【求助】白喉的资料

h****n

我一个朋友的孩子得了白喉，一下子找不到书，各位有这方面的资料吗？谢谢。

夜**铃

你确定是白喉吗，现在由于免疫接种的推广，这种疾病已经很罕见了。

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咽、喉、鼻部粘膜充血、肿胀并有不易脱落的灰白色假膜形成。由于细菌产生的外毒素所致全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。本病呈世界性分布，四季均可发病，以秋季冬季较多。

病因
　　（一）传染源：白喉杆菌是严格寄生于人的细菌，传染源为病人和带菌者。
　　（二）传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播。
　　（三）人群易感性：普遍易感，易感性的高低取决于体内抗毒素的量。


症状
　　潜伏期1～7天，一般为2～4天。根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为下列类型：
　　（一）咽白喉：最常见，占发病人数的80%左右。
　　1．无假膜的咽白喉：白喉流行时，部分患者仅有上呼吸道症状如咽痛，全身中毒症状较轻。咽部只有轻度炎症。扁桃体可肿大，但无假膜形成。
　　2．局限性咽白喉。
　　（1）扁桃体白喉：假膜局限于一侧或双侧扁桃体。起病徐缓，自觉症状轻和中度发热，全身不适，疲乏，食欲不振及轻度咽痛。扁桃体充血、稍肿胀，假膜初呈点状后融合成片。颌下淋巴结可肿大，微痛。
　　（2）咽门白喉。
　　3．播散咽白喉。
　　4．中毒型咽白喉，如不及时治疗，病死率极高。
　　（二）喉白喉：喉白喉约占20%左右。少数为原发性，约3/4 为咽白喉向下蔓延而成。原发性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒症状并不严重。表现为粗糙的干咳，声音嘶哑、甚至失声，呼吸急促。严重者可出现紫绀，刀可因窒息而死亡。

检查
　　1．血象：白细胞增高。
　　2．咽拭子涂片及培养。
　　3．亚碲酸钾快速诊断法。


治疗
现代医学疗法：

1. 一般护理：严格隔离，不少于7天，卧床休息2～4周，有心肌损害时应延长至4～6周甚至更长。对患者用过的器皿煮沸15分钟消毒，或用2％来苏浸泡。烦躁不安者，可给镇静剂，如注射硫酸镁。给予易消化、**性小的饮食与维生素B、C，保持口腔清洁，防止继发感染。

2. 药物治疗：

白喉抗毒素：宜早期、足量。依据病情轻、中、重不同，剂量分别为2～6～10单位，肌肉注射。注意使用前进行皮试：用生理盐水稀释10倍后取0.1ml注于前臂屈侧皮内，15～30分钟后无过敏反应（红肿）方可应用，过敏者须先做脱敏治疗。

抗生素：青霉素40～80万单位肌注，2次/日。也可用红霉素、四环素，或联用。

其他：中毒症状严重患者酌用皮质激素；并发心肌炎患者静注高渗糖、能量合剂、维生素C、B6等；喉梗阻患者可气管滴入α蛋白酶；出现神经麻痹患者可用B族维生素B1、B6、B12等。


　　1．脱敏法：每20分钟注射抗毒素一次，每次注射后观察反应，如有全身性反应，下次注射须延至30分钟后，剂量不变。在注射抗毒素前，必须准备好肾上腺素、氢化考地松等抢救药品。
　　2．抗生素：青霉素为首选药物。
　　3．中医中药：辨证施治以养阴清肺汤为主（生地、玄参、白芍、丹皮、川贝母、甘草等）；抗白喉合剂用地黄、玄参、黄芩、连翘、麦冬、土牛膝根等，水煎服。
　　4．对症治疗：烦躁不安者可给适量安定、鲁米那。中毒症状严重者可给予肾上腺皮质激素。对Ⅰ、Ⅱ度喉梗阻者要密切观察病情，做好气管切开准备。气管切开者要保持呼吸道通畅。

z***e

白喉（diphtheria）是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咽、喉、鼻部粘膜充血、肿胀并有不易脱落的灰白色假膜形成。由于细菌产生的外毒素所致全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。本病呈世界性分布，四季均可发病，以秋季冬季较多。
　　[病原学]
　　白喉杆菌或称白喉状杆菌，革兰染色阳性，长约3～4μm，宽0.5～1μm，无芽胞、荚膜和动力。菌体直立微弯曲，一端或两端膨大呈鼓槌状，涂片上常呈V、L、Y字形排列。用特殊染色，如奈瑟（Neisser）染色，菌体着色不匀，有兰黑的异染颗粒。白喉杆菌在血清培养基或鸡血培养基上生长良好。按其菌落的形态差异及生化反应特性，将该菌分为重型、轻型及中间型。三型均能产生外毒素，一般认为重型和中间型引起的病情重，发生神经麻痹者较多，且病死率高。但近年报道轻型菌引起的重症患者不比重型菌引起的少。白喉杆菌只有感染了携带产毒基因的噬菌体，才具有合成毒素的能力。细菌的产毒能力由噬菌体基因控制，侵袭能力则由细菌基因控制。白喉外毒素具有很强的抗原性，但不够稳定。
　　本菌对干燥、寒冷及阳光低抗力较其他非芽胞菌要强，在干燥假膜内存活2个月，在水和牛奶中可活数周；随尘埃播散，若暴露于直射阳光下经数小时才被杀死；但对热及化学消毒剂敏感，56℃10分钟；在0.1%***、5%石碳酸和3～5%的来苏溶液中，均能迅速被杀灭。
　　[流行病学]
　　（一）传染源 白喉杆菌是严格寄生于人的细菌，传染源为病人和带菌者。白喉病人在潜伏期末即有传染性。不典型及轻症患者对白喉传播更具危险性，健康带菌者一般在总人口1%以下，流行时可达10～20%。由于抗生素的应用，恢复期带菌者带菌时间大大缩短，约90%的病人在4天内细菌消失。
　　（二）传播途径 主要通过呼吸道飞沫传播。亦可通过被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等传播。偶有通过污染牛奶而引起流行的报道。亦可通过破损的皮肤和粘膜受染。
　　（三）人群易感性 普遍易感，易感性的高低取决于体内抗毒素的量。儿童易感性最高；新生儿通过胎盘及母乳获得免疫力，到1岁时几乎全消失。以后随着年龄的增长易感性逐渐增高。由于白喉预防接种的广泛开展，儿童免疫力普遍增强，疾病高发年龄后移。患病后可获得持久性免疫，偶有数次发病者。  
　　[发病原理与病理变化]
　　白喉的病变分为局部假膜性炎症及外毒素引起的毒血症两方面。白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织中生长繁殖，一般不引起菌血症。白喉杆菌产生的外毒素为致病的主要因素，该毒素有A、B两个片段，B片段无直接的毒性，但当它与细胞表面受体结合，A片段即进入细胞内，从而对细胞发生直接致死作用。其病变表现为局部粘膜上皮细胞坏死，并逐渐扩大融合，同时可见局部粘膜血管扩张充血，大量纤维蛋白渗出。渗出的纤维蛋白与坏死细胞、白细胞和细菌凝结在一起，覆盖在破坏的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般为灰白色，有混合感染时呈黄色或污秽色，伴出血时呈黑色。假膜质地致密，开始薄，继之变厚，边缘较整齐，不易脱落，用力剥脱时可出血。假膜形成处及周围组织呈轻度充血肿胀。假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气管等处扩展，鼻咽、气管处的假膜易于脱落造成呼吸窒息。假膜范围愈广泛，毒素吸收量愈大，中毒症状亦愈重。如毒素始吸附于细胞表面，可为抗毒素所中和，若已进入细胞内，则不能被抗毒素中和。
　　外毒素与各组织细胞结合后可引起全身性病变化。其中以心肌、末梢神经、肾上腺等较著。心肌细胞混浊肿胀，有脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性，间质水肿、重者肌纤维可断裂、心肌坏死及单核细胞浸润，传导束可受累。神经病变多见于末梢神经，髓鞘常呈脂肪变性，神经轴索肿胀、断裂、感觉神经和运动神经均可受累，但经运动神经为主。麻痹多发生在眼、咽、喉部肌肉，也可发生于四肢。肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落。肝细胞可呈脂肪变性，肝小叶呈中央坏死。
　　[临床表现]
　　潜伏期1～7天，一般为2～4天。根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为下列类型：
　　（一）咽白喉 最常见，占发病人数的80%左右。
　　1．无假膜的咽白喉 白喉流行时，部分患者仅有上呼吸道症状如咽痛，全身中毒症状较轻。咽部只有轻度炎症。扁桃体可肿大，但无假膜形成，或仅有少量纤维蛋白性渗出物，细菌培养阳性。此类患者易被误诊和漏诊。
　　2．局限性咽白喉
　　（1）扁桃体白喉 假膜局限于一侧或双侧扁桃体。起病徐缓，自觉症状轻和中度发热，全身不适，疲乏，食欲不振及轻度咽痛。扁桃体充血、稍肿胀，假膜初呈点状后融合成片。颌下淋巴结可肿大，微痛。
　　（2）咽门白喉 假膜局限于腭弓、悬雍垂等处，症状较轻。
　　3．播散咽白喉 假膜由扁桃体扩展到悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部或喉头。假膜色灰白或黄白，边界清楚，周围组织红肿较重。双侧扁桃体肿大，甚至充塞咽门，导致呼吸困难。颈部淋巴结肿大、周围有水肿。此型全身中毒症状重，有高热、乏力、厌食、咽痛等症状，重症病例可引起循环衰竭。
　　4．中毒型咽白喉 主要由局限型及播散型转变而成。大多伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色，扁桃体及咽部高度肿胀、阻塞咽门，或有坏死而形成溃疡，具特殊**臭气。颈淋巴肿大，周围软组织水肿，以致颈部增粗（牛颈）。全身中毒症状严重，有高热、气促、唇紫绀、脉细而快、心律失常等。如不及时治疗，病死率极高。
　　（二）喉白喉 喉白喉约占20%左右。少数为原发性，约3/4 为咽白喉向下蔓延而成。原发性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒症状并不严重。但少数由于假膜延及气管、支气管，可造成程度不等的硬阻现象，表现为粗糙的干咳，声音嘶哑、甚至失声，呼吸急促。严重者可出现紫绀，刀可因窒息而死亡。继发性喉白喉常发生在咽白喉基础上，伴有喉白喉的临床表现，全身中毒症状严重。
　　（三）鼻白喉 此型较为少见，多见于婴幼儿。全身症状轻微或无，有鼻塞、流浆液血性鼻涕，鼻孔周围可见表皮剥脱或浅溃汤，鼻前庭可见白色假膜。
　　（四）其他部位的白喉 白喉杆菌可从侵入眼结合膜、耳、外**、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生假膜及化脓性分泌物。眼、耳及外**白喉多为继发性。皮肤白喉在热带地区较多见，病程长，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹。
　　[并发症]
　　（一）中毒性心肌炎 最为多见，其发生率多在10%以下。多发生于病程和第2～3周。毒血症越重，心肌炎发生也越早也越重。表现为高度乏力，面色苍白，烦躁不安，心前区疼痛，心脏可扩大，心律失常，心电图出现异常。
　　（二）神经麻痹 以运动神经麻痹为主。多发生于病程3～4周。临床上以软腭麻痹最多见，表现为言语不清，呈鼻音，进流质饮食常从鼻孔呛出。其次可见于眼、咽、喉、面、颈、四肢、肋间及膈肌麻痹，引起相应部位的运动障碍，经数周或数月恢复，不留后遗症。有些人可出现感觉神经受损的症状，但较为少见。
　　（三）支气管肺炎 多见于幼儿，常为继发感染。喉白喉病人，尤其是假膜向下延伸至气管和支气管时，有助于肺炎的发生，气管切开后，若护理不当，也易并发。
　　（四）其他细菌继发感染 可并发急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。少数患者可并发中毒性肾病及中毒性脑病。
　　[诊断]
　　（一）流行病学资料 包括年龄、季节、白喉接触史、过去是否接种全程预防注射。周围人群有无白喉流行。
　　（二）临床特点 白喉的初步诊断主要依据临床表现，如有以下症象应怀疑白喉：①起病缓慢，发热和咽痛不明显，但全身中毒症状较重，咽部有特征性假膜者；②咽部有渗出性病变伴有进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物者；③咽部渗出性病变，伴有颈淋巴结肿大、周围组织水肿及明显中毒症状者。
　　（三）实验室检查
　　1．血象 白细胞增高，一般1～2万/μl，中性粒细胞增高显著并有中毒颗粒。
　　2．咽拭子涂片及培养 在假膜与粘膜交界处取标本涂片或培养。凡有典型型临床表现，同时找到白喉杆菌者可确诊。临床表现典型但未找到细菌也可确诊。如临床很不典型，但找到了细菌，应视为可疑病例，需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉；毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者；两者均匀为阴性，则可除外白喉。
　　3．亚碲酸钾快速诊断法 用20%亚碲酸钾溶液涂摸于患者假膜上，20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性，不变色则为阴性。
　　[鉴别诊断]
　　（一）咽白喉应和产生咽部渗出物的其他感染相邻别，如急性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症、鹅口疮、腺病毒感染等。
　　（二）喉白喉应与急性喉炎、气管异物等相鉴别。
　　（三）鼻咽喉应与鼻内异物、鼻中隔溃疡等相鉴别。
　　[治疗]
　　（一）一般治疗 白喉患者一律卧床休息，轻症者2周，重症者4周。有心肌炎则需延长到6周以上。中毒症状严重者，应给予恰当的对症处理。如烦躁时可给镇静剂、高热时可给激素类药物，并补充大量的维生素B、C。
　　（二）病原治疗
　　1.抗毒素治疗 抗毒素为治疗白喉的特效药，它只能中和血循环中的游离毒素，不能中和已进入细胞的毒素。故应早期注射足量白喉抗毒素。
　　剂量：根据中毒症状轻重、假膜范围的大小、部位及治疗早晚而定，与年龄大小无关，一次足量。一般按剂量表：
　　
白喉抗毒素用量表
临床类型 用量（U） 注射途径
  
前鼻 10000～20000 肌肉
  
扁桃体 15000～25000 肌内或静脉
咽 20000～40000 肌内或静脉
喉 20000～40000 肌内或静脉
混合 40000～50000 静脉
晚期 40000～60000 静脉
          2．抗生素 青霉素为首选药物，它能杀灭白喉杆菌并可控制继发感染。青霉素40～80万μ，肌肉注射，每日2次，疗程5～7天，青霉素过敏者可用红霉素，剂量25～50mg/kg/日，分4次口服。
　　（三）中医中药 辨证施治以养阴清肺汤为主（生地、玄参、白芍、丹皮、川贝母、甘草等）；抗白喉合剂用地黄、玄参、黄芩、连翘、麦冬、土牛膝根等，水煎服。
　　（四）对症治疗 烦躁不安者可给适量安定、鲁米那。中毒症状严重者可给予肾上腺皮质激素。对Ⅰ、Ⅱ度喉梗阻者要密切观察病情，做好气管切开准备。气管切开者要保持呼吸道通畅。
　　（五）并发症的治疗
　　1．心肌炎 应绝对卧床休息6周以上。静脉注射葡萄糖加能量合剂和维生素C，肌注B族维生素。严重者可服用肾上腺皮质激素。有心力衰竭时要慎用毒毛旋花子甙K，如出现室性心动过速可给利多卡因（1～2mg，静注）或用普鲁卡因酰胺（0.5～1.0溶于200ml葡萄糖液中）静滴。心律恢复后可停用或改为口服。
　　2．神经麻痹 无特殊治疗方法。可予**及大剂量维生素B1、B12注射。软腭及咽麻痹者给予鼻饲，呼吸肌麻痹可用人工呼吸器。
　　[预防]
　　（一）控制传染源
　　1．早期发现 及时隔离治疗病人，直至连续2次咽拭子白喉杆菌培养阴性，可解除隔离。如无培养条件，起病后隔离2周。
　　2．对** 观察7天。对没有接受白喉类毒素全程免疫的幼儿，最好给予白喉类毒素与抗毒毒同时注射。
　　3．带菌者 予青霉素或红霉素治疗5～7天，细菌培养3次阴性始能解除隔离。如用药无效者可考虑扁桃体摘除。
　　（二）切断传播途径 呼吸道隔离，病人接触过的物品及分泌物，必须煮沸或加倍量的10%漂**乳剂或5%石炭酸溶液浸泡1小时。
　　（三）提高机体免疫力 对学龄前儿童应预防接种百、白、破三联疫苗，可产生良好免疫力。6月龄的幼儿即可开始免疫，皮下注射3次（0.5、1.0、1.0ml），每次间隔4～6周，1年后和入学前各加强注射1次。7岁以上儿童首次免疫注射，应以白喉和破伤风类毒素开始。对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫，成人1000～2000μ肌注，儿童1000μ，有效期仅2～3周。

h****n

谢谢爱友、谢谢斑竹！