【转贴】围手术期危重病人病情的分析

东**鲸

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[size=4[center]]第三军医大学大坪医院 (400042)
刘怀琼 [/center]麻醉科高年资医师常被邀请参加危重病人的会诊，以及处理本科手术中或PAICU的危重病人.面对复杂的病情，应该怎样进行分析，抓住重点，解决问题，往往在挽救一个危重病人的生命，麻醉科医师要起关键性作用。所以对ICU的工作性质，归纳为一句话，就是生命的支持（life support），或是器官功能的支持。这里面有思想方法、基础理论联系临床实际，丰富的临床经验积累等问题。要求我们努力学习，包括病理生理、药理、临床治疗等方面的新知识，要重视临床实践经验，不断吸取经验教训总结提高。在吸取经验教训的同时要实事求是，非常客观，讲究科学性。那怕一时得不出正确的结论，经过学习还可以纠正。下面介绍临床分析中常遇到的一些问题。
一、材料收集
收集第一手材料是非常重要的。包括仔细阅读病历，听取主管医师介绍病情，检查病人，分析材料的真实性，仔细听取其他专科医师的发言，借以得出一粗浅的印象。进一步了解当前和过去治疗的情况，为什么不成功的关键所在。
（一）阅读病历 要从头到尾，仔细看一遍。对阳性阴性结果都要注意。对不清楚的病史和不清楚的症状和体征要补问和补查。不够的关键检查要立即补充，如生化检查、血气分析、Hct以及一些特殊检查。
（二）听取介绍，要抓住重点，随时提问，并扼要记录，听取介绍者对主要问题的分析和见解。
（三）按照体查的顺序，亲自重点的检查一遍。对重点体征要特别注意。如肺部体征有无罗音，心界扣诊是否过大，了解有无张力性气胸时，不要忽视气管移位，不要等待X光摄片结果。
（四）有些无法立即检查的指标，如创伤后炎症反应，创伤后的免疫抑制等，只有利用所掌握的基础理论知识，特别是病理生理变化进行推理分析。比如一个严重缺氧的病人，要根据病史，体查结果，在极短时间内决断，同时采取积极治疗，若有延误会造成死亡。
（五）了解近时和当前治疗的情况，分析失败的原因，治疗是否恰当，决定取舍。比如在缺氧时不应用洋地黄，低钾时不宜用洋地黄，低钾时不宜用利尿药等。注意一些特殊的用药，如镇静与止痛药等。
（六）对收集的资料要进行评价。要去粗取精、去伪存真，由表及里、由此及彼。不要停留在表面现象上或先入为主，妄下结论。比如对血钾的分析，不要过分或单纯相信化验单上的报告结果。要结合血容量高低、心电图反应、循环状态、酸碱状态等进行分析。又如一胰腺囊肿病人，有严重感染。手术时只能作外引流，术中心跳骤停，从病史分析应是低钾，但ECG表现为高钾、缓脉、高耸T波、房室传导阻滞，查血钾为7.8mmol/L，有严重酸血症，死前血pH6.90,在紧急处理中死亡。
二、如何分析
收集材料是关键的一步，分析的方法是用科学的归纳演绎和推理的方法，寻找正确结论。分析的主要方法是在复杂的病情中，找出主要的矛盾方面。受损的器官主要指支持生命的器官，如心、肺、肾、肝、脑、凝血系统等。而在危重病人，首先是要维持呼吸循环功能的稳定，其它问题可望逐步解决。如果主要的矛盾方面在循环系统，那么当前的主要矛盾又是什么？比如心泵功能、循环容量多少、微循环功能以及与循环有关的各种问题。主要矛盾是否找准确，要通过临床实践来检验。比如在严重创伤或重大手术后，病人经过大量的输血输液，结果发生严重的全身性水肿，甚至肺和脑也有水肿，此时是继续维持有效循环血容量，还是限液和利尿？治疗方向是绝然相反的，决定一个治疗方案是举足轻重的。
在分析时要注意恶性循环的形成时，通过因果关系、反馈作用，最后形成恶性循环。最简单的如大出血病人，进行大量输库存血，导致低温和血小板数减少，抑制血小板功能，继续大量出血。又如缺氧，肺动脉高压，右心衰，又加重缺氧。
还要有平衡的观点。体内为达到内稳态，随时都在平衡。不能平衡就会发生某一方面的紊乱。比如酸碱紊乱的调整，主要靠肺和肾的调节。在治疗上不能将体内损失的液体、电解质一次纠正。在凝血和纤溶的平衡上，促进凝血和抑制纤溶，会形成血栓形成；抑制凝血和促进纤溶，会导致出血。两者必须平衡，才能维持血液流通而不凝固或外漏。体内很多因素都是互相促进、互相制约，形成正负反馈。比如NO和ET，TxA2和PGI2,tPA和PAI等。分析一个因素时要注意它们的两重性，以及上下限。炎症本身在一定范围内是对各种有害**的反应，超过一定界限会走向反面。自由基在一定程度上是有利的，过度反应造成细胞死亡是有害的。Mφ 的激活在早期是有利的，晚期则造成有害。所以任何因素都有两面性，因此在采用防止手段时要注意平衡这一观点,不要矫枉过正。
三、治疗方针
（一）强调相辅相成的原则 应用肝素抗凝，必须要有抗凝血酶Ⅲ，和凝血酶形成三者的复合物，灭活凝血酶才能抗凝，盲目加大肝素剂量是无济于事的。
（二）调动体内的平衡机制 外源性药物治疗是争取体内平衡获得一定的缓冲时间，也只是应急的措施。比如用血管活性药，明显就是应急措施而不是依赖措施。用碳酸氢钠纠正酸血症，也是应急，要恢复正常状态，靠肾脏的调节，需3~ 5天时间。
（三）早期预防重于治疗 一个危重病人早期积极治疗，往往能挽救，一旦到了晚期谁也不能妙手回春。比如对炎症反应，应激反应的看法，要正确处理。又比如局部麻醉下行扁桃摘除术使用度冷丁，抑制咳嗽反射，会引起肺脓疡。休克的早期治疗是容量复苏，为了早期预防肺水肿而限制输液则是错误的。
（四）解决主要问题兼顾次要问题 危重病人首先是稳定循环，循环稳定后还可慢慢来解决其他问题。循环不稳定就朝夕难保。循环中血容量又是核心问题，如果不是心功能问题，先要处理血容量。然后是恢复电解质浓度和酸碱度达到正常。反之，先处理次要问题如酸碱紊乱，收不到效果。对呼吸处理，麻醉医生应该无多大问题。最后才是那些可慢慢解决的问题，如肝肾功能、意识障碍、免疫、营养、凝血、代谢、血液方面的问题。在思想上要明确轻重缓急，主次分明，不要为其他意见所左右，没有主见。 （五）行动上要果断 采取方法上要果断、迅速、准确，严密观察，不要纠缠在支节问题上，或与大局无关的问题上。比如肺部排痰与抗生素的关系问题。
（六） 严密观察，仔细记录，不断思考 随时根据客观进展，进行不断总结，如每六小时讨论一次，然后修改方案，直至取得抢救成功。


edited by dxhuangx on 2005-8-9 at 02:37 PM