二联征，交叉性霍纳（Horner）——偏瘫二联征，发作性晕厥——偏瘫二联征，精神障碍——偏瘫二联征。多数常有偏盲、偏身感觉障碍、偏瘫或失语，并呈急性或亚急性起病，部分进展呈痴呆状，少数可无症状。

2．大脑前动脉受累征：主干受损常有对侧偏瘫及感觉障碍、记忆障碍、意识障碍、大小便失禁；皮质支受累常表现为对侧下肢的皮质型感觉及运动障碍、精神障碍、遗忘、虚构、大小便失禁等；深支受累可致对侧面、舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。

3．大脑中动脉受累征

主干受累呈现大面积额、颞叶梗死而有典型三偏综合征，主半球尚有失语症，甚而有严重脑水肿颅高压综合征或发生脑疝。 皮质支受损：上半部分支多表现对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，主侧可有运动性失语症；下半部分支，则表现为对侧同向性的下或上象限盲及感觉性失语、失用等征。

深支受累不论是内外分支均以腔隙梗死为多见，常表现纯运动性卒中或感觉运动卒中等“一偏”或“两偏”征，亦可伴偏盲征。

4．脉络膜前动脉受累征：可表现大脑中动脉的三偏征及失语征，同侧瞳孔扩大及对光反射迟钝及偏听偏身感觉过敏，忽略症及偏瘫侧血管运动障碍、肢体水肿等。

5．后交通动脉受累征：产生丘脑外侧，丘脑下部及底丘脑相关综合征。如多汗、血管运动障碍、交感神经功能亢进、内分泌障碍及偏侧投掷运动。 6．大脑后动脉受阻征

(1)主干受累征：可表现为对侧偏身感觉障碍、感觉过敏、丘脑性疼痛及丘脑手、轻偏瘫、偏盲、健忘性失语、视觉失认症等。双侧受损可有皮质盲、精神盲及Anton综合征。

(2)皮质支受累征：可表现为皮质型偏盲。[视觉失认、失读症、健忘症失语，记忆障碍等。

(3)深支受累征：可有大脑脚综合征，下红核综合征，上红核综合征，以及丘脑综合征。

7．小脑后下动脉受累综合征；病变侧第8、9、10脑神经受损征及共济失调，霍纳征及交叉性感觉障碍。

8．小脑前下动脉受损征：病变同侧周围面瘫、霍纳征、小脑共济失调及交叉性感觉障碍，向病侧注视麻痹，伴眩晕、呕吐、眼震。

9．小脑上动脉受损征：病侧小脑共济失调、霍纳 征、向病侧注视麻痹，病变对侧偏身感觉呈痛——触分离性感觉障碍。

10．基底动脉受阻征：主干受累如完全阻塞，则迅即昏迷、四肢瘫痪及出现多数脑神经受损征、瞳孔偏小或大小不等、高热，常迅即死亡；不全阻塞常呈现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，及上述小脑动脉与大脑后动脉受累征。此外，尚可出现去大脑强直、闭锁综合征、无动性缄默等意识及肌张力障碍等。 三、其他类型的症状体征

1．腔隙梗死：累及血管直径多在200微米以下，形成腔隙直径0．5～15毫米，好发于基底节、内囊、丘脑、大脑白质、脑桥等处，可表现一个或多个病灶。临床表现有纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中、构音障碍——手笨拙综合征等，以及其他形式腔隙综合征。

2．大面积脑梗死：起病急、进展快，除病灶症状外，尚有颅内高压征、意识障碍及原发病相应症状，因病变面积大，合并症多，故预后差。

3．出血性脑梗死：有近期内脑梗死的病史，且在其病情稳定后出现症状加重、扩大或出现新体征，常伴颅内压增高、意识障碍、脑膜**征，多见于大面积梗死。 4．分水岭梗死：①前分水岭梗死：居大脑前中动脉边带区，有轻偏瘫及半身感觉障碍，以下肢明显，伴皮质型运动性失语及精神、情绪改变；②后分水岭梗死：有皮质感觉障碍，偏盲或下象限盲、感觉性失语、失用、空间忽略症等；③皮质下分水岭梗死：可表现为轻偏瘫、偏身感觉障碍、不全运动性失语等；④小脑分水岭梗死：具轻度小脑性共济失调症。

四、实验室检查

1．血液检查：多有血脂增高，但高密度脂蛋白降低，血糖高，血粘度、血细胞比积、血小板聚集性宜增高。

2．脑脊液：一般正常，大面积或出血性脑梗死可有脑压升高、蛋白微增及所含红细胞增多等。

五、辅助检查

1．TCD、CVA：示血流速度及频谱形态异常，狭窄段血流速度增高，近端流速降低，完全闭塞则受累血管TCD信号消失等。

2．SPECT、正电子发射体层扫描（PET）：可示梗死灶区血流量、代谢降低或消失。

3．脑血管造影：可显示阻塞血管的部位及范围。

4．CT及磁共振（MRI）：可显示梗死灶的形态、部位、大小、数目，有无出血、水肿、脑移位、脑萎缩等改变。

六、鉴别诊断

1．脑出血：常在活动中起病，发病时血压急剧升高，症状很快达高峰，常有头痛、呕吐 、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜**征阳性以及含红细胞脑脊液，影像学检查可确诊。

2．非动脉硬化性脑梗死：非动脉硬化性脑梗死包括有心源性栓子、感染性菌栓、脓栓、虫栓、肿瘤的转移癌栓引起的梗死，以及血液病如镰状细胞贫血、真性红细胞增多症，某些结缔组织疾病的血管炎等引起的梗死，本类患者无动脉硬化，但却具有各种疾病的相应典型病征，特别是儿童、青少年患者更应引起注意。

【治疗原则】

一、病因治疗

1．脑动脉硬化的治疗

2．高血压的治疗：选用有效降压药使其逐步降至正常或接近正常，降压过快易加重脑缺血。 3．有高脂血症或糖尿病者，应作相应治疗。

二、发病机制治疗：血液稀释疗法、抗凝疗法、抗血小板疗法及血管扩张疗发（出血性脑梗死应停用抗凝、溶栓、抗血小板及扩血管药物）。

三、病理生理治疗：脱水降颅压治疗、钙离子拮抗剂 疗法、抗自由基疗法、护脑疗法、改善脑循环疗法、改善脑代谢疗法等。

四、基础疗法：保证充分营养、水分；维持水电解质平衡；保持呼吸道通畅及维持正常心脏呼吸功能。

五、中医药治疗：除辨证论治外，急性期尚可选用。

1．川芎嗪注射液：80～160mg稀释后静脉滴注，每日1次，共2周。

2．丹参或复方丹参注射液：10～20ml稀释后静滴。

3．其他：脉络宁、血栓心脉宁、松龄血脉康、灯盏花素、银杏叶制剂等可以选用。

六、心理治疗。

七、外科治疗：颅内外动脉吻合术。

八、康复治疗：早期即开始肢体及言语、吞咽、呼吸功能的训练和锻炼。并配合各种理疗、推拿、**、针灸、头针、头部超声波等治疗。

九、其他：紫外线照射充氧自血回输治疗、激光疗法、高压氧治疗、体外反搏疗法等亦可根据病情选用。


edited by 小将 on 2005-8-14 at 05:58 PM

小*

多发性硬化

        多发性硬化（MS）是一种常见的以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。本病病因不明，可能与病毒感染和自身免疫功能紊乱有关。病损具有多灶性，常累及脑白质、视神经、脊髓传导束、脑干和小脑。

【诊断要点】

一、发病年龄10～50岁，好发年龄20～40岁，男女之比约为1∶1．5～1．9。

二、多有视力障碍、周围性面瘫、眼球震颤、眩晕、共济失调，以及肢体运动与感觉障碍等表现。从症状和体征表明，中枢神经系统白质内同时存在两个或两个以上的病灶。

三、起病形式与病程经过有三种类型。

      1．有缓解与复发交替的病史，每次发作持续24小时以上，两次发作时间隔一个月以上。

      2．呈缓慢进展的方式起病，病程在6个月以上。

       3．有少数病例亚急性或急性，甚至暴发性起病。

四、脑脊液：细胞数大多正常，急性期可轻度增多，主要为淋巴细胞和浆细胞。蛋白定量可轻度增高很少超过100 mg/升，主要是免疫球蛋白G（IgG）增高。

五、视觉、听觉及体感诱发电位：常能发现无临床表现的亚临床病灶，为临床诊断提供帮助。其异常一般以潜伏期为主。

六、脑CT：可在双侧脑室周围或半卵圆中心等脑白质内发现多灶性低密度斑。急性期如作增强扫描或延迟扫描，其阳性率可达50%～60%。

七、磁共振检查（MRI）：比脑CT的阳性率更高（可达95%），在病灶区呈不规则低信号斑，MRI不仅可以发现大脑白质内的病灶，还可显示小脑、脑干和脊髓内的多发性硬化病灶，因而较脑CT更具诊断价值。

八、临床诊断标准

     1．中枢神经系统白质内同时存在两个或两个以上病灶。

     2．两次以上的发作，每次持续24小时以上，两次发作的间隔至少一月；或缓慢进展病程在6个月以上。

     3．起病年龄在10～50岁之间。

     4．可排除其他原因。

临床确诊：以上4项均符合；临床可能：(1)(2)中缺少1项；临床可疑：首次发作，仅一个好发部位。

九、鉴别诊断：须与急性播散性脊髓炎、脑干脑炎、颅内肿瘤、进行性多灶性白质脑病鉴别。

【治疗原则】

       目前尚无一种特效的药物或手段彻底根治本病。综合治疗的目的在于抑制炎性脱髓鞘过程，阻止病情进展，缓解临床症状，减少复发或延长复发间歇期；预防各种并发症，尽量保存神经功能。

1．肾上腺糖皮质激素：急性起病或复发初期患者一般采用大剂量静脉给药，每日**10～20mg，或甲基**龙0．5～1．0加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。在2～3周后，待症状明显减轻再改用**口服巩固治疗。对于轻症患者可在门诊采用中剂量**（40～60mg/日），病情缓解后小剂量维持。口服**巩固治疗，维持治疗期间注意剂量逐渐递减法则，一般每周减量一次，在每天剂量5mg时应放慢减量速度，以免发生肾上腺皮质危象。

2．免疫抑制剂：对于伴有严重溃疡病、高血压和糖尿病，不能应用肾上腺皮质激素的病人，以及经正规激素治疗1个月症状仍无改善的病人，均应改用或加用免疫抑制剂。通常环磷酰胺（CTX）200mg/日，口服或静脉注射；硫唑嘌呤（AZP）100mg日，口服。近年还有许多使用环胞素A治疗多发性硬化的报道，应该药价格昂贵，临床上尚未能普遍应用。

3．抗菌药物的应用：在应用大剂量肾上糖皮质激素或环磷酰胺等免疫抑制的同时，应使用足量、有效的抗菌药物，以防止各种感染性疾病。一般主张每日静脉滴注青霉素400～800万U单位或头孢唑啉钠4．0～6．0克。

4．大剂量丙种球蛋白：大剂量静脉注射用丙种球蛋白静脉点滴可起到免疫抑制作用。免疫球蛋白G在体内的半衰期为7～10天，所以临床上主张5～7天静脉点滴一次，每次0．1～0．4g/kg。

5．对症治疗：对伴有痛性痉挛的患者可给予卡马西平0．2g，每日2次口服；对精神抑郁者可给予三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明等）或选择性5——羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs,如百忧解、赛乐特等）；对痉挛性瘫痪者可口服巴氯芬或乙哌立松；对尿频、尿急者可给予普鲁本辛口服。 6．其他治疗方法：血浆交换疗法、紫外线照射充氧自血回输疗法、胸腺和脾脏放射线照射疗法、胸导管引流术以及生物制剂干扰素亦可用于治疗多发性硬化。

此外，康复当前以保持病人的运动功能，避免劳累、感染、创伤等诱因，以减少多发性硬化的复发也十分重要。


edited by 小将 on 2005-8-15 at 06:29 PM

小*

非特异性脑炎


        非特异性脑炎是一组多病因的脑部疾病，它包括除已知病毒（如乙脑）以外的病毒性脑炎，以及变态反应性急性脱髓鞘性脑病两类。为急性或亚急性起病，以不同程度的精神症状或意识障碍为主的弥漫性脑实质损害，脑脊液检查正常或压力升高、蛋白和白细胞轻度增高，脑电图不正常，能排除其他各种脑病和各种已知的脑炎、脑膜炎。

【诊断要点】

一、急性或亚急性起病：病前常有上呼吸道或胃肠道感染的症状，病程中可有发热。有不同程度的精神症状或意识障碍为主的弥漫性脑实质损害表现。部分病人以癫痫发作为主要症状，如癫痫大发作或局灶性发作，严重者呈癫痫持续状态。少部分病人，以颅内压增高症状为主，有剧烈头痛、呕吐、眼底视**水肿。有不同程度的神经系统阳性体征，如颅神经损害、锥体束征、脑膜**征等。

二、脑脊液检查：部分病人有压力增高，白细胞记数和蛋白轻度增高及免疫球蛋白增高；脑电图检查呈弥漫性慢波，或以额颞部偏重的高幅慢波。脑CT扫描检查可见弥漫性大小不等的边界不清的低密度灶，用造影剂不能增强；脑***组织检查符合脱髓鞘性脑病或酷似病毒性脑炎的病理改变。

三、经临床及各顶辅助检查可排除脑部其他各种疾病。

1．各种脑膜炎：脑脊液的改变较本病明显，脑脊液变化不大的浆液性脑膜炎，一般较少有精神症状和意识障碍。 2．代谢性和中毒性脑病：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病均有相应的原发病史、体征以及有关辅助检查结果，不难鉴别。

3．精神分裂症：非特异性脑炎虽有类似精神分裂症的各种症状，但起病急，有前驱症状，如呼吸道和胃肠道症状 ，有发热和意识障碍以及脑电图、脑CT扫描检查可助诊断。

4．钩端螺旋体脑动脉炎：常见于农村，儿童、青少年多见，意识障碍和精神症状较非特异脑炎少见，偏瘫或不全偏瘫是其最主要的临床表现，血和脑脊液钩体补体结合试验，及钩体显凝试验多属阳性，脑血管造影阳性。

【治疗原则】

一、肾上腺糖皮激素：常用**10～20 mg或氢化可的松200～300 mg稀释于5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，每日1次，7～10日后减量，症状改善后，改为口服**每次10 mg，每日3次，或**0．75～1．5 mg，每日3次，逐渐减量，1～2个月为一疗程。

二、抗病毒治疗

1．阿糖腺苷，常用量(15mg/公斤/日)，10天为一疗程。

2．阿昔洛韦，常用剂量10 mg/kg，静脉注射，每8小时1次，14～20日为一疗程。

3．近年研究阿糖胞苷对本病治疗有效，4～8 mg/公斤/日，静脉注射，3～5天为一疗程。 4．其他抗病毒药的还有金刚烷胺、吗啉胍、干扰素、大蒜素、板蓝根等，可酌用。

三、干扰素诱生剂：目前应用的有聚肌苷聚胞啶酸、聚鸟苷聚胞啶酸。

四、神经细胞活化剂：如胞二磷胆碱，常用500～1 000 mg加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日一次，其它还可选用脑活素、脑多肽等。

五、对症处理：颅内高压者，可选用甘露醇或复方甘油等，剂量、疗程因病情而定，必要时应用激素或利尿剂。有烦躁不安、抽搐者给予人工冬眠、头部降温疗法。有高热者给物理降温。对精神运动兴奋者，可给予氯丙嗪、奋乃静治疗。有呼吸衰竭者保持呼吸道通畅，给予呼吸**，必要时行气管切开，使用人工呼吸器。

六、支持疗法：注意加强营养，保证能量供给，应多进食或鼻饲高质量的蛋白质食物。


edited by 小将 on 2005-8-16 at 02:31 PM

小*

化脓性脑膜炎

        化脓性脑膜炎是化脓性细菌所致的软脑膜 ——蛛网膜及其包绕的蛛网膜下腔及脑室内液体的炎症反应，脑及脊髓的表面轻度受累，重症病例有脑疝形成。

【诊断要点】

一、症状
1．任何年龄均可发病。

2．新生儿急性化脓性脑膜炎可有高热，而神经系统表现甚少。常有早产、产伤或产前母亲有感染史。起病快，常有高热、呼吸困难、黄疸及嗜睡等，随后可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停等。

3．婴幼儿症状可稍有不同，表现为发热、进食差、易激惹、精神错乱、抽搐及意识不清。年长儿有头痛。

4．成人脑膜炎表现极为相似，多为起病急、畏寒、高热、头痛、呕吐、抽搐及意识不清。

二、体征
1．儿童表现有意识障碍、角弓反张、呼吸不规则、前囟隆起及脑神经损害。

2．成人则有典型的脑膜炎表现，如颈项强直、克氏 征阳性、巴氏征阳性、意识障碍或眼底**水肿等。病程稍晚可有脑神经受累表现，如动眼神经麻痹等。

三、实验室检查
1．脑脊液常规：脑脊液压力增高；其外观浑浊、脓样；白细胞数多在103×106/升以上，分类以中性粒细胞为主，达90%以上；葡萄糖含量降低，低于2．4毫摩尔/升，氯化物含量亦降低，蛋白含量升高，可达1g/升以上。

2．细菌学检查：脑脊液涂片及细菌培养阳性，可明确诊断。

3．血象：白细胞明显增高，以中性粒细胞为主。

4．CT或磁共振成像（MRI）检查：可发现脑实质肿胀，局部脑软化、坏死及脑膜反应等。

四、鉴别诊断

1．流行性脑脊髓膜炎：好发于冬春季，呈局部小流行，皮肤粘膜有出血点，病情重者来势凶猛，可有休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等。脑脊液的细菌学检查是鉴别的可靠依据。

2．结核性脑膜炎：起病较缓，病程较长。早期症状较轻，多为低热、头痛、慢性消耗及脑膜**征，可有其他部位结核病表现。晚期有精神症状、意识改变、脑神经损害及颅内高压、脑积水等表现。脑脊液白细胞数仅轻度增高，除早期外多以淋巴细胞为主。

【治疗原则】

一、抗菌药物的应用

目前使用的第三代头孢菌素多为广谱抗菌药，其中以头孢他啶（复达欣）透过血脑屏障的能力最强，且其抗菌谱广，可考虑优先选用。其用法为成人3～4g/日，分两次静脉输入。其他抗菌药物包括青霉素族类、喹诺酮类及大环内酯类抗生素等亦可选用。用药途径应尽量考虑分次静脉给药。

疗程：使用抗菌药物时间一般为10～14日。无并发症者早期给予恰当治疗，可在一至数天内清除脑脊液中的病原菌，有并发症者应相应延长。

二、脑水肿、颅内高压的处理 1．脱水剂的应用：根据头痛、意识障碍、呼吸情况、颈抵抗程度及眼底**水肿等，可选用高渗性脱水剂。如20%甘露醇溶液125～250ml/次，静脉注射，每日3～4次。必要时加用利尿剂如呋噻米等。

2．手术减压：严重颅内高压或脑疝早期，用脱水剂效果不佳，可考虑手术去双侧颞骨骨瓣减压，能争取内科治疗时机，挽救生命。

三、肾上腺皮质激素：有严重的毒血症状、颅内高压或有颅内粘连者，可短期使用激素，如**10～20mg/日，连用3～5日。但不作常规使用。

四、其他治疗：包括维持生命体征、营养支持及护理等。


             2005/08/17   的帖子(因电脑出现故障)


edited by 小将 on 2005-8-19 at 10:36 AM

小*

急 性 脊 髓 炎

         急性脊髓炎是指累及整个脊髓或几个阶段的一种非特异性急性横贯性脊髓炎症。其病因可能与病毒感染后自身免疫有关。

【诊断要点】

一、症状

1．可发生于任何季节，但以冬末春初、秋末冬初发病多见。以青壮年和农民较为常见，男女同样受累，散在发病。

2．病前数天或1～2周可有发热、全身不适或上呼吸道感染症状。

3．脊髓症状急骤发生，可有下肢麻木或麻刺感，背痛并放射至下肢或围绕躯体的束带状感觉等。一般持续1～2日，长者可达一周，即显现脊髓横贯性损害症状 。

二、体征：
      因脊髓罹患部位下肢轻瘫，可迅速进展为完全性截瘫。早期瘫痪为弛缓性者，肌张力低下，浅反射与深反射消失，病理反射不能引出，谓脊髓休克。如病变不严重或不完全，则深反射迅速复现且逐渐亢进，肌张力增高与病理反射出现，成为痉挛性截瘫。在两下肢瘫痪的同时出现膀胱与直肠麻痹，初为尿粪潴留，后为失禁。病变水平下的浅、深感觉皆减退或消失。感觉障碍的程度，决定于病变的严重程度。瘫痪的下肢可出现水肿与少汗或无汗，**异常勃起偶可见到。由于感觉消失、营养障碍与污染，故好发褥疮。

2．颈髓脊髓炎：感觉障碍在相应的颈髓病变水平下。两上肢呈弛缓性瘫痪，而两下肢呈痉挛性瘫痪。病变若在高颈段（颈髓3～4）则为完全性痉挛性四肢瘫，并有膈肌瘫痪，出现呼吸麻痹，并有高热，可导致死亡。

三、实验室检查

1．周围血象：白细胞计数正常或稍高。

2．脑脊液：脑脊液压力可正常，一般无椎管阻塞现象。脑脊液外观无色透明，白细胞数可正常，也可增高至20～100×109/升，以淋巴细胞为主。蛋白质含量可轻度增高，糖与氯化物含量正常。

四、鉴别诊断

1．急性硬脊膜外脓肿：起病较急，伴高热和全身中毒症状，病灶相应部位的脊柱剧烈疼痛、明显压痛与叩击痛。脑脊液蛋白质含量增高，脊髓腔梗阻。

2．急性感染性多神经根神经炎：四肢呈弛缓性瘫痪，感觉障碍多呈周围型，可伴有脑神经麻痹（面神经最常受累），大小便障碍较少见，脑脊液呈蛋白－细胞分离现象。

3．视神经脊髓炎：除有横贯性脊髓炎的表现外，脊髓症状出现的前后，或同时有视神经炎，或有球后神经炎的表现，部分病例的病程可有缓解与复发。

【治疗原则】

一、急性期治疗

1．肾上腺糖皮激素：**10～20mg加入5%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水中静脉滴注，或用氢化可的松100～300mg加上使用，每日1次，10～14日为一疗程，以后改为口服**4～5mg/日或**30mg/日，每周逐步减量，5～6周内停用。

2．抗病毒药：中药双黄连注射液，还有板蓝根注射液、阿昔洛韦、利巴韦林及口服吗啉呱等。

3．神经营养代谢药物：维生素 B12、B1 、B6肌肉注射，或用ATP、细胞色素C、辅酶A、胞二磷胆碱、神经生长因子等，促进神经细胞代谢及修复。

4．血管扩张药物：烟酸、尼莫地平等，也可用丹参等改善循环。

5．抗感染：由于经常合并感染，如泌尿系和肺部感染，并预防褥疮，可选用适当的抗生素。

6．维持呼吸：呼吸肌麻痹者应用气管切开，使用人工呼吸，

7．调整免疫功能：大剂量静脉用丙种球蛋白静脉滴注治疗；紫外线照射充氧，自血回输疗法。

8．加强护理：如预防褥疮、膀胱功能障碍的护理。

二、康复治疗

瘫痪肢体早期作被动活动、**以及积极的上半身运动，以改善血液循环，促使瘫痪肢体的恢复。可辅以理疗、**、针灸等。


           2005/08/18         的帖子(因电脑出现故障)

小*

急性感染性多发性神经炎


        急性感染性多发性神经炎又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、格林－巴利综合征（简称GBS），是目前导致全身性瘫痪较常见的疾病，是一种病因未明、病情进展迅速而大部分可恢复的运动神经疾病，发生于世界各地，无明显季节性，以青壮年和儿童多见。

【诊断要点】

一、前驱症状：大多数患者在起病前数日至数周有上呼吸道感染、胃肠道症状或轻度发热史。劳累、受凉、淋雨等可为诱发因素。

二、急性或亚急性起病：多数病人起病后症状逐渐加重，在1～2周内达到高峰，少数病例在3～4周后病情仍在进展。

三、首发症状：常为四肢对称性无力，有的病人仅以单纯感觉异常起病或伴有肌无力。

四、运动障碍：通常由双下肢无力开始，以后发展到上肢。可由近端发展或相反，或远近端同时受累。一般下肢瘫痪重于上肢，表现为双侧对称的弛缓性瘫痪，腱反射减弱或消失，无锥体束征。

五、脑神经及呼吸肌麻痹：半数以上病人出现脑神经麻痹，往往为双侧。出现吞咽困难、声音嘶哑、进食呛咳、反流及周围性面神经麻痹。重症患者可因呼吸肌麻痹而出现周围性呼吸麻痹。偶因延髓的呼吸中枢受累出现中枢性呼吸困难。

六、感觉障碍：以主观感觉障碍较明显（如痛、麻、酸、胀），常有肠肌及其他肌肉压痛。客观感觉功能检查则多为末梢型感觉障碍或无感觉障碍。 七、自主神经功能障碍：常见的表现有相对心动过速、高血压或位置性低血压，手足少汗或多汗，肢端皮肤干燥。

八、合并症

1．肺部感染：严重的肺部并发症是导致病人死亡的主要原因。

2．心血管功能紊乱：包括血压的快速波动、心动过速、心电节律紊乱、S－T段改变或导致猝死。心血管功能障碍也是本病急性期死因之一。

3．颅内压增高：较罕见。

九、脑脊液检查：起病3天后脑脊液中蛋白含量上升，细胞数大致正常，呈蛋白－细胞分离现象。脑脊液压力多数正常，糖和氯化物含量正常。 十、肌电图及神经电图、F波测定：

1．F波潜伏时明显延长。

2．MCV减慢及动作电位离散。

3．肌电图：在部分以神经轴索损害为主的病例，病后2～3周可见纤颤电位、正锋电位。

十一、鉴别诊断

1．周期性麻痹：其四肢瘫痪特点为近端重、远端轻，下肢重、上肢轻。无感觉障碍，一般不影响脑神经和呼吸肌，血清钾低，心电图呈低钾改变，脑脊液无蛋白－细胞分离，运动神经传导正常。补钾治疗能很快恢复。

2．低血钾软病：该病具有周期性**特点，尚有食用粗制生棉油史，有烦渴、多饮、多尿、恶心、呕吐等棉酚毒性症状。 3．急性脊髓灰质炎：以单肢麻痹为主，急性期有脑膜**征，发热，脑脊液早期出现白细胞增多，运动神经传导速度正常或轻度减慢。

4．急性脊髓炎：上升性急性脊髓炎也表现为急性或亚急性起病的四肢瘫痪，但有传导束性感觉障碍和尿潴留，肌电图一般正常，运动神经传导速度正常，但下肢体感诱发电位异常。

5．艾滋病性急性脱髓鞘性多发性神经病也表现为四肢对称性瘫痪、运动神经传导速度减慢，但从这些病人的神经和脑脊液中可发现HIV病毒，血清学检查抗－HIV抗体阳性。

【治疗原则】

一、一般治疗：防止感染、防止肺栓塞、加强营养支持疗法及各项基础护理。 二、呼吸肌**抢救：在疾病高峰期，有呼吸机麻痹、呼吸困难征象，或有严重的肺部感染者，宜尽早做气管切开，以达到保持呼吸道通畅和辅助呼吸的目的。在病人突然呼吸停止的紧急情况下，应立即气管插管，待病情稳定后再行气管切开。

三、肾上腺皮质激素

1．**：成人量每日10～20mg，静脉滴注，1～2周后改口服，每次0．75mg，每日3次。

2．氢化可的松：成人量每日200～300mg，静脉滴注，1～2周后减量，以后改**口服。

3．促肾上腺皮质激素（ACTH）：成人量每日25～50单位，静脉滴注，1～2周后改口服激素。

4．**：口服，成人量每日60～80mg，分3～4次。7～10日后减量，维持一个月左右，适用于轻症病人。

四、其他免疫抑制剂：对激素治疗无效者，有报道可用此类药物连续治疗2周。

1．环磷酰胺：成人每次200mg，溶于10%葡萄糖溶液40ml，同时加入维生素 B6100mg，静脉注射，每日1次或隔日1次，20次一疗程，总量4 000mg。其主要不良反应为脱发、骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎及男性不育等。

2．硫唑嘌呤：成人每日100～150mg，分3次口服，疗程视治疗反应及毒性作用而定，治疗时应监测外周血象。

五、血浆交换

血浆交换法适用于重症病人。

六、大剂量丙种球蛋白：疾病的最初2周每日静脉滴注用丙种球蛋白100～400mg/kg。

七、神经营养药物：B族维生素、加兰他敏等药物。

八、抗感染治疗

九、理疗、**、**、电疗，且注意保持瘫痪肢体的功能性**，坚持做瘫痪肢体的被动运动。


edited by 小将 on 2005-8-19 at 11:03 AM

小*

脊髓亚急性联合变性

        脊髓亚急性联合变性是由于维生素 B12缺乏引起的神经系统变性疾病。病变不仅限于脊髓，周围神经、视神经与大脑白质也有损害。

【诊断要点】

一、症状

1．多在中年发病，起病呈亚急性或慢性。

2．多数在神经症状出现前有贫血的一般表现，如倦怠、乏力、舌炎、腹泻等。

3．通常四肢远端有感觉异常，包括麻木、麻刺感、寒冷感或紧箍感，多为持续性和对称性，往往从足趾开始逐渐累及两手。

4．继感觉异常发生后，随之感到下肢发僵，步行容易疲乏，或行走不稳而易于倾斜跌倒，两手动作笨拙，甚至扣衣服纽扣感到困难。 5．早期可发生阳痿，较晚先是排尿困难或尿急，其后是尿潴留或尿失禁。

6．精神症状并不少见，如易激惹、淡漠、多疑、抑郁，进而智能障碍甚至痴呆。

二、体征

1．浅感觉障碍：呈“手套”型和“袜套”型分布。

2．深感觉障碍：关节位置觉、震动觉先后在下肢和上肢减退或消失，并可出现感觉性共济失调。

3．运动及反射功能：可出现有关肢体无力甚至瘫痪，同时有肌张力增高，腱反射亢进，腹壁及提睾反射消失，出现病理反射，但如同时有周围神经受损表现，则腱反射及肌张力不一定增高。

4．括约肌障碍：出现较晚，表现为大小便失禁或尿潴留。

三、实验室检查

1．周围血象及骨髓涂片：可发现巨细胞性高色素性贫血。

2．胃液分析检楂：注射组胺作胃液分析检查，通常发现有抗组胺性的胃酸缺乏征；

3．血清：维生素 B12测定（正常值100～960微克/ml）减低可确定诊断。

四、鉴别诊断：
  应与脊髓压迫症、多发性硬化、颈椎病、多发性神经炎等鉴别。

【治疗原则】

1．饮食：进食富含维生素 B12的食物，如猪肝、牛奶、鱼类、蛋类。

2．维生素B12：维生素B12或甲钴胺（弥可保）1 000微克，肌肉注射，每日一次，连续5～10日，此后每周4次，减为每月4次，某些患者需终身用药。 3．稀盐酸及铁剂应用：在贫血纠正过程中，需加用铁剂，每次0．3～0．6g，每日3次，口服；餐前服用稀盐酸合剂15～30滴，有利于铁剂吸收。

4．针灸和理疗；适用于神经损害较严重和有肢体功能障碍的患者。


edited by 小将 on 2005-8-20 at 04:35 PM

小*

结核性脑膜炎

【诊断要点】

1．可有肺部、骨骼或泌尿系统等结核感染病灶。

2．起病缓慢，早期可见结核病的一般中毒症状，如发热、盗汗、食欲减退、消瘦、睡眠不安、烦躁或呆滞等。

3．1～2周后，按脑膜与脑实质病变程度的不同，可逐渐出现头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、颈项强直、布氏征和克氏征阳性、浅反射迟钝或消失、深反射活跃或亢进、巴宾氏征阳性、肢体强直、角弓反张与偏瘫等征象。部分病例尚可见到脑神经受损的表现，如眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔不等大、面瘫等。

4．脑脊液：压力增高，外观微浑，呈毛玻璃状，放置后可见薄膜形成；蛋白增高，潘迪试验阳性；糖及氯化物减少；细胞数增加到50～500×106/升左右，以淋巴细胞为主；涂片与培养可能找到结核杆菌，PCR法结核杆菌DNA可阳性，也可做豚鼠接种，以证实有无结核杆菌。应注意同时作真菌检查。

5．X线胸部检查：可能见有活动性、血源播散性或粟粒性肺结核的征象，阳性结果有助于诊断，但阴性并不能排除结核性脑膜炎。

6．眼底检查：若脉络膜上发现结核结节，与X线胸片中见到粟粒性肺结核有同等诊断参考价值。

7．鉴别诊断

须注意与真菌性（尤其是隐球菌性）、病毒性脑膜炎鉴别，主要依据病原学检查。

【治疗原则】

一.一般治疗

1．卧床休息，良好护理。给予适当富营养而又易消化的饮食，补充足量的维生素。如不能进食，可采用鼻饲或静脉补液。

2．对昏迷患者，应注意皮肤清洁，防止发生褥疮；烦躁不安时，可给予镇静剂。

3．疗程中为了判断治疗效果，在疾病早期每1～2个月，可重复脑脊液检查。

二、
    1.抗结核治疗应采用抗结核药物的联合治疗，一般为异肼全日量的1/2～2/3，溶于适量葡萄糖中，静滴，余量口服。异烟肼分子较小，容易透过血脑屏障，故列为治疗该病的主药。

2．链霉素：成人每日1g，小儿为每日15～30mg/kg，分1～2次肌注。如无不良反应，可持续注射到临床征象有明显好转后的1个月， 一般疗程约需3个月。也可以卡那霉素代替链霉素 ，成人剂量为每日1～1．5g，分2～3次肌注，儿童按比例酌减，疗程与链霉素相同。

3．利福平：对重症结核性脑膜炎，可用利福平静滴，成人每日500～ 1 000mg。病情好转后可改口服，每日600 mg，空腹一次顿服或分2次口服。但应注意本药的肝毒性，尤其与异烟肼合用，黄疸发生率较高，特别是原来已有慢性肝病患者。

4．乙胺丁醇：对某些耐药菌株有抑菌作用，因与其他抗痨药物无交叉耐药性。每日25 mg/kg，清晨一次顿服。本药对视神经有毒性，可突然出现视神经炎，引起视觉障碍。

5．吡嗪酰胺；常用于结核性脑膜炎早期。每次1．5 克，每日3次，口服，疗程3～4月。主要副作用为肝损害和血尿增高。

三、其他治疗：对临床上有意识改变、脑神经受损等症状较重的病例中，脑脊液蛋白明显增高者，均可在上述各项抗结核药物的同时，加用肾上腺糖皮质激素；常用**或**龙，按每日0．5～1 mg/kg计算，或**，每日0．1～0．2 mg/kg，疗程1个月左右。激素对于结核性脑膜炎是一种辅助用药，在达到预期效果时即可递减停药。也可用**作鞘内注射，对改善症状效果明显。
治疗本病的医生医院


edited by 小将 on 2005-8-21 at 06:51 PM

小*

脑 出 血


       脑出血为脑实质内出血，多发生于中、老年高血压、动脉硬化患者，临床以基底节部出血最常见。

【诊断要点】

一、症状

1．头痛：大多数患者头痛，但必须注意，少量出血及未破入脑室的外囊区较大的脑出血可无头痛，而大量出血引起意识障碍者可掩盖头痛。

2．意识障碍：基底核外侧型及脑叶出血大多数意识清楚，或仅有轻度模糊，内侧型出血量大者72%出现昏迷，而且多为突起昏迷，少数意识障逐渐加深，数日后才昏迷。

3．呕吐：这是脑出血常见症状，由颅内压增高所致，少量出血可无呕吐。

二、临床类型

1．壳核－内囊出血：这是高血压脑出血的好发部位，主要体征为：①双眼向病侧注视； ②偏瘫：表现为不同程度的病灶对侧中枢性面、舌瘫与偏瘫，急性期偏瘫肢体开始呈弛缓性，腱反射低，无病理反射，休克期（数日至2～3周）过后逐渐为肌张力增高（上肢屈肌、下肢伸肌），腱反射亢进，出现病理反射；

③偏身感觉障碍；多表现为病灶对侧（包括面部）的感觉减退；

④偏盲：出血累及内囊后肢的视放射时，引起病灶对侧的同向偏盲；⑤失语或顶叶综合征：出血位于主侧大脑半球，出现失语症，出血在非主侧半球则出现顶叶综合征；

⑥脑疝：出血量大、病情严重者，出现病灶侧瞳孔扩大，及生命体征不稳定等脑疝现象。 2．尾状核出血：较少见，具有以下特点：①血液局限于尾状核头部时，不影响内囊区的锥体束与感觉传导束，故无明显定位征，当血液向后方扩展，累及内囊后肢时，才有对侧轻瘫和感觉障碍；②尾状核头内侧与侧脑室相连，此外出血很容易破入脑室，引起脑膜**征与血性脑脊液，类似蛛网膜下腔出血的临床表现。

3．丘脑出血：①病灶对侧偏身深浅感觉障碍，可伴自发性疼痛或感觉过度；②出血影响内囊时出现病灶对侧偏瘫；③主侧半球丘脑出血可引起丘脑性失语，表现为言语缓慢、重复言语、发音困难、含糊不清、复述较差，但朗读及认读正常；④非主侧半球丘脑出血可引起偏身失认症、偏瘫无知症及偏侧忽视症；⑤当出血累及丘脑内侧部、后连合、下丘脑、外侧膝状体时，可出现已下眼部体征：双眼上视不能，常处于同时向下或内下方注视，即双眼看鼻尖，瞳孔缩小，光反应迟钝或消失，眼球浮动，霍纳征，双眼向病灶侧注视，同向偏盲等。 4．额叶出血：头痛位于病侧前额。主要体征为：①偏瘫：常表现为对侧上肢无力或伴下肢轻瘫；②癫痫发作：表现为发作性头眼转向对侧，伴对侧上下肢或面部抽搐；③两眼侧视障碍；④精神症状；⑤摸索及强握征；⑥优势半球额下回后部受累时，出现运动性失语。

5．顶叶出血：头痛位于颞顶部。体征为：①对侧偏身感觉障碍；②gerstmann综合征：包括左右定向、手指识别、书写及计算不能；③两眼对侧视野的同向下1/4象限失盲；④偏瘫无知症和偏身失认症。

6．颞叶出血：头痛在病灶侧，以耳部为中心。主要体征有感觉性失语，颞 叶癫痫，及两眼对侧视野的同向上1/4象限失盲。

7．枕叶出血：头痛位于病侧枕部或眼眶周围。主要体征为：①视野缺损：出血累及视觉中枢，引起两眼对侧视野同向偏盲，但有黄斑回避现象；②视幻觉：出现的部位比较固定，多在病灶对侧视野范围内；③视觉失认；对物体失去视觉认识能力，但用手抚摸能认识。 8．小脑出血：好发于小脑上动脉供血区，即半球深部齿状核附近，多数表现为突然眩晕、呕吐、枕部疼痛，定位征为：①病灶侧肢体共济失调；②眼球向病灶侧注视时有粗大震颤；③说话含糊不清、缓慢或呈爆发性言语；④枕骨大孔疝，仅见于重症大量出血者。

9．脑桥出血：脑桥出血较少出现头痛，主要症状为眩晕。定位体征为：①交叉性瘫痪；②交叉性感觉 障碍，病灶侧面部及对侧肢体感觉障碍；③双眼向瘫痪侧肢体注视；④双侧瞳孔明显缩小；⑤体温增高；⑥呼吸不规则。

10．脑室出血：根据脑室内血肿大小将脑室出血分为三型：Ⅰ型为全脑室积血；Ⅱ型为部分性脑室出血；Ⅲ型为新鲜血液入脑室内，但不形成血凝块者。Ⅰ型因影响脑脊液循环而急剧出现颅内压增高、昏迷、高热、四肢弛缓性瘫痪或呈去皮质强直、呼吸不规则。Ⅱ型及Ⅲ型仅不头痛、恶心、呕吐、脑膜**征阳性，无局限性神经体征。

三、实验室检查

1．白细胞计数：多数在12克/升以上。

2．脑脊液：脑脊液压力增高，脑实质内血液破入脑室或蛛网膜下腔者，脑脊液呈血性，蛋白增高，否则脑脊液可为无色透明。目前因CT可确诊脑出血，因此脑脊液检查仅在缺乏CT情况下才考虑，还需注意腰穿有发生脑疝的危险。 3．脑电图检查：大脑半球出血病例，血肿区有弥漫性慢波病灶。

4．颅脑CT：可见高密度灶。

5．颅脑磁共振成像（MRI）：脑出血最可靠和首选的检查方法是CT，但脑干出血及小脑出血有时因骨质伪影与部分容积效应的干扰，使CT显示不清时，可做MRI检查。

四、鉴别诊断

1．脑梗死：大面积脑梗死因有明显头痛、呕吐、昏迷，临床表现与壳核——内囊出血相似，而小量出血因无头痛、呕吐、脑膜**征及意识障碍，难于一般脑梗死鉴别，需靠颅脑CT才能确定，脑梗死CT表现为脑内低密度灶。

2．蛛风膜下腔出血，具有以下特点：①可发生于任何年龄；②突然剧烈头痛；③颈项强硬，脑膜**征明显；④眼底多有视网膜出血及玻璃下出血；⑤无明显偏瘫等神经定位征。根据这些特点可与脑出血鉴别，但蛛网膜下腔出血有时症状与脑室出血甚相似，需CT才能确诊。

【治疗原则】

1．保持安静，绝对卧床，如有躁动不安，可用镇静剂。

2．氧气吸入，保持呼吸道通畅，痰液吸收，必要时气管切开。

3．合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1 500～20 00ml/日，注意电解质平衡，2～3日后可行鼻饲，每日热量1 500大卡左右。

4．防止褥疮、坠积性肺炎和其他感染。尿潴留可留置导尿管。便秘可给予缓泻剂或灌肠。 5．控制脑水肿，消除颅内压增高：控制脑水肿、降低颅内压是治疗的重要环节。

6．血压过高：可用硝普钠或酚妥拉明静滴，先将血压降至安全水平，不宜降压过快。

7．止血剂：近来随着CT的广泛应用，国外研究证实，脑出血后相当长时间内部分患者还存在继续再出血。因此止血药和凝血药的应用，也许是有意义的。

8．外科手术治疗：CT引导定向锥孔血肿吸引术或开颅去除血肿。

9．恢复早期进行肢体被动运动、推拿、**、针灸等，以促使早日功能恢复。


edited by 小将 on 2005-8-22 at 03:30 PM

小*

脑血管性痴呆

        脑血管性痴呆（VD）是指由各种脑血管导致脑循环障碍后引发的脑功能降低所致的痴呆综合征。

【诊断要点】

一、症状

1．好发于60岁以上及具有脑血管病危险因素的老年患者。

2．必须具有痴呆的核心症状及伴随症状，如智能衰退。

3．必须具有符合脑血管病的发病、经过及相应症状，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等症状。

4．痴呆症状与脑血管病症状相互关联，可呈突发，逐渐进展或阶梯形进展。

二、体征

1．各种心理测验、智能检测表符合痴呆标准。

2．同时具有脑血管病的体征：如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、注视麻痹等足够证据。

3．各项智能检测障碍与脑血管病体征相互关系明显。

三、实验室检查：
   血糖、血脂、血粘度、血细胞比积、抗心磷脂抗体及炎性血管病的有关免疫检查可有阳性发现。

四.辅助检查

1．EEG：示不同程度异常或局灶电波。

2．TCD：示流速、管径、流量改变。

3．诱发电位：SEP常示中枢传导时间延长，N13、N20潜伏期延长，波幅降低； 事件相关电位（ERPS）常示P300潜伏期延长，且与评分显著相关，随病情好转而改善。

五、CT、MRI：  能检出病灶的部位、大小、数目、性质及脑萎缩、脑水肿情况。

六、  正电子发射体层扫描（PEI）及SPECT：能显示局灶异常改变，间接提供脑形态与功能关系的证明。

【治疗原则】

1．血管病治疗可参见各种脑血管病治疗基础上及有关扩管、抗凝、溶栓、抗血小板、抗自由基、抗兴奋性氨基酸、钙拮抗剂治疗，血液稀释、蛇毒疗法、保护治疗。

2．痴呆治疗如甲氯芳酯（氯酯醒）、吡拉西坦（脑复康）、脑活素等。

3．注意支持营养及并发症防止与康复训练。


edited by 小将 on 2005-8-23 at 07:33 PM

小*

帕 金 森 病

        帕金森病（PD）又称震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，临床特点为肢体震颤、肌强直和运动减少，病程缓慢进展。

【诊断要点】

一、症状：一侧或两侧肢体缓慢出现震颤、发紧发硬感，动作缓慢、笨拙，走路下肢沉重，出现拖步。

二、体征

1．震颤：这是本病三大体征之一，常由一侧手部开始，继之扩展至同侧下肢及对侧上、下肢；头、下颌、口唇及舌亦可受累。震颤在静止休息时出现，故称为静止性震颤，随意运动时减少或消失，情绪激动或精神紧张时明显，睡眠时消失。疾病早期震颤轻，间断出现，疾病晚期变为持续性。

2．强直；多自一侧上肢近端开始，以后扩展至全身，是由于伸肌与屈肌、促动肌与拮抗肌张力都增高所致。当作被动运动时，因增高的肌张力始终保持一致， 所遇阻力均匀，故称为铅管样强直，若患者伴有震颤，则可感到在均匀阻力的基础上出现断续的停顿，如两个齿轮在转动一样，称为齿轮样强直。

3．运动障碍；这是由肌强直及姿势反射障碍所致，表现为：随意运动缓慢，动作减少，幅度变小，上肢不能作精细动作，书写困难，字越写越小，称为写字过小症；姿势和步态异常，站立时头、躯干向前俯曲，四肢微屈，行走时上肢正常的前后摆动消失，起步困难，步伐小，但迈步后，由于身体前倾、重心前移而越走越快，不能立即停步或转弯，而是向前冲，呈特殊的慌张步态；面部无表情，瞬目动作减少，呈面具脸；说话缓慢，语音单调、低沉或含糊不清。 4．自主神经紊乱：出现出汗增多，流涎及顽固性便秘；有时发生自主神经危象，有大汗淋漓、面部充血、心跳加快、情绪紧张及震颤加重。

5．眼部体征；部分患者出现瞳孔光反射减弱或消失，上视受限制，个别患者有动眼危象，表现为发作性眼球固定上视或向下，并向一侧，眼睛睁开，瞳孔散大，全身不能活动，持续约数分钟至数小时。

6．精神及智能障碍：患者可有抑郁、焦虑及不同程度的智能障碍。

三、实验室检查

1．脑脊液：脑脊液压力正常，常规检查亦多为正常，但多巴胺代谢产物（HVA）及5 ——羟色胺代谢产物（5 ——HIAA）含量降低。

2．尿液：尿中多巴胺（DA）及多巴胺代谢产物（HVA）含量降低。

四、颅脑CT：可为正常或有不同程度的脑萎缩改变，表现为蛛网膜下腔及脑沟增宽、脑室扩大。

五、鉴别诊断

1．老年性震颤：具有下列特点可与帕金森病（PD）鉴别：①震颤幅度小、频率快；②震颤出现于随意运动中；③肌张力不高；④用安坦等药物无效。

2．家族性或良性震颤：与帕金森病（PD）的鉴别点为：①震颤在随意运动时加重，静止时减轻；②有家族史；③肌张力正常；④饮酒或用心得安治疗可使震颤显著减轻；⑤用安坦等抗帕金森病药无效。

3．甲状腺功能亢进：下列特点有助鉴别：①患者多为年轻人；②震颤幅度小、频率快；③肌张力正常；④有甲状腺功能亢进的症状和体征。

4．帕金森综合征；继发性帕金森病（PD）具有以下两点可与原发性帕金森病区别：①有明确的病因，如脑炎、中毒、颅脑外伤、应用药物史；②有相应原发病的症状体征。

5．橄榄——桥脑——小脑萎缩：具有以下特点可与原发性帕金森病区别：①发病年龄多在30岁左右；②多有家族史；③疾病早期即有小脑共济失调，晚期才出现帕金森病症状、体征。

　

【治疗原则】
1．抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、丙环定、苯札托品、环戊丙醇、比哌立登。

2．金刚烷胺：此药对强直、震颤及运动减少有效，用法为200mg/日，分2次口服。

3．苯海拉明：用法：37．5～75 mg/日，分3次口服，老年患者兼有失眠者，晚上睡前25 mg。

4．多巴胺替代疗法：左旋多巴0．25g，2～3次/日，以后可根据病人耐受性，酌情渐增。

5．脑外多巴脱羧酶抑制剂：卡比多巴和苄丝胼，小剂量与左旋多巴合用，阻止外周多巴脱羧作用，增加脑内多巴胺浓度。 6．复方多巴：其适应症为帕金森病病情影响患者的工作、生活，或抗胆碱能药物不能控制症状者。目前常用的药物有两类：苄丝肼多巴（美多巴）、息宁。

7．复方多巴控释片或缓释剂：有息宁控释片和美多巴缓释剂。

8．多巴胺能受体激动剂：溴隐亭、麦角乙脲、甲磺酸麦角脯、甲磺酸培高利特、吡贝地尔缓释片。

9．手术治疗。

10．伽玛(γ)刀治疗：应用γ 刀进行丘脑或尾状核毁坏术治疗帕金森病，目前亦处于探索阶段。


edited by 小将 on 2005-8-24 at 08:43 PM

小*

偏 头 痛

        偏头痛是一种间断反复发作的血管性头痛。任何引起颅部血管收缩功能障碍而产生的头痛统称为血管性头痛。

【诊断要点】

一、典型偏头痛：显著的临床特点是头痛发作之前有先兆症状。

1．视觉先兆：有闪光幻觉，黑朦，视物变形，以及城堡样光谱。

2．感觉异常：偏头痛先兆的感觉异常多分布于面部和手，表现为刺痛和麻木 感，常持续数秒钟至数十分钟，偶见数小时至数天。

3．其他先兆症状：可出现运动性先兆，一过性失语或精神症状。

二、没有先兆的偏头痛：又称普通偏头痛，是偏头痛最常见类型。

三、偏瘫型偏头痛：临床少见，有散发型和家庭遗传型两类，偏瘫恢复时伴头痛发作。

四、眼肌麻痹型偏头痛：临床少见，常累及眼球运动神经及三叉神经眼支，眼肌麻痹与头痛并存，或头痛缓解后眼肌麻痹持续较长时间。

五、基底动脉性偏头痛：偏头痛发作期间少数病人出现脑干功能障碍，表现为全盲、眩晕、共济失调、构音障碍、耳鸣；少部分病人出现暂时性意识障碍。

六、精神错乱性头痛：精神障碍伴随急性偏头痛发作，决非因剧烈头痛所致精神异常。表现为兴奋、激励、坐立不安、恐惧感、定向力及记忆力障碍，反应迟钝，偶呈木僵。

七、腹型偏头痛：女孩多见，在典型或普通偏头痛发作时伴有腹部绞痛，多位于脐周，常伴有恶心、呕吐。部分病人可无头痛，只有发作性腹痛伴恶心、呕吐及植物神经症状如面色苍白、多汗、小腿肌肉痉挛。

八、周期性偏头痛

1．病人应有典型或普通偏头痛。

2．头痛是周期性发作，持续2周以上。

3．应当证明至少发作3个周期。

九、儿童偏头痛：男孩多见，发作持续时间短，头痛多为双侧性，视觉症状少见，植物神经功能紊乱症状常见。

十、偏头痛发作的临床表现

       偏头痛发作通常在白天，少数是病人从睡眠中醒后才发生。半数以上病人头痛局限于头的一侧，少数表现为全头痛。头痛发生后逐渐加重，数分钟至数小时达高峰，持续数小时至数天后逐渐减弱至消失。头痛呈搏动性或敲打性；部分病人呈刺痛、锐痛，呈钉钉样或钉刺样。压迫头痛部位的动脉、病侧颈动脉或痛侧眼球可使头痛减轻，解除压迫3～5秒后疼痛又恢复至原来程度。头痛发作时常伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；伴视觉症状、神经功能障碍、植物神经症状及高级神经功能障碍。

十一、实验室检查

大约85%的偏头痛病人头痛发作期尿内5 ——羟色胺及5 ——羟色胺酸增加；血小板结合性及血浆游离的5 ——羟色胺释放因子。偏头痛先兆期血小板聚集性增加，头痛期下降。

十二、脑血流图：偏头痛病人在发作期间或间歇期间脑血流图的主要改变是两侧血流不对称，一侧偏高或一侧偏低。

十三、鉴别诊断

颅内肿瘤早期、脑血管畸形及颅内动脉瘤也可出现与偏头痛类似的头痛表现，疾病初期鉴别困难，随病程进展可出现颅内压增高、癫痫、蛛网膜下腔出血及感觉运动障碍。

【治疗原则】

一、一般治疗

偏头痛发作急性期，应使病人保持安静，同时尽可能从各方面寻找头痛发作的诱因。有偏头痛的病人尽量避免服用硝酸甘油、肼苯达嗪、利血平、维生素 A、克罗米芬、甲状腺素和吲哚美辛。

二、偏头痛发作期的治疗

1．适当应用镇静剂，如**10 mg，肌肉注射。

2．剧烈头痛可肌肉注射复方氨基比林、强痛定、哌替啶等止痛剂，或口服撒烈痛、布洛芬、颅痛定等药物。

3．偏头痛发作出现视觉先兆时吸入异丙肾上腺素可中止偏头痛。

4．***：通常是偏头痛先兆症状出现时立即口服1～5 mg（大部分病人为2～3 mg）。少数对***高度敏感病人，短期中等剂量用药后可出现心肌梗死、脑梗死和肾动脉狭窄。

三、偏头痛的预防性治疗

1．5 —— 羟色胺对抗剂：甲基麦角酰胺、苯噻啶。

2．α——受体激动剂：可乐定等。

3．β——受体阻滞剂：普乃洛尔等。 4．钙通道阻滞剂：氟桂利嗪（西比灵）、尼莫地平。

5．磷酸组胺脱敏疗法：对偏头痛的预防有一定效果。先用1∶100万组胺注射液。开始每日皮下注射0．1ml，逐日增加0．1ml，第10天为1ml。然后再用1∶10万组胺注射液注射，方法同上，20天为一疗程。可反复应用4～5个疗程，无明显不良反应。

6．抗焦虑、抗抑郁药：阿米替林、氯美札酮。

7．激素：对内分泌障碍所致的偏头痛，用激素治疗效果较好。月经期偏头痛可用乙烯雌酚1～2 mg。于经前睡前服，可防止经期偏头痛发作。

8．活血素：用于偏头痛治疗时，每日2次，每次2～4ml，坚持用药1～3个月，多数偏头痛病人发作明显减少或消失。

9．中药治疗：常用预防和治疗偏头痛的中成药有正天丸、太极口服液、天麻钩藤丸。


edited by 小将 on 2005-8-25 at 12:14 PM

小*

三 叉 神 经 痛

        三叉神经痛是指三叉神经分布区域内反复发作的短阵性剧痛。可分为原发性和继发性两种，后者常因桥小脑角肿瘤、三叉神经根或半月节部肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、多发性硬化等症引起。原发性三叉神经痛的病因、病理尚无统一认识。

【诊断要点】

1．疼痛位于三叉神经分布区域内，多局限于某一支，第2、3支多见，多为一侧性。

2．疼痛呈短暂发作性闪电样，刀割样，烧灼撕裂样疼痛；常伴患侧面肌抽搐，历时几秒至1～2两分钟，每次发作性质相似，间歇期无症状。

3．常有触发点或称***点，多位于上唇外侧、鼻翼、颊部、舌缘等处。轻触此点或口舌运动即可诱发疼痛。为此，病人常不洗脸，少饮食，以致眼睑肮脏，体瘦，甚至脱水。 4．原发性三叉神经痛无神经系统定位体征。

5．原发性三叉神经痛病程呈慢性经过，周期性发作，缓解期短则几日，长则几年，以后发作渐频，缓解期缩短，很少自愈。继发性三叉神经痛病程与原发病相关。

6．原发属于 三叉神经痛多见于40岁以上的女性患者。

7．可针对病况选择颅底或内听道X线摄片。鼻咽部检查，听力和前庭功能检查，CT或者MRI检查，以明确病因。

8．鉴别诊断

本病需与牙痛、鼻窦炎、下颌关节炎、偏头痛、舌咽神经痛相鉴别。

【治疗原则】

一、药物治疗

1．卡马西平：0．2～0．4g，每日3次，口服。

2．苯妥英钠：100mg，每日3次，口服。

3．**：开始每日1mg ,逐渐增量至每日6～8 mg，分次口服，亦有一定疗效。

4．VitB12：500微克，每日1次，肌肉注射，2周为一疗程。

二、神经阻滞疗法：经药物治疗效果不佳者可行神经阻滞术。

1．常用药物

(1)醋酸可的松：25 mg加2%利多卡因溶液1ml，3～5日一次，连续5～10次。

(2)乙醇：无水纯乙醇95%乙醇溶液0．5～1ml，注入乙醇前应注入局麻药物。

2．神经阻滞疗法的穿刺技术如下： (1)眶上神经阻滞法：患者仰卧或坐位，先在眼眶上缘中间偏内侧部摸到切迹，用肌注针头刺入眶上神经孔，针尖稍向上向后。

(2)眶下神经阻滞法：患者仰卧或坐位。眶下孔位于眶下缘正中下方药品15cm，鼻翼旁1cm处。针尖刺入后向上向后试探该孔，刺中后，针尖不宜过深，0.2cm-0.3cm

(3)上颌神经阻滞法：患者头侧位，患侧向上，张口。穿刺点在腭大孔的稍前方。此孔位于最后一个臼齿（第2或第3）的内侧硬腭上，自该臼齿舌面向腭正中缝虚似一垂线，其中、外三分之一交界处即为腭 大孔。口腔粘膜消毒和局麻后，用腰穿针头垂直刺入4～5 cm，即可碰到中翼板，记好进针深度，将针退出一段后改向前上方刺入，其深度较原来深约1cm。

(4)下颌神经阻滞法：**、穿刺部位及刺入深度同上颌神经封闭，仅其穿刺方向与之不同。即针碰到中翼板后，先退一段再向后向上方刺入，深度同原来的深度或略深一点。

(5)三叉神经半月节阻滞法；方法同下颌神经封闭。只是进针点稍低一些，穿刺方向与头部冠状面平行，与颅底平行呈20度角。进针4．5～5．0cm即可达卵圆孔外口，刺中下颌神经后，缓慢进针0．3～0．5cm，到达卵圆孔半月节神经节处，回抽无血和脑脊液后，再行神经阻滞。

三、射频热凝术：应用射频治疗仪发出的射频电流，通过绝缘穿刺针使三叉神经半月节局部温度逐渐升高至摄氏75度，持续两分钟，有选择的破坏半月节内传导痛觉的纤维，保存对热度有较大抵抗力的传导触觉的纤维，从而达到止痛的目的。

四、手术治疗：常用方法有三叉神经感觉根部分切断术，三叉神经脊束切断术及三叉神经根微血管减压术。


edited by 小将 on 2005-8-26 at 07:19 PM

小*

神 经 衰 弱

       神经衰弱是由于长期的情绪紧张和精神压力，使大脑功能轻度障碍所致的精神活动能力减弱，表现为精神易兴奋、脑力易疲劳，伴有自主神经功能紊乱、情绪障碍和睡眠障碍、多种躯体不适等症状。发病年龄多数在16—40岁之间，以脑力劳动者占多数。病程迁延，症状时轻时重。病情波动常与心理社会因素有关。

【诊断要点】

1．精神易兴奋：表现为回忆和联想增多、注意力不集中、怕强光和噪声、易激惹等，稍不如意则发怒，易于人争吵，事后又后悔。

2．脑力易疲劳：有力不从心之感，如脑力迟钝、学习及工作能力下降、记忆力下降、用脑时间稍长就感头胀、头昏、头痛，以致不能坚持工作和学习。

3．多数病人有入睡困难，难以睡熟或早醒，醒后不易再睡，多梦等。自主神经功能紊乱的表现为心动过速、血压不稳定、多汗、肢端发凉、厌食、便秘或腹泻、尿频、月经不调、遗精、早泄或阳痿等。

4. 由于躯体症状和自主神经功能紊乱的影响，病人过分关注这些不适，多疑，如心慌疑患心脏病。胃肠不适疑患胃癌等，致使病人焦虑不安，容易烦躁。这些表现又加重了原有的症状，使病情迁延、症状加剧等继发性病理心理反应。

5．躯体及神经系统检查、实验室检查均无阳性发现。

【治疗原则】

1．心理治疗：以高度关心病人、同情病人的态度与病人建立良好的关系。通过交谈的方式，全面了解病史，根据病人不同的情况进行，如疏导、行为分析、矫正、催眠等方法。

2．合理安排作息制度，坚持体育锻炼，适当参加文体活动等。

3．药物治疗：如失眠者可给予艾司唑仑（舒乐安定）2mg，每晚口服，或**（{MOD}）0．25mg，睡前口服。情绪障碍者可选用黛安神2片，早餐后顿服，或罗拉0．5mg ，或丁螺丝酮10mg，每日3次口服。中药有安神口服液、安神补脑液、脑宁康、百春胶囊 、兆科抗脑衰胶囊等均可适当选用。


edited by 小将 on 2005-8-27 at 06:36 PM

小*

视神经脊髓炎

       视神经脊髓炎亦称急性播散性脊髓炎，又称德维克病，是我国较常见的一种脱髓鞘疾病。目前许多学者将其视为多发性硬化的一种特殊亚型。本病发病机制尚不十分清楚，可能与病毒感染诱发导致自身免疫功能紊乱，造成视神经和脊髓脱髓鞘病变的发生有关。脱髓鞘的病理损害因人种不同而有别，东方黄种人脱髓鞘的损害多出现在视神经和脊髓，表现为视神经脊髓炎；西方白种人脱髓鞘损害多在脑干和大脑白质，表现为多发性硬化。

【诊断要点】

1．前驱症状：部分病人在发病前数日至数周可有低热、头痛、咽痛、眩晕、全身不适、恶心、腹泻等症状。 2．起病形式：大多为急性或亚急性起病，少数为慢性进行性起病。一部分病人先出现视神经损害的症状，后出现脊髓损害的症状，另一部分病人则同时出现视神经和脊髓损害的表现。一部分患者双侧视神经先后受累，另一部分患者则双侧视神经同时受累。象多发性硬化一样，视神经脊髓炎亦具有缓解复发交替的病程特征，两次发病间歇期短则2个月，长则可达10年以上。

3．眼部症状、体征：多数患者起病初有眼眶或眼球疼痛，继之单眼或双眼视力进行下降，严重者可完全失明。检查可见不同程度的视力下降、生理盲点扩大、视**炎、继发性视**萎缩、球后视神经炎、原发性视**萎缩等表现。

4．脊髓症状、体征：脊髓损害的常见部位为胸髓，其次为颈髓，腰段脊髓较少见。临床上可表现为播散性、半横贯性、不全横贯性或上升性脊髓炎的症状和体征。除感觉、运动和括约肌功能障碍外，常有痛性痉挛发作。颈髓病变可见霍夫蔓（Horner）综合征。

5．视觉诱发电位和体感诱发电位对诊断和鉴别有重要的指导意义。脊髓磁共振成像对确定病变的部位和范围价值较大。腰穿脑脊液检查和脊髓CT对诊断意义不大，不作为常规检查项目。

6．鉴别诊断

          同多发性硬化。

【治疗原则】

           同多发性硬化


edited by 小将 on 2005-8-28 at 03:09 PM

小*

特发性面神经麻痹

       特发性面神经麻痹又称贝氏（Bell）麻痹。是指病因不明的、面神经管内面神经的急性非化脓性炎症所致的单侧周围性面神经麻痹。

【诊断要点】

一、任何年龄均可发病，通常急性或亚急性起病。

二、可有感冒受寒史，病初可有下颌角或耳后疼痛。

三、主要症状为一侧面部表情肌瘫痪。检查时发现患侧额纹消失，眼裂不能闭合或闭合不全，鼻唇沟浅，口角低，鼓气或吹口哨时漏气。

四、病变在茎乳突孔以上，影响鼓索神经时，则有舌前2/3味觉障碍；病变在镫骨神经分支上方时，可伴有听觉过敏；病变在膝状神经节，则除上述症状外，还有外耳道与耳廓的疱疹及感觉障碍。 五、无其他神经系统局灶体征。

六、辅助检查：患病后14～21天时，肌电图检查及面神经传导功能测定可协助判断疗程及预后。

七、鉴别诊断

1．格林－巴利综合征可有周围性面瘫，但多双侧性，有对称性肢体瘫痪及脑脊液蛋白－细胞分离现象。

2．中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发的耳源性面神经麻痹，多有原发病的特殊症状及病史。

3．后颅窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫，大多起病缓慢，且有其他脑神经受损或原发病的表现。

【治疗原则】

一、药物治疗

1．急性期应尽早使用肾上腺糖皮质激素类药物。可用**10mg，口服，每日3次；或**0．75mg口服，每日3次，7～10日。

2．维生素B1100mg， 维生素B12200～250微克，肌肉注射，每日1～2次；或以甲钴胺500 微克，肌肉注射，隔日一次替代维生素B12。

3．加兰他敏2．5～5mg，肌肉注射，每日1～2次。

4．0．4%～0．6%麝香溶液2～4ml，面神经干及面部穴位注射，每日1次；或用醋酸可的松注射液25 mg，面神经干注射，隔日1次。

5．各类改善周围血液循环功能的药物选用1～2种，例如地巴唑。

二、理疗：急性期可选用超短波透热、红外线照射或耳后茎乳孔周围的局部热敷等；病后7～10天可采用碘离子透入疗法。

三、**疗法：急性期过后，为促进神经传导功能的恢复和加强肌肉的收缩，此时可给予瘫痪面肌**或电针治疗。常取穴位有翳风、听宫、听会、太阳、攒竹、阳白、颊车、地仓、下关、四白、承浆、丝竹空、睛明等。

四、功能疗法：面肌的功能训练应尽早开始。

五、护理：严重的面神经炎由于眼睑闭合不能、瞬目动作及角膜反射消失，使角膜长进间外露，易导致眼内感染，特别是角膜损害。为此，要注意不宜吹风和持续用眼，外出或睡眠时使用眼罩或眼膏保护角膜。

六、手术治疗：长期不能恢复者，可试行面神经与副神经或面神经与膈神经吻合术。但术后随意运动能否通过长期训练而建立尚难确定。


edited by 小将 on 2005-8-29 at 01:32 PM

小*

抑郁性神经症

        抑郁性神经症其特点是持久性的情绪低落，伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。患者有自知力，主动要求治疗。

【诊断要点】

1．情绪低落、消沉、沮丧，对外界活动无兴趣，缺乏信心，常回忆过去而谴责自己。常有自卑感，伴有焦虑、心烦、易激惹等。病程大于2年。

2．常感精神不振，疲乏，睡眠障碍。

3．常伴躯体不适感，但相应的体格检查及实验室检查无阳性发现。

4．部分病人有疑病倾向，**念头。但运动性抑制不明显，无早醒、昼夜节律改变、体重下降等表现。

【治疗原则】

1．心理治疗：解释疾病的特征，消除病人焦虑，鼓励病人正确对待心理、社会因素与危机。
2．药物治疗：可用抗抑郁剂，但剂量不宜过大，如多塞平，阿米替林每日50—100mg，分两次口服。盐酸氟西汀或盐酸帕罗西汀20mg，早饭后口服；或黛安神2片，每早1次口服。


edited by 小将 on 2005-8-30 at 06:25 PM

小*

癔    症

        癔症又称歇斯底里，是由于心理因素、内心冲突、强烈的情感体验、暗示和自我暗示等引起的一组病症。临床表现复杂多样，但缺乏相应的器质性病变的基础。症状具有做作、夸大、富有情感色彩等特点。有反复发作的倾向。发病年龄多在16—35岁之间，女性多于男性。

【诊断要点】

一、多在精神**突然发病，以后的发病可通过触景生情、联想或自我暗示而发病。

二、表现为分离型障碍时有意识障碍、情感暴发、遗忘、神游、癔症性痴呆、身份识别障碍等。

三、表现为转换型障碍时有感觉障碍，如偏身麻木、失明耳聋、失音、癔症性抽搐及瘫痪等。

四、表现为躯体性障碍，有心血管、呼吸、消化、生殖、内分泌、运动、感觉器官等各系统的躯体症状，如腹痛、呕吐、四肢痛、头痛及性功能障碍等。

五、多数初发者恢复迅速，一般预后良好。分离型症状持续时间短，易复发。转换型症状持续时间少，复发少。

六、上述症状可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向，且对症状漠不关心，但表情生动、丰富。

七、鉴别诊断

1．癔症性痉挛发作应与癫痫大发作鉴别。癫痫大发作常有意识丧失、双瞳孔散大、对光反射消失、四肢强直、痉挛性的有规律性的抽搐，伴舌咬伤、二便失禁、脑电图异常等。 2．反应性精神病，不具有癔症性格特征，无表演及夸大的特点，缺乏暗示性，无反复发作史，病程持续时间较长，

3．诈病：癔病的某些症状 ，由于带有夸张和表演的色彩，给人以一种伪装的感觉，故应与诈病鉴别。诈病有目的性，症状因人、因时、因地而变化，受主观意志的控制。

【治疗原则】

1．心理治疗：讲明疾病性质，消除患者顾虑，稳定情绪，调动其主动性，配合医生来战胜疾病。

2．暗示治疗：可通过普通催眠暗示和药物催眠暗示。因在催眠状态下，暗示效果较好。也可静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液10ml后，配合言语暗示。

3．药物治疗：对癔症精神发作、**或兴奋状态，抽搐发作时需作紧急处理。可用氯丙嗪25—50mg或**10—20mg肌肉注射，待病人安定后，再行心理治疗。

4．也可选用理疗、电疗、针灸等，配合语言暗示，可获得较好疗效。


edited by 小将 on 2005-8-31 at 03:49 PM

小*

运动神经元疾病

        运动神经元疾病是一组选择性损害脊髓前角、脑干运动神经元和锥体束的慢性进行性变性疾病，主要表现为受累部位的肌肉萎缩、无力和锥体束征。根据病损部位不同可分为下运动神经元型（进行性脊肌萎缩征）、上运动神经元型（原发性侧索硬化）与混合型（肌萎缩侧索硬化）等。有些早期为进行性脊肌萎缩型或原发性侧索硬化症的病菌，以后发展成肌萎缩侧索硬化症。

【诊断要点】

一、进行性脊髓肌萎缩

1．多见于20～50岁，且男性多见。

2．病变部位仅累及脊髓前角运动细胞，肌萎缩可一侧或两侧同时开始，从远端向近端延伸，伴肌束颤动。

3．肢体肌力减退，肌张力降低，腱反射消失，锥体束征阴性，感觉正常。

二、原发性侧索硬化

1．中年后发病。

2．起病隐袭，进展较慢。

3．病损主要累及皮质脊髓束，表现为双下肢对称性无力、僵硬，行走时呈痉挛性步态，逐渐累及双上肢。

4．四肢肌张力增高、腱反射亢进，下肢比上肢明显，病理反射阳性，一般无肌萎缩，感觉正常。

三、肌萎缩侧索硬化

1．一般在40岁左右起病。

2．下运动神经元损害症状：上肢症状，首先为双侧或一侧手部笨拙无力，逐渐出现肌萎缩，以大、小鱼际肌及骨间肌、蚓状肌为明显而呈“爪形手”，肌无力及萎缩逐渐向前臂、上臂和肩部延伸，累及部位有广泛而明显的肌束颤动；下肢症状，可有肌萎缩和肌束颤动 ，但较轻或不明显。

3．上肢体征可有上运动神经元损害及下运动神经元损害。若下运动神经元损害严重时，锥体束症状被掩盖，则上肢肌张力减退、腱反射减低或消失。下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理反射。

4．延髓损害征：构音不清，饮水发呛，咽下困难，可见软腭及咽喉肌力差，咽反射消失。舌肌萎缩早而明显，且可见明显的肌束颤动，似蚯蚓样蠕动。后期胸锁乳突肌萎缩以致不能抬头，双侧皮质延髓束受损时出现强哭、强笑；下颌反射亢进，吸吮反射明显。

四、实验室检查：腰穿：脊髓腔通畅，脑脊液正常。

五、辅助检查

1．颈椎X 线摄片、CT及磁共振（MRI）正常。

2．肌电图：病变累及下运动神经元时，肌电图呈典型神经原性损害表现。神经传导速度正常。

六、鉴别诊断

1．颈椎病：上肢或肩部疼痛，客观检查有感觉障碍，无延髓麻痹表现。

2．延髓和脊髓空洞症：本病的特征是阶段性、分离性痛温觉缺失，磁共振（MRI）可见空洞。

3．脊髓肿瘤和脑干肿瘤：不同程度的传导束型感觉障碍。腰穿示椎管阻塞，椎管造影、CT或磁共振（MRI）显示椎管内占位性病变。

【治疗原则】

本病的病因不明，当前无特殊疗法。但可从以下几个方面给予治疗。

一、一般支持疗法：保证患者足够的营养，改善其全身状况，给予维生素 B、C、E等以及ATP、氨基酸制剂、核酸制剂等。

二、垂足时，用足支架使患者保持适当活动。

三、肌肉痉挛的治疗

1．巴氯芬：5～10mg，每日3次，口服。

2．氯唑沙宗：0．2～0．4g，每日3次。

3．**：开始为2mg，每日2次，然后每隔一日增加5mg，直至痉挛缓解或（和）发生了镇静作用为止。

四、构音障碍时，早日接受语言疗法，如无效，可使用软腭托。亦可在鼻咽部注射特氟隆，造成一个隆起，以助咽与软腭接触的方法也可取得同样疗效。

五、吞咽困难的治疗

1．环咽括约肌切开术，对减轻咽下障碍可控制食物进入气管都很有效，可以适当采用。

2．鼻饲胃管。

六、积极防止肺部感染。

七、亦可以应用针灸、**、理疗等改善肢体状况。


             2005/09/01            的帖子(因电脑被黑客攻击)


edited by 小将 on 2005-9-4 at 08:57 PM

小*

重症肌无力

        重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头间传递功能障碍，以横纹肌无力为特征的疾病。

【诊断要点】

一、临床特点：某些容易受累的骨骼肌异常，容易疲劳，活动后加重、休息后减轻，有晨轻晚重的特点。

二、药物实验

1．依酚氯胺（腾喜龙）试验：先静脉注射腾喜龙2mg，观察30秒，如无肌力加重的表现，再注射8mg，一分钟开始好转，观察4～5分钟后又恢复原状。

2．甲基硫酸新斯的明试验：新斯的明1～1．5mg，阿托品0．5mg，肌肉注射，观察60分钟，症状好转为阳性。

三、电生理实验

1．肌电图：有渐减波现象。

2．单纤维肌电图：颤抖明显宽，严重时出现阻滞。

四、血清抗乙酰胆碱受体抗体（schRab ）测定为阳性，有特异诊断价值。

五、部分患者出现重症肌无力现象：如肌无力危象、胆碱能危象。

六、鉴别诊断：应与多发性肌炎、格林－巴利综合征鉴别。

【治疗原则】

一、胆碱酯酶抑制剂

1．溴化新斯的明：每次15—30mg，每日3次。

2．溴化吡啶斯的明：每次60—120mg ，每日3—4次。

3．美斯的明：每次5—10mg，每日3—4次。

二、肾上腺皮质类固醇

1．大剂量短程疗法：促肾上腺皮质激素（ACTH） 100单位静脉滴注，每日1次，10—14日为一疗程，同时给予胆碱酯酶抑制剂，此疗法一般在用药后2—8日出现肌无力加重反应。

2．长期维持疗法：促肾上腺皮质激素（ACTH）大剂量冲击定期维持疗法，ACTH 100单位静脉滴注，每日1次，10—14日后每周维持1次，每次100单位，维持时间依病情而定。或**大剂量冲击小剂量维持疗法；**口服，开始量为100mg，每日或隔日1次，一般维持3—6周，待症状改善后改为维持量，逐渐为5—20 mg/日，疗程可达2—5年。

3．中剂量冲击小剂量维持疗法：**中剂量，**小剂量维持疗法，**10mg静脉滴入，每日1次，连用10—20天，而后每次减5mg，连用7—14天，如果在用10mg，10—14天后症状仍无改善，可给**20mg静脉滴入，每日1次，连用10天后再每日5mg。对延髓肌型、全身型和重症肌无力危象型病人，同用胆碱酯酶抑制剂。停用静脉滴注**后，改为**20mg/日，每晨顿服或分2次口服均可，连服1—3个月，15mg/日，连服1—12个月，逐渐减至5mg/日，维持1年至停药。

**中剂量冲击和小剂量维持疗法：适用于眼肌型病人，以及比较轻的延髓肌型和全身型重症肌无力病人，成人**60mg/日，顿服或分3次口服，连用2—3周，以后40mg/日，连服2—3周，30mg/日，连服1个月，20mg/日，连服1—3个月，15mg/日，连服6—12个月，逐渐减至5mg/日，维持1年后停药，在服用**的同时服用氯化钾。

三、其他免疫抑制剂：如环磷酰胺、环孢菌素A、硫唑嘌呤、氨甲嘌呤等。

四、免疫调节剂：如胸腺素注射液、胸腺肽注射液等。

五、血浆交换疗法。

六、大剂量丙种球蛋白静脉滴注疗法。

七、纵隔放疗。

八、胸腺摘除。

九、其他辅助治疗

1．氯化钾：在应用肾上腺皮质激素治疗时应口服或静脉补钾。

2．**：在应用胆碱酯酶抑制剂效果不好的情况下，可口服**。

3．氢溴酸加兰他敏：成人每次5mg肌肉注射，每日1—2次。

4．极化液（又称三联液）：成人每次10%葡萄糖液1 000ml+10%氯化钾溶液30ml+胰岛素16—20单位，静脉滴入，每日1次，连用14—20天。

十、重症肌无力危象的抢救

1．鉴别危象的类型是抢救成功的关键。

2．胆碱酯酶抑制剂的应用；当确诊为肌无力危象时，立即注射新斯的明1.0—1.5mg加阿托品0.5mg肌肉注射，如心律明显加快时则可不注射阿托品。如果是胆碱能危象应暂停胆碱酯酶抑制剂，立即注射阿托品0.5—1mg。

3．当注射新斯的明不能完全缓解危象或反复发生危象者，应立即作气管切开，保持呼吸道通畅和辅助呼吸。

4．必要时采取干涸疗法：在人工辅助呼吸保证下，停用胆碱酯酶抑制剂72小时，以后再从小剂量给药。

5．控制肺部感染：应用足量的、有针对性的、对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素。

6．关于肾上腺皮质激素的应用：应用较大剂量的肾上腺皮质激素不能缓解危象，而且会使危象加重，一般从小剂量开始用药，逐渐加量，如开始**每日5mg静脉滴入，以后可增至每日10mg，如果在气管切开辅助呼吸保证下，每日可用**10—20mg。

7．血浆交换疗法：是抢救重症肌无力危象的重要手段，可以获得快速而显著的效果。



                 2005/09/02            的帖子(因电脑被黑客攻击)


edited by 小将 on 2005-9-4 at 08:58 PM

小*

周期性麻痹

         周期性麻痹是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪或无力为特征、多与钾离子代谢有关的一组疾病。发作时血钾减低最多见，也有高血钾型或正常血钾型。有一些伴发于甲亢、肾功能衰谒和代谢性疾病。

【诊断要点】

一、症状：任何年龄都可发病，以20—40岁多见。疲劳、受凉、酗酒、饱餐、精神**常为诱因。

1．常发于夜间睡眠或清晨起床时，肢体肌肉对称性无力或完全瘫痪，可伴有肢体酸胀、**感等。瘫痪的肢体近端重于远端，下肢重于上肢，可以从下肢逐渐累及上肢，数小时至1—2天内达高峰。

2．少数严重患者可发生呼吸肌麻痹、心动过速或过缓、室性早搏等心律失常和血压增高而危及生命。脑神经支配肌一般不受影响。

3．发作数小时至数日逐渐恢复，瘫痪最早的肌肉先恢复。发作频率不等，数周或数月一次，个别病例每日发作，也有数年一次或终生仅发作一次。发作间歇一切正常。

4．根据发作时的血钾水平，可分为低钾性、高钾性、正常血钾性三种。以低钾性最常见。甲亢伴发的周期性麻痹属低钾型，其发作频率最高，甲亢控制后发作次数减少。

二、体征；病人神志清楚，吞咽、咀嚼、发音、眼球活动正常。瘫痪肢体肌张力低，腱反射减低或消失。

三、低钾性周期性麻痹发作时血钾低于3．5毫摩尔/升以下，心电图呈U波增高、ST段下移、T波低平倒置等表现；高钾性周期性麻痹发作时，血钾增高，血钙降低，心电图呈T波高尖等表现。

四、肌电图（EMG）检查示电位幅度降低，数量减少。完全瘫痪时运动单位消失，电**无反应，静息膜电位低于正常。

五、对低钾型周期性麻痹诊断有困难时，可行葡萄糖诱发试验，即口服葡萄糖100g或静脉注射葡萄糖液100 ml，半小时左右出现四肢无力或瘫痪为阳性。

六、鉴别诊断：应与急性感染性多发性神经炎、多发性肌炎及其他各种能引起低钾瘫痪的疾病鉴别。

【治疗原则】

1．避免各种诱发因素，如疲劳、受凉、酗酒、饱餐、精神**等，可减少复发。 2．低钾性周期性麻痹发作时，口服10%氯化钾溶液30—40 ml。24小时内再分次口服，总量不超过10g。病情重者可用10%氯化钾溶液30 ml加入5%葡萄糖液或生理盐水500ml中静滴，每小时输入不超过1g氯化钾。

3．对发作频繁者，发作间期可选用钾盐1g，每日3次口服；螺内酯200mg，每日2次；或乙酰唑胺250mg，每日3—4次口服，以预防发作。

4．伴发于甲亢者，应同时治疗甲亢。

5．高钾性周期性麻痹发作时，以10%葡萄糖酸钙溶液10—20ml，缓慢静脉注射，或口服葡萄糖2 g/公斤和皮下注射胰岛素10—20单位；或给10%葡萄糖溶液500ml加胰岛素10—20单位静滴。发作频繁者可用乙酰唑胺250 mg，每日2—4次口服；或氢**25 mg，每日2—3次口服，或二氯苯二磺胺25 mg，每日2—4次口服，可预防发作。

6．正常血钾性周期性瘫痪发作时，用大剂量生理盐水静滴使瘫痪恢复。间歇期可给氟氢可的松，每日0．1—0．2 mg和乙酰唑胺250 mg，每日2—4次口服，可预防发作。



       2005/09/03   的帖子(因电脑被黑客攻击)


edited by 小将 on 2005-9-4 at 08:59 PM

小*

蛛网膜下腔出血

         颅内脑表面及基底部血管破裂 ，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（SAH）。本病任何年龄均可发病，但以40岁左右最多，最常见的病因是先天性颅内动脉瘤，其次是脑血管畸形和脑动脉粥样硬化，少见的病因有动脉炎、肿瘤损坏血管、血液病等。

【诊断要点】

一、起病形式：绝大多数（90%以上）突然起病，少数起病较慢。

二、突然发生的剧烈全头痛，或头痛先位于局部，很快波及全头，常伴恶心，呕吐；老年人可无头痛或程度轻。

三、意识障碍亦是本病的主要症状和常见的首发症状。老年患者因原有脑动脉硬化，脑供血和脑细胞功能相对较差，因此容易发生不同程度的意识障碍和精神症状。 四、脑膜**征：这是本病的主要体征，表现为颈强直、Kernig 征及Brudzinski征阳性，这是由于血液**脑膜所致。老年患者亦可无脑**征或程度轻。

五、眼底改变：视网膜前及玻璃体膜下有片状出血。

六、脑神经麻痹：颈内动脉海绵窦段、颈内动脉与后交通动脉连接处至大脑后动脉起始处的动脉瘤破裂，可引起动眼神经麻痹。

七、偏瘫和偏身感觉障碍：当血液进入脑实质，形成脑内血肿时可出现对侧不同程度的偏瘫和感觉障碍。

八、体温升高：起病一天后逐渐出现体温升高到37～38oC之间，通常不超过39oC，一般持续4～14天，这是由于出现血吸收热所致；脑室内积血的高热是出血影响下丘脑引起；呼吸道分泌物较多不易咳出者，则高热多与继发性肺部感染有关。

九、上消化道出血：严重患者由于丘脑下部受累，影响交感神经，常引起应激性溃疡、胃粘膜血管扩张出血，出现呕血或呕吐咖啡样物、黑粪。

十、脑脊液

1．压力增高。

2．血性。

3．白细胞：在出血初期白细胞数与红细胞数相称，每700个红细胞有1个白细胞，出血后24小时红细胞溶解，脑膜受出血**而使白细胞轻度增高，可达50×106/升。

4．蛋白：由于出血后渗出性增加，因此脑脊液所含蛋白量，即使减去血液混入的蛋白量后，仍呈轻度增高，以出血后8～10天最明显。

十一、颅脑CT是确定珠网膜下腔出血的首选辅助检查，可见出血的高密度影。

十二、鉴别诊断

1．高血压性脑出血：具有下列特点：①年龄较大、原有高血压病史；②头痛位于一侧；③起病即有明显脑实质受损定位体征，如偏瘫等，因此容易鉴别。对于蛛网膜下腔出血破入脑实质、脑出血破入脑室及蛛网膜下腔者，因症状、体征相似，需经颅脑CT才可鉴别。

2．脑膜炎：与蛛网膜下腔出血的鉴别点为：①起病虽急，但非突然；②头痛前或与头痛同时就有体温升高等感染征象；③脑脊液非血性而呈炎性改变；④CT仅在增强扫描时，可见脑膜呈炎性改变。

【治疗原则】

一、卧床休息4～6周，保持大小便通畅 ，避免剧烈咳嗽和用力排便。

二、为消除患者紧张、烦躁、激动和头痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。头痛剧烈、躁动不安和血压高者可应用人工冬眠剂，配合头部降温疗法。

三、脱水降颅压

1．甘露醇：这是降颅压最有效和最常用的方法，需快速静滴，一般40分钟滴完。具体用药剂量为重症250ml，6小时一次；轻症及老年患者125ml，6～12小时一次；当再出血量大，突然引起一侧瞳孔散大、呼吸障碍等脑疝表现者，立即给250ml快速静脉推注，若用药后情况未见改善，可再给250ml。

2．**：成人一次用量为20～40 mg，用5%或10%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，6～12小时一次，降颅压作用虽比甘露醇差，但有抑制脑脊液生成的作用，适用于心肾功能不全禁用甘露醇者；重症患者，单用甘露醇 还不能控制颅内高压和消降脑水肿者；以及老年患者虽有明显颅 内压增高，为避免肾脏损害，20%甘露醇溶液每次仅用125ml者。

3．甘油：常用10%转化糖液或林格氏液配成10%甘油溶液 ，剂量为500ml静脉滴注，每日1～2次，滴注速度要慢，以100～150ml/小时滴入。降颅压作用起效慢，降颅压强度比甘露醇差，但作用持久，在体内代谢还能产生热量，不良反应小。滴注速度过快，可发生溶血、血红蛋白尿及损害肾功能。适应证基本上与**相同，和甘露醇交替应用，可维持恒定的降颅压作用及减少甘露醇用量。

4．**：我们主张轻症不用，危重而不伴消化道出血者可考虑使用，剂量为10～20 mg/d日，分2～4次静脉滴注。

四、抗纤溶药物

1．6-氨基已酸：为首选药物，用法：首次30g加于5%葡萄糖1 000ml中，24小时静脉滴注，以后24g/日，连用2～3周。

2．对羧基苄胺（抗血纤溶芳酸，PAMBA）：500～1 000mg加于10%葡萄糖溶液或者生理盐水500ml中静脉滴注，每日2次，连用2～3周。

五、脑动脉痉挛的防止

1．尼莫地平：60～120 mg/日，分3～4次口服，连用3周；或24～48 mg/日，24小时连续静滴，连用10天。

2．扩容疗法：用血浆、低分子右旋糖酐、全血或白蛋白静脉滴注，增加血容量，使中心静脉压达1．33千帕，或毛细血管楔压达1．87～2．67千帕，血细胞比积维持在40%左右。

3．升压疗法：适用于低血压或扩容疗法无效时，可用多巴胺20～60 mg加于5%葡萄糖液中静脉滴注，使平均动脉压升高20～40毫米汞柱（1毫米汞柱=0．133千帕）。

扩容和升压疗法是治疗脑血管痉挛的有效疗法，可保证脑的血流灌注，但有加重脑水肿、诱发再出血的危险，应密切注意。 六、脑积水的治疗：轻症用脱水降颅压疗法，重症需用脑室分流术。

七、伽玛刀治疗：病因确定为脑血管畸形者，急性期之后应进行γ刀治疗。

八、外科手术治疗：病因确诊为颅内动脉瘤者，只要病情及条件允许就应进行外科手术治疗或介入疗法，以免发生再出血。


edited by 小将 on 2005-9-4 at 09:01 PM

小*

坐 骨 神 经 痛

        坐骨神经痛由腰4～骶3神经根组成，进入骨盆后在骶骼关节前经过，从坐骨大孔穿出梨状肌达臀部，沿股部后面至股后下1/3处分为胫神经及腓总神经。胫神经沿小腿后面下行至足底，腓总神经沿小腿前外侧至足背。坐骨神经痛系指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征，其病因可分为原发性和继发性两大类。原发性坐骨神经痛病因尚未明确，且较少见；继发性坐骨神经痛则多见于椎管内病变及椎间盘、脊椎病变（引起根性坐骨神经痛），或盆腔及骨盆疾患（引起干性骨神经痛）。

【诊断要点】

一、一侧腰、臀部疼痛并向大腿后侧、小腿外侧及足背侧放射。

二、小腿外侧及足背感觉减退。

三、患肢肌张力减低，尤以小腿明显，病程长者常有小腿肌肉轻度萎缩。

四、踝反射减低或消失。

五、沿坐骨神经干有压痛，Lasegue征阳性（患者仰卧，下肢伸直，检查者将患肢抬高，在70度内诱发或加剧腰腿痛。

六、根性与干性坐骨神经痛的区别

1．根性坐骨神经痛：在咳嗽、喷嚏、屏气用力等增加腹压的动作时疼痛加剧，多有特殊减痛姿势（站立时患肢微屈、脊柱侧凸，身体弯向健侧，尤以腰椎间盘病变者明显）；病变水平的腰椎棘突及横突压痛明显，沿坐骨神经通路的压痛较轻，邮购颈试验阳性（患者仰卧，下肢伸直，检查者用力将其头颈部向前屈，由于脊膜受牵拉而影响神经根，诱发或加剧腰腿痛）， 压颈静脉试验阳性（检查者用双手同时压迫双侧颈静脉10秒钟，使颅内压及椎管内压力突然升高而冲击神经根，诱发或加剧腰腿痛）。

2．干性坐骨神经痛的压痛在臀 部以下的坐骨神经痛路各点较为明显（臀 点：在坐骨结节与大转子联线的中点； 肋点：肋窝中央；踝 点：外踝后方），一般无腰椎棘突及横突的压痛，屈颈试验及压颈静脉试验阴性。

七、腰骶椎、骨盆X线摄片，肌电图及神经传导速度，F波潜伏时测定，腰穿，脊髓腔造影及CT、MRI扫描，有助于定位、定性诊断。

【治疗原则】

一、病因治疗。

二、睡硬板床休息4～6周。

三、腰椎牵引、**、推拿、理疗、针灸等。

四、药物治疗

急性灸症、刨伤或风湿等可用**。

五、封闭治疗

1．坐骨神经干封闭：取坐骨结节外缘和髂后上棘间连线与通过大转子尖水平线的交叉点（即梨状肌下孔处）或股骨大转子和坐骨结节间联线的中点。用10cm长的20号穿刺针穿刺，于坐骨神经干周围注射0．5%普鲁卡溶液20ml和**龙25mg，3～5天一次，4～6次为一疗程。

2．腰椎旁神经根封闭；健侧卧位，双膝、髋屈曲。根据椎旁压痛点及临床表现的根区症状，于相应腰椎棘 突间隙平面离中线3～3．5cm处，用20～22号10cm长穿刺针垂直进针，约深入3～4 ，针尖受阻表示已抵达横突表面后，退针约1cm，作25 o向上并向内侧倾斜约20o，沿横突的上缘重新进针，较原来由皮肤至横突的深度再深入1～1．5cm，获得触电感后，回抽无血、无脑脊液，即可注入0．5%－1% 普鲁卡因溶液10～15ml和**龙25mg，3～5日一次，4～5次为一疗程。

骶管硬膜外封闭：**同上。用小儿腰穿针经骶裂孔（尾骨尖沿中线向上约4～5cm，此点两旁各有一突起的骶骨，然后将针尾向尾端后上棘形成等边三角形）近乎垂直进针，当有阻力消失感时，表示针尖已进入骶骨，然后将针尾向尾端放低，几乎与骶轴线方向一致徐徐进针，约深入3～4cm，取出针芯，衔接注射器，回抽无血无脑脊液，注入0．5%普鲁卡因溶液30ml及**龙25mg，每日一次，4～6次为一疗程。

4．**龙25mg加普鲁卡因2ml局部痛点封闭。


edited by 小将 on 2005-9-5 at 09:51 PM

小*

八十年代我在华西医科大进修N 内科时脑血管造影用的很多，当时国内CT开展很少，现在CT 对
动脉硬化性脑梗死的确诊价值很大，而且又快又好，没有痛苦。脑血管造影操作复杂，风陷大，
给病人带来极大的痛苦，因此动脉硬化性脑梗死的辅助检查C T应作为首选，特别是不典型外囊
型脑出血与动脉硬化性脑梗死临床症状很相似，此类病人脑血管造影是绝对禁忌症。脑血管造影
作为对动脉硬化性脑梗死的诊断手段是不恰当的，这只是个人体会，不当之处，欢迎同仁们指正。

d****7

超级经典，超级丰富

阿*

^^^^^^^^^

h****4

顶好!!;):P