【资源】膝关节半月板损伤

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一、应用解剖
    半月板由纤维软骨组成，内外各一，位于膝关节的关节间隙，半月板的存在将膝关节分成股-半月板、半月板-胫两组连结，半月板接股骨髁的上面略凹陷，连胫骨髁的下面则平坦，分别适应于相对骨面。内外侧半月板的前份以膝横韧带相连，半月板的外缘肥厚，内缘锐薄，周边部分的血液{MOD}尚充分，其余部分血供差，缺乏修复再生能力。
    内侧半月板呈"C"形，较大，前端窄而后部宽，前角起自胫骨髁间隆起的前方，位于前交叉韧带附着点之前。后角附于胫骨髁间隆起的后方，后交叉韧带附着点之前的无关节面处，其边缘与关节囊以及胫侧副韧带紧密相贴，比较固定，活动范围较小，仅前半部稍微松弛，在松弛的前半部与固定的后半部交界处，易因扭转外力而发生横形破裂。
    外侧半月板呈环形，近似"0"形，体积较小。中部稍宽，前后端略窄，其前角起自胫骨髁间隆起前方，前交叉韧带止点的后方，并与股-半月板前韧带相连；后角附着于髁间隆起的后方，内侧半月板后角附着点的前方，外缘与腘肌相连，但与腓侧副韧带并不连接。股-半月板后韧带起源于后角，外侧半月板前角比外侧半月板后角为大。但由于前后角附着点接近，且与侧副韧带不相连接，因而外侧半月板活动度较大。
    一般分为三型(图-1)，亦有分为四型的。
    (1)原始型：软骨板近于圆形，厚而大，中央部与边缘部厚度几乎相等，少数中央部仗 有凹陷。此型病例约占2／3弱。
    (2)中间型：软骨板近似肾形，比正常半月板宽而厚，内缘稍有凹陷，且比外缘略薄， 前、后角一般较宽，此型病例占1／6强。
    (3)婴儿型：近似正常婴儿期半月板的形态，中央部宽厚内缘短、但前后角并不增宽， 损伤以模型、斜型破裂较多见。此型病例约占1／6弱。
半月板的作用主要是增强了关节的稳定性，并可避免周围软组织被挤入关节。半月板 又富弹性，能缓冲重力，吸收震荡，减少摩擦，散布滑液，润滑关节。当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前活动，膝关节屈曲时，向后活动。膝关节旋转时，两半月板一个向前，一个向后。膝屈伸时，股骨内外二踝活动于半月板的上面，膝旋转时，半月板固定于内外踝的下面，其转动发生在半月板下面与胫骨平台之间。因此，半月板的破裂多发生于板的下面。旋转活动为造成半月板破裂的主要原因。
    二、发病机制与分类
    半月板破裂常见于矿工、搬运工人和篮球、足球运动员等。国外报道以内侧半月板损伤 多见，而国内则以外侧半月板损伤为多。后者可能与国内盘状软骨板多见有关，这种先天性 变异容易引起损伤破裂，而前者则可能与下列因素有关：
    (1)日常生活中，膝关节外翻位受伤较内翻位受伤多。
    (2)内侧半月板与内侧副韧带相连，限制了半月板的活动度，因而容易受伤。
    (3)解剖上股骨内侧髁比外侧髁大，摩擦机会多。
    (4)内侧半月板内缘较薄，损伤后易游离于关节内，症状较明显。
    (5)内侧半月板损伤常有外伤史，易引起病人与医生的重视。
    半月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节，发生研磨及劈裂的力量，半 月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，突然的伸直和旋转而造成损伤。
    一般内侧半月板破裂多发生于膝半屈曲和外展位，半月板向膝中央和后侧移位，股骨下 端由于外力骤然内旋，将半月板拉入股骨髁和胫骨平台之间，在负重面之间损伤。外侧半月 板破裂主要见于膝关节半屈曲和内收位，股骨下端骤然外旋伸直引起。
    半月板破裂有各种类型，常见有：半月板边缘破裂；前角或后角撕脱或瓣状破裂，根部以蒂相连，游离于关节间隙；中央部横行破裂；前部或后部劈裂；中央性纵形破裂；桶柄式破裂，其破裂处常可套住股骨髁而发生"交锁"(图2)。
    三、临床表现及诊断
    半月板破裂的病例多有典型的外伤病史。受伤时患膝内有撕裂感，随即关节疼痛、活动受限，走路跛行，其主要表现为：
    1、关节肿胀 半月板边缘破裂，血管损伤而产生关节积血和积液，应穿刺吸出血液或 积液检查。
    2、关节交锁 破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中，妨碍了关节活动谓之交锁，多见 于桶柄式或纵形破裂，股骨髁嵌顿于半月板的破裂孔中，常有典型的病史，行走中突然膝关 节处发生嵌顿，既不能伸亦不能屈，膝关节常交锁于半屈位即130-150度位，需稍经抖动， 或改变**后需解除交锁才能伸屈或跨步行走。
    3、肌肉萎缩 膝关节病变常反应在股四头肌萎缩，其程度常与病程成正比，如不解除 病因，萎缩的肌肉甚难恢复而出现关节无力或不稳。
    4、关节滑落感 走路时感觉关节不平，有滑落感，尤其是高低不平的道路，上下台阶或楼梯时最明显。
    5、压痛点 将手指放于髌韧带的内或外侧，平膝关节间隙的前缘，即膝眼处，嘱病人将屈曲的膝关节逐渐伸直，半月板损伤时常可在局部检得明显压痛点，系因半月板被股骨髁及胫骨平台挤压，向前推移而触痛，常可依此来辅助确定损伤半月板系内或外侧。
    6、半月板弹响试验(MG Murray征) 检查者立于病人右侧，以一手的拇指和中指放于关节线上，另手紧握患肢之踝部或根部，髋膝关节完全屈曲，然后将胫骨外展，外旋或内收、内旋，同时逐渐伸直膝关节，如能感到半月板之断片于此间滑动，手指于关节线处有冲击 感，同时有响声，即提示有半月板破裂存在，松动或盘状畸形，越是在膝关节接近伸直位时出现阳性体征者，标志破裂处越靠近前角。相反，越接近屈曲位置出现阳性体征者越靠近后角。检查时应与肌腱弹拔及膑骨摩擦发出的声响作鉴别(图3)。该试验是针对欧美人内侧半月板损伤机会较多而设计的检查法，其解释也是固定的。实际上，外展、外旋小腿，自屈曲而伸直过程中，将半月板提夹于两髁之间，或者牵扯撕裂的半月板而引起的疼痛或弹响，既可能是内侧也可能是外侧半月板损伤，问题在于体征究竟出现于何侧，以及与自觉疼痛如何结合，北京积水潭医院主张以四个方位来检查，称之为旋转挤压试验，将下肢置于内收(或外展)位，同时内(外)旋，自极度屈曲位逐渐被动伸直，以检查在此过程中出现的疼痛、弹响及弹动感--即有自关节间隙向外顶撞手指的感觉，并倾听有无弹响及观察有无疼痛， 四个方位为内收内旋，内收外旋、外展内旋和外展外旋。在检查过程中注意疼痛与弹响、弹 动之间的时间关系，一般疼痛多在弹响弹动感以前出现，一旦出现疼痛往往立即缓解，但有 时出现近伸直位时疼痛，且不能进一步完全伸直，疼痛因而也不消失。旋转挤压试验不能简 单的冠以阳性或阴性结果，而应具体记录其发生疼痛弹跳、弹响的位置，哪一侧别以及相互 之间的关系。
    7、膝关节旋转提拉或旋转挤压试验(Apley征) 病人俯卧位，屈膝90度，术者用两手持足部向上提拉膝关节，并向外或内旋转，如发生疼痛，表示侧副韧带扭伤，反之，双手持患侧足跟及足跖向下挤压膝关节，再向外侧或内侧旋转，同时屈到最大限度再继续伸直(图19-5)。如发生疼痛，则证实内或外侧半月板破裂，并依疼痛发生时的角度判断半月板破裂部位。
    8、症状间歇发作性 半月板损伤的特点是症状间歇发作性，取决于破裂的软骨板是位 于正常位置，还是移位于关节面之间影响旋转活动。发作期常表现为疼痛，关节肿胀，关节 腔内有渗液等急性创伤性关节炎征象，经休息或治疗后，症状缓解，间歇期可无显著症状体 征，双侧膝关节也可均有半月板损伤，但很少见有同时表现双侧程度相同的症状体征。
    9、X线检查 软骨是透光的，因此X线平片不能显示半月板的损伤，对诊断意义不大， 但平片可排除膝关节的骨性病变或其他疾患，因此仍普遍用作常规检查。
    四、治疗
    半月板损伤的治疗，以往偏于手术，认为半月板血供差，创伤后难以修复，只有手术切除才是唯一的根治方法。近年来，由于对其功能认识的深化，在处理上也愈趋慎重，由于关节镜外科的进步，半月板的手术也有通过关节镜下进行的，手术方式有半月板全部切除、部分切除以及半月板修复手术和盘状软骨板的成形手术等。
    急性期：局部冷敷，石膏托外固定，以便消肿止痛。
    慢性期：保守治疗无效后，应作半月板撕裂部分摘除术，以防止发生创伤性膝关节炎。尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原。
    1、常规手术 一般在腰麻或硬膜外麻醉下进行手术。
    ⑴**，一种是仰卧，患膝平放于手术台上或根据需要弯屈不同角度，另一种为仰卧屈膝90度位，腘窝放置于手术台远端边缘小腿下垂，手术者可用双膝夹住病人患足行不同方向转动或牵引。另外**可按术者习惯选用。
    ⑵切口也有多种，由于半月板切除本身并不困难，只是要在比较小的切口中，在视野不太清楚的条件下，完整摘除半月板，具有一定的难度，因此要设计好切口，常用的有：①内侧弧形切口，自股骨内踝后方0．5cm，关节线上4cm处开始，向关节间隙并至其下0.5-lcm作切口，再沿关节间隙平行方向达骸韧带内缘为止。②水平切口，沿膑韧带内缘起，循关节间隙作横切口以及倒八字切口等。
    ⑶术毕，应用弹力绷带包扎，以后才松去止血带。在病床上应患肢抬高，次日即应开始股四头肌收缩操练，第3日，开始应鼓励病人行直腿高举操练。一般术后2周拆除缝线。2-3周后，逐渐屈膝并加强股四头肌功能锻炼。
    ⑷手术并发症：
    ①关节积液，多因手术粗暴，止血不周，**关节滑膜而产生的后果，或因术后未注意股四头肌操练以致股四头肌萎缩，关节缺乏自控能力，行动时易损伤滑膜而导致创伤性滑膜炎。治疗方法应加强股四头肌操练并按创伤性滑膜炎处理。
    ②关节积血，多见膝外下动脉损伤，有时因损伤形成动脉瘤，此动脉自腘动脉发出后，沿半月板向前分布(膝下内动脉在关节平面的下缘，故不易损伤)故有的作者主张在切除外例半月板时应常规引出膝下外动脉，并予以切断结扎，或在手术时靠近半月板外缘进行切除，关节内一旦发生积血，在术后2、3日病人常发高热，但白细胞计数不高。积血一般不凝固，应在严格无菌条件下，行关节腔穿刺抽血，并注入抗生素预防感染。关节外的血肿凝集成块时，必要时，可行手术清除。
    ③化脓感染，如关节肿胀、疼痛、发红、体温上升、白细胞计数增高，为术后感染的征象，早期发现可施行关节穿刺排液、生理盐水冲洗，关节腔内注入抗生素，晚期则手术切开排脓才能引流通畅，可置入双管持续冲洗，待感染控制后再练习膝关节活动。④腘血管损伤，少见，但后果严重，腘血管在后方距半月板仅1cm处，手术刀进入过深则可损伤腘动脉，影响下肢血供，必须警惕。
    2、经关节镜半月扳手术
手术的特点，切口小，创伤反应少；术后疼痛轻微，活动障碍少；无腿部肌肉萎；住院期可缩短2／3，很少发生并发症；以及康复迅速，很快可以恢复工作。
随着科技的进步，器械的改进，本手术的效果将愈趋明显，应用日益普及，可以说，关节镜下的手术开拓了关节外科手术的新纪元。
    五、护理
    ㈠护理观察
    1、膝部疼痛的特点。有无漏诊或治疗不当。
    2、外固定物的松紧度。有无影响肢体血运。
    3、功能锻炼的效果。有无股四头肌萎缩。
    ㈡一般护理 在制动期间给予必要的生活护理。
    ㈢常见护理问题及措施
护理问题1：膝部疼痛
护理措施：
    ⑴急性损伤后局部冷敷，弹性绷带或棉垫加压包扎，抬高患肢，石膏托制10天，卧床休息3周，以控制出血和肿胀。口服镇痛药。
    ⑵慢性期疼痛与运动有关，应控制运动次数和时间，术后过早负重会加重关节内的创伤反应，导致慢性滑膜炎引起膝痛。所以处理原则是早下地，晚负重，最好是1个月后再开始负重行走。同时给予中药热洗、理疗和**，促进膝周软组织的血液循环。痛甚时口服消炎镇痛药。
    ⑶对术后仍感到膝部疼痛者，需认真查清原因。如切口部位痛者多为皮下神经痛，关节后方残留痛者多为后角切除不全，内侧切口而外侧痛者多为诊断错误，必要时再次手术。
护理问题2：膝关节交锁
护理措施：
    (1)急性期交锁常伴有肌肉痉挛，膝处于半屈曲的强迫性**，此时护理者必须维持患膝的半屈位置，再顺着大腿的轴线手法牵拉小腿，同时嘱咐病人放松肌肉，待膝部松弛后，轻轻屈伸活动膝关节达到脱锁。脱锁后需将患膝制动休息10天。避免剧烈运动。
    (2)对于慢性期交锁者，应教会病人自行解锁法：坐位，小腿自然下垂，轻轻摆动膝关节，以求解锁。
    (3)反复交锁者应动员病人手术切除损伤的半月板，术后借助持续被动运动器早期活动(图1)。
护理问题3：股四头肌萎缩
护理措施：
    ⑴在整个治疗期间，都应强调和指导病人锻炼股四头肌，防止发生潜在性膝关节不稳定。这是获得最佳疗效的关键。
    (2)膝部制动固定期的操练
    ①病人仰卧或坐位，裤子要宽松，不影响操作。锻炼可从健侧学起，再过渡到两侧。把手放在膝后，教病人将膝压向手，再放松，反复"压紧-放松"。每小时1次，每次5分钟。应确实看到股四头肌的强力收缩和完全松弛，防止病人用臀大肌收缩来代替股四头肌收缩。**和电疗是无法取代股四头肌锻炼的，只能使病人产生惰性。
    ②当病人掌握上述操练后，再进一步练习直腿抬高。首先是抗重力抬高，然后到抗阻力抬高，如足部绑缚沙袋。也可通过改变体-位减慢抬腿速度和延长滞空时间来增加锻炼强度(图2)；
    (3)拆除外固定后的行走锻炼要求：跟-趾式走路，不能破行，每一步都必须伸直膝关节。下肢器械练**：①上下台阶法，②蹬车运动法，②抗阻力伸膝法(图3)，④负重下蹲起立法，⑤划船运动法。
    (4)术前若有肌萎缩，应强化锻炼。术后一旦恢复感觉，就应重新开始锻炼，尤其是年轻力壮者。

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