【讨论】手术的抉择

上**索

58岁男性患者，因恶心、呕吐三天而入院伤者。既往有高血压病史5年，未服药治疗。诉10余年来右侧间断腰痛。否认慢性肾炎病史。体查：血压170/100毫米汞柱.全身无浮肿.心肺腹可。
入院后检查：
谷丙转氨酶63  谷草转氨酶48
总蛋白64  白蛋白37  球蛋白27
白球比１.３７
总胆红素７.5  直接胆红素4.1  间接胆红素3
尿素氮35  肌苷616  尿酸516  葡萄糖8.4
甘油三酯2.0   总胆固醇4.71  载脂蛋白A1 0.8   载脂蛋白B1.27
高密度脂蛋白胆固醇0.34    低密度脂蛋白胆固醇3.46
k 4.7
na 131
cl 101
ca 2.3
乙肝表面抗原阴性
血吸虫NP30 （-）
B超：右肾结石并积水，右肾囊肿，右侧输尿管上端扩张为12毫米   左肾（-）
胆总管结石并扩张11毫米，胆囊结石，胆囊炎
胃镜：糜烂性胃炎，喷门口炎，ＨＰ3+
请问大家：
1.此病人诊断如何下？
2.是否有泌尿系统手术指征？
3.下一步治疗方案。


edited by loveyou_1110 on 2005-8-7 at 12:00 PM

a***m

诊断： 右肾结石并积水，右肾囊肿，右侧输尿管结石待查
      急性肾衰
      胆囊结石，胆囊炎，胆总管结石
      高血压2级
      糜烂性胃炎

赶紧手术取石，解除肾积水，建议开放手术。
也可以考虑先造瘘，已经有肾衰表现，估计健侧肾代偿已经不行了，估计是不能切右肾，还是开放取石好。
胆囊切除，胆总管探查，T管引流。

注意控制性降压。胃黏膜保护。
焦点是肾衰，摆在第一，其余放在第二。

上**索

我的心中有两个模式：
1.患者原来就有泌尿系结石，肾功能已经丧失，健侧肾脏代偿，但患者合并高血压，对左肾产生高压力，高灌注，产生病变，导致最后左肾也衰竭。
如果是这种模式那么做手术也就没有什么意义了。

2.患者原来有高血压，已经对双肾的功能产生损害。既往有结石和囊肿，但肾功能尚可，近期可能结石活动掉入输尿管，引起右肾的急性肾功衰，直接导致全肾功能不全。
如果是这一种模式的话，那么就有强烈的手术指征，来挽救残存肾功能。

我个人倾向于第二种模式。但到底患者是否能够手术，我的想法是先做右侧输尿管逆行插管，如果能插到肾里面，先做引流，如果能改善肾功能，那么就持续引流，为手术创造条件，最终行手术治疗。这一种方法患者能够耐受。但是如果输尿管导管不能够通过结石，到达肾盂（我院无输尿管肾镜，做微创取结石），就行肾盂造瘘。
请大家指正！！！

a***m

既往有高血压病史5年，未服药治疗。诉10余年来右侧间断腰痛。
全身无浮肿.心肺腹可.

如果以上资料可靠，可以推测泌尿系结石的病史比高血压病史长。

做如下猜测：
右肾结石、积水长期存在（不一定完全梗阻），左肾长期负荷，肾损害已经开始，并导致高血压 ，即肾性高血压，不一定是血压增高的完全因素，但很可能是出现高血压的主要因素之一。高血压进一步加重肾损害，逐渐失代偿，加上最近突发右侧输尿管完全梗阻，出现急性肾衰。

这种情况与 上下求索 的第一种模式类似，但有不同在于：已经确定是先有结石后出现高血压。假想右肾功能尚存。

所以：
结石积水致肾衰的因素是主要的，而高血压是次要。
紧急开放取石解除积水，左肾代偿能力已经不行，希望术后右肾功能能恢复一些，如果还是不行，那只好透析----》换肾！！

上**索

三大常规均正常

b**t

1.此病人诊断如何下？
诊断：
1） 右肾结石
2）右侧输尿管梗阻原因待查（结石？）并右肾积水
3） 急性肾功能衰竭（肾后性）
4）右肾囊肿
5） 胆囊结石，胆囊炎，胆总管结石
6） 高血压病（2级）
7）糜烂性胃炎，喷门口炎
2.是否有泌尿系统手术指征？
没有手术指征

3.下一步治疗方案。
1） 急诊行 右肾穿刺造瘘引流尿液1－2周后，行分肾功能检查以了解患肾功能，和输尿管梗阻的原因；如果功能可行经造瘘口行肾镜取石或碎石，输尿管行输尿管镜下治疗。如果无功能对侧功能好可切除患肾。
2）抗炎治疗。
3）保肝治疗。
4）待结石处理后肾功能恢复，可在腹腔镜下行胆肾联合手术。

愚见！！！仅供参考！！！！


edited by bzht on 2005-8-12 at 01:40 PM

上**索

对侧肾功能一定不好，因为单个肾脏的功能一定能够满足整个身体的代谢。总肾功能损伤65%～75%尚不引起明显肾功能损害的表现。