关于心肌梗塞的几个问题

6****7

病 例：女性，51岁，半月前因淋雨后出现发热，咳嗽，到当地医院就

诊，胸片未见异常，未住院治疗，自行服用抗生素及在私人诊所输注退烧针

（柴胡），7天后出现胸闷，呼吸渐觉困难，最后出现夜间不能平卧，伴发

热，遂再次入院就诊，胸片显示双下肺感染，听诊双下肺湿啰音，心电图显

示ST段改变（具体导联不详），收住呼吸内科，予抗炎治疗，当晚出现呼吸

困难，呵少许粉红色泡沫痰，值班医生未引起重视，次日凌晨输液时再次出

现上述情况，且加重，当班医生急查心电图提示心律150次/分，ST段改变，

提示前间壁心肌缺血，马上予以强心针，**，硝酸甘油等治疗，症状

缓解，查心肌酶学普遍升高，血脂升高，心脏彩超提示左房稍增大，请心内

科会诊确诊为急性心梗，予绝对卧床休息，护心治疗两周后自觉症状消失，

可以心肌酶学复查回落至正常范围，胸片复查正常，罗音消失，遂带药（卡

托普利，舒降之，异硝酸山梨酯等）出院，在家休息期间每日饭后散步1000

米，诉轻微心悸，背部疼痛，胸前区感觉减退，复查彩超提示前间壁可见一

小室壁瘤，减少活动量后诉症状减轻。
问 题：1.医院诊断是否正确？

2.出院后症状是否心梗后的正常表现，如果不是，是否考虑别的情况？

3.进一步应如何治疗，是否应再次入院？

虽然资料不全，但根据：1、心肌酶演变2、心肌缺血表现3、心电图改变。同时有血脂异常等冠心病易患因素，恢复期心超的室壁瘤表现，当时心梗的诊断应该比较明确。
目前，中度体力活动时感胸痛，疼痛持续多长时间，含化硝酸甘油的效果如何？同时感心悸，可能同时有快速性心律失常。
建议：1、24小时心电图以了解发作时是否有缺血改变，心律改变。
2、根据血压情况加用ACEI（卡托普利等）,心律情况加用B受体阻滞剂（倍他乐克等），以改善心室重构，降低死亡率。
3、有条件可以做冠脉造影
4、如不做冠造检查，根据经济情况决定是否住院。

现在说提供的资料明确的是心肌酶的改变，这符合心肌坏死
结合当时"前间壁心肌缺血"及与之符合的心超改变，心梗可能是大的

但患者为中年女性，有感染史，看上去胸闷症状更是由于心功能不全引起，尚不能除外急性心肌炎等情况

不管如何，患者病情不轻，需要去大一点的医院心内科正确评价一下

我也说两句。
据目前提供的资料看来，当地医院诊断为心肌梗塞，并进行了对症治疗，由于呈现的资料有限，只能说心梗的可能心很大。
但给我的印象，病人的发病当时伴有急性心功能不全，出院后又伴有活动后心悸，超声又提示有室壁瘤的形成。印象诊断象是心肌梗塞后伴又心功能不全或梗塞后心绞痛。对于这类病人，如果条件允许，最好是立即到大医院进行冠状动脉造影检查，和必要的核医学检查。 确诊为冠心病后，采取对应的治疗，对提高病人的生活质量和预后非常有帮助。

根据患者心电图表现、心酶谱普遍升高，及恢复期彩超小室壁瘤等表现，患者心肌梗塞诊断问题不大。
但我有几点疑问：
1、女性冠心病多发于老年，该患者仅51岁，如果既往无冠心病好发因素，似乎年轻了一点。yaoli君能否介绍一下既往史，尤其是高血压、糖尿病及高血脂等冠心病危险因素的病史？
2、心电图定位于前间壁，而患者出现夜间休息不能平卧，咳粉红泡沫样痰，双下肺细湿啰音等急性左心衰表现，如此重的症状是否能全部以急性前间壁心肌梗塞解释？
3、患者入院时已有左心衰表现，病因何在？心梗发生时间是在入院前还是入院后？
4、入院后患者左心衰症状加重，原因是什么？是心梗的延展还是因过量输液加重心衰？
emegency兄提的问题很好，个个都问到了点子上，因为如果是一个普通的心梗的话，我也不会放在这里来讨论了，该病例确实存在着许多疑点，我无**确解释，但这些又都是我观察到的真实情况，下面我试着解释一下，起个抛砖引玉的作用
1.该患者年龄为51岁，既往无高血压，糖尿病史，血脂既往未曾检查过，不得而之。
2.心梗和心衰的出现先后问题，一种可能我个人倾向于先出现心梗，而又是无痛性的心梗，继而引起心衰，我估计入院后输液过快可能加重心衰，尚不能肯定，亦不想引出医疗**的话题，但是就事论事的说，医院在处理心梗和心衰方面确实存在有疏忽，（仅在此讨论）。
3.还有一种可能就是这两种病是同时发作，纯属巧合。因为患者曾坦言先前的发热使其联想到非典,造成很大心理压力,很有可能是诱发心梗的主要原因,在加上体质性低血压,加重心梗,同时肺部感染又诱发了心衰,两种病继而又互相加重.

1、未说明是否心肌坏死标记物升高否？是否动态演变？
2、心电图有无病理性Q波？
3、超声都有室壁瘤了，看来梗塞面积不小，但是病史未体现出来，心电图好像不典型，否则当班医生会很容易的诊断出来而不会等次日才请心内科会诊了

仅凭上述描写，不能确诊ami,只能怀疑而已，心衰可能是输液的原因，加上感染。
建议：
1、CAG明确一下冠脉的病变
2、感染史＋心脏表现＋心肌坏死指标＋心电异常，如果再有病毒测定指标，这就是心肌炎了，因此，本例不能排除心肌炎。心梗疑问多多



我这儿有篇文章，你可以借鉴一下。

对SARS患者心肌酶异常升高的分析
北京市地坛医院 孙静媛　范小玲

ＳＡＲＳ的主要表现为发热、干咳、呼吸困难、白细胞减少、肺部Ｘ线胸片呈斑片状阴影，极重型患者可发展至急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）和呼吸衰竭。在我院收治的患者中，除上述表现外，部分患者急性期心肌酶谱中天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、乳酸脱氢酶?ＬＤＨ－Ｌ?、肌酸激酶?ＣＫ?、羟丁酸脱氢酶?ＨＢＤＨ?有不同程度的升高。本文统计了８８例住院患者心肌酶谱各项检测指标?其中３５例有心肌酶升高?占３９．７％，部分病人伴有心悸、胸闷、憋气、心律失常等症状。

３５例ＳＡＲＳ患者均为我院３月２６日至５月１４日期间已出院或死亡的病人。诊断标准依据卫计委办公厅５月３日下发的《传染性非典型性肺炎的临床诊断标准》。患者中男性２０例?女性１５例?年龄６个月～８８岁。符合重型标准者１８例，占５１．４％，所有患者入院第２天除接受各项常规检查外?均取血清检测ＡＳＴ、ＬＤＨ－Ｌ、ＣＫ、ＨＢＤＨ。由于当时条件有限，只对１０例病人进行了心电图检查。结果显示，３５例患者心肌酶谱均有不同程度升高，分别为ＡＳＴ ?７５．５４±８１．５５?Ｕ／Ｌ、ＬＤＨ－Ｌ?３９７．１６±１７３．６８?Ｕ／Ｌ、ＣＫ ?３３１．２±３４３．２８? Ｕ／Ｌ、ＨＢＤＨ ?３８３．８±１７８．２３?Ｕ／Ｌ。上述４项酶指标均高于正常者有１４例?其余２１例有３项或２项异常，心肌酶异常者可除外冠心病心绞痛病史。

３５例心肌酶升高者中?１６例有心悸、１０例心动过速、３例心律不齐、２例Ｔ波低平、２例ＳＴ－Ｔ段下移、１例房性早博、６例窦性心动过速。３５例患者中，６例于恢复期复查了心肌酶谱，其中３例恢复正常，３例有不同程度下降。临床痊愈１９例、好转４例、死亡１２例。

ＳＡＲＳ病毒引起的传染性非典型性肺炎，主要引起肺部病变和呼吸道症状，但在病毒血症期间，病毒可能会侵犯全身。病毒造成的多系统损害已经引起人们关注。广州张复春等曾报道?ＳＡＲＳ患者中出现心肌酶升高者占４０．８％，香港Ｌｅｅ． Ｎ报道为３２．１％，与我们观察的结果３９．７％相似。

本组资料显示?经ＳＡＲＳ病毒感染后?部分患者出现心肌酶升高?有些患者有心悸、胸闷憋气、心律失常的表现。另外? 尚有２例患者急性期虽无心肌酶异常改变?但持续存在窦性心动过缓?心律最低者４２次／分。以上现象提示，ＳＡＲＳ病毒感染有导致心肌细胞受损的可能。本组患者心肌酶谱的血清标本均于入院第２天采集（病程第３～５天），可排除由于使用干扰素、利巴韦林等抗病毒药物对检测结果的影响。

此外，在３５例患者中，重型病例有１８例?５１．４％?，提示重型患者多有心肌受累存在，包括心肌在内的多器官损害可能是加重病情的因素之一。

由于本组资料尚缺乏足够的心电图佐证，上述心肌酶的改变以及临床症状等是否为ＳＡＲＳ病毒感染引起的心肌细胞损害值得今后进一步探讨。

实在抱歉，因为种种原因我无法将心电图及其他影象资料上传，我会建议患者做冠脉造影的，在此谢谢各位的宝贵意见