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[创伤医学] CRRT 的临床应用(仅供参考)

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发表于 2005-7-28 21:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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CRRT的临床应用

一、 CRRT的清除机制及常用治疗模式

1.CRRT治疗时各种溶质的清除机制

代表物质   清除机制

小分子溶质(MW<300)  尿素氮、肌苷、氨基酸 扩散(CVVHD)
  对流(CVVH)
中分子溶质(MW500~5000)  vitB12、万古霉素 对流
小分子蛋白(MW 5000~50000) 炎性介质 对流
  吸附
大分子蛋白(MW>50000) 白蛋白  对流
2.目前CRRT常用的治疗模式
* 缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF)
  * 持续静(动)-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)
  * 持续静(动)-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)
  * 持续静(动)-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)
  * 持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)
  * 血浆置换(plasma exchange, PEX)
  * 血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)
二、CRRT的特点
1. 对血流动力学的影响:与普通间断透析相比,CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中,CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。
  2. 对颅内压的影响:严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人,常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭,此时若行普通血液透析治疗,极易发生失衡综合症,加重脑水肿的程度;而CRRT可保持颅内压的稳定,保证良好的脑血流灌注。
  3. 控制氮质血症的模式与水平:与间断透析相比,CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。
  4. 对水、电解质、酸碱平衡的控制:CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后,急、慢性肾功能衰竭患者,CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。
三、 CRRT的适应症
 1. 肾性适应症 — 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗

(1) 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时:
   ①血流动力学不稳定;②液体负荷过重;③处于高分解代谢状态;④脑水肿;⑤需要大量输液。
  (2) 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时:
   ①尿毒症脑病;②尿毒症心包炎;③尿毒症性神经病变
 2. 非肾性适应症 — 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用,它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
(1) 全身炎症反应综合症或全身性感染:全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症,因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质,包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等,从而抑制全身炎症反应,同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α(TNF-α三聚体,分子量为54,000Da)以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除(高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da)。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun, Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实:持续血液滤过可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介质,血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率,但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。
  (2) 急性呼吸窘迫综合症(ARDS):CRRT除了可以清除炎性介质,还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水;同时,CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量,所以治疗时应密切监测血流动力学指标。
  (3) 心肺转流术中与术后:进行心肺转流后,血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活,都会导致组织水肿与心、肺功能不良,应用缓慢持续超滤(SCUF)或持续血液滤过(CVVH)治疗,清除液体负荷与激活的炎性介质,从而可以减轻组织水肿,减少失血,增强左心室舒缩功能,降低肺血管阻力,改善氧合。
  (4) 充血性心力衰竭:在充血性心力衰竭病人,由于有效循环血量减少,交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放,肾小管的钠重吸收增多,造成液体负荷过重与组织水肿,应用缓慢持续超滤(SCUF)或持续血液滤过(CVVH)可有效地清除水、钠负荷。
   (5) 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗:在肝功能衰竭患者,持续性血液滤过(CVVH)与血浆置换(PEX)联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。
  (6) 严重的水、电解质、酸碱失衡
   ① 严重水钠潴留伴明显的器官水肿:CRRT可平稳而有效地清除水、钠,而无渗透压的改变,减轻组织水肿,改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。
   ② 重度血钠异常(<115或>160mmol/L)
   ③ 高钾血症(>6.5mmol/L)
   ④ 重度酸中毒(PH<7.1)
  (7) 挤压综合症与横纹肌溶解综合症:肌红蛋白(分子量为17,000 Da)大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭,可以应用持续血液滤过(CVVH)或血浆置换(PEX)以对流方式清除循环中的肌红蛋白。但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法。
  (8) 肿瘤溶解综合症:可造成高磷酸盐血症,钙磷复合物沉积于肾间质与小管,尿酸结晶可阻塞肾小管,造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质,可以使用普通血液透析清除,CRRT主要用于重症病人。
  (9) 药物过量:CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, ① 药物的血浆浓度;② 药物的亲水性;③ 药物的蛋白结合率。
  (10)高热:重症感染,中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热,传统降温方法效果差者,可应用正常体温或低温的透析液(或置换液)进行CRRT治疗。在很多争议;在重症病人的治疗中,有关抗凝方式、营养物质的提供与药物剂量的调整等问题也有待于进一步研究探讨。
#1  CRRT 的临床应用(仅供参考)__部分转载2

四、 置换液与透析液的应用
  由于CRRT治疗每日需要大量的液体交换(约30-40 L/日),所以对置换液的离子成份有较严格的要求。目前用于CRRT的液体主要有乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液两种,醋酸盐缓冲液与腹膜透析液不应用于CRRT。Horst P等观察比较了CRRT治疗时乳酸盐缓冲液与碳酸氢盐缓冲液的临床治疗效果,发现两种液体在尿毒症的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等六个方面无显著性差异。乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定,可较长时间储存;但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用:(1)乳酸代谢能力下降的病人,如:肝功能障碍或肝移植术后病人;(2)乳酸产生增多的病人,如循环不良、组织灌注不足时,机体乳酸产生过多。此时应改用碳酸氢盐缓冲液。碳酸氢盐缓冲液的不足在于使用时要临时配制,放置时间稍长可出现沉淀,为了增加其稳定性,缓冲液中镁离子与钙离子浓度相对较低。
  五、 各种抗凝方式的比较
  CRRT治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表:
抗凝方法 优点 不足
   功效   监测指标
肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT
低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性
局部肝素化+鱼精蛋白中和 减少出血  良好 PTT/ACT
枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调,需特殊透析液 特好 PTT/ACT
前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图
无抗凝,定时盐水冲洗 无出血危险 虑过膜凝血 不足  
六、CRRT治疗时的代谢问题
CRRT治疗会给机体的代谢带来一些负面影响,应用前要对这些问题有足够的认识。
1. 热量的丢失:虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置,但它只能为置换液或透析液加热,血液经过体外循环管路后温度会衰减。根据交换液量的不同,一天的热量丢失可达1500kcal,从而可导致体温的下降。在某些临床状态下:如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时,低体温可以降低机体氧耗,增加心血管的稳定性,减少蛋白质的分解代谢;但另一方面,低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时,CRRT带来的热量丢失应考虑在内,相应增加热量的摄入。
2. 糖平衡:在急性病理状态下,病人对葡萄糖的利用能力降低,无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用,根据交换液体的量不同,每日可丢失葡萄糖40-80克,这将进一步激***内糖异生机制,从而进一步加重了蛋白质的分解;曾有人将腹膜透析液应用于CRRT治疗,但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为1240-3600mg/dl,结果造成机体的糖摄入量过高。为了保持血糖的稳定,CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。
3. 氨基酸的丢失:由于氨基酸属于小分子物质(平均分子量为145Da),其筛漏系数接近1,在进行后稀释的CVVH治疗时,每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克,在进行持续血液透析时,其丢失量更大。根据超滤量或透析液量的不同,每日氨基酸的丢失量可达6-15克。机体对氨基酸的内源性清除率为80-1800ml/min,超出CRRT治疗时体外清除率的10-100倍,因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度,仅有10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失,建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。
4. 多肽与短链蛋白质的丢失:目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20,000-40,000Da,因此,小分子蛋白,如多肽类激素(胰岛素、儿茶酚氨)以及细胞因子可被超滤清除。CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率,但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度,也不会影响心血管系统的稳定性;同样,胰岛素也易通过血滤膜,CRRT治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求,因为这两种激素在体内有很高的更新率,体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。在进行持续血液滤过治疗时,每升超滤液丢失蛋白约60mg,持续血液透析时,每升透析液丢失蛋白27mg,因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5克。
5. 电解质紊乱:大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子,这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症,在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时,如补钙不足会导致低钙血症。
6. 微量营养素:水溶性维生素如:vit C, vit B1在CRRT治疗中被部分清除;脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除;因为微量元素有较高的蛋白结合率,CRRT对它们的清除可忽略不计。
七、 CRRT治疗时药物的应用
由于大多数药物的分子量约为500Da,CRRT治疗对其有一定的清除能力,因此在进行CRRT治疗时要适当调整药物的用量。

首先,要估计体外循环对药物的清除率。
  影响药物清除率的主要因素为:(1)药物的蛋白结合率;(2)透析液或超滤液流速。
  血液滤过时药物清除率:
        后稀释:药物清除率(ml/min)= 超滤率(ml/min)×(1-蛋白结合率)
        前稀释:药物清除率(ml/min)=超滤率(ml/min)×(1-蛋白结合率)×血
                流速/(血流速+置换液流速)
其次,评价体外药物清除率相对于体内药物清除率的比例。
药物的体内清除机制包括残余肾清除、肝脏清除及其它非肾性机制清除,在肾衰无尿的病人,主要的非肾性药物清除机制是经肝脏清除。各药物间有很大的差异,例如:机体对万古霉素的血浆清除率是5ml/min,而对乙酰氨基酚的血浆清除率为350ml/min,若CRRT治疗时体外循环的药物清除率为15 ml/min,则将万古霉素的总清除率提高了3倍,这时需要增大用药剂量;而CRRT对对乙酰氨基酚的总清除率无明显影响,无需调整用药剂量。
第三,CRRT治疗时用药剂量的调整。
根据药物作用的机制不同,采用不同的药物调整策略,以抗生素的应用为例,
  1.氨基糖甙类抗生素的杀菌机制主要与其峰浓度有关,因此在进行CRRT治疗时可以增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度,随后CRRT降低药物浓度至谷值以减轻其副作用,用药间隔不变。
  计算公式如下:
                单次用药剂量(CRRT)=药物剂量(肾衰无尿时) ×[1+体外循环
                 清除率/(体内药物清除率×2用药间隔/半衰期)]
  2.β-内酰胺类抗生素的抗菌作用与其血药浓度持续大于MIC有关,因此在进行CRRT治疗时可不改变其单次投药剂量,而缩短用药间隔。
  计算公式如下:
               投药间隔(CRRT)=投药间隔(肾衰无尿时)×体内药物
               清除率/(体内药物清除率+体外循环药物清除率)
目前,连续肾替代治疗(CRRT)是ICU中一项比较新的治疗技术,他对机体内环境的稳定起到良好的纠正与维持作用,有广阔的应用前景。但在治疗的时机、适应症、临床意义等方面仍存CRRT方法有多种,以操作方法、物质清除原理为命名方式。常用的有以下几种:
  1.连续性动-静脉血滤(continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH) CAVH利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动,血流量50~100ml/min,采用高通量滤器,超滤率8~12ml/min,尿素清除率7~10ml/min,需补充置换液。
  2.连续性静-静脉血滤(Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH)CVVH使用血泵,血流量50~200ml/min,超滤率10~20ml/min,尿素清除率15~17ml/min,需补充置换液。
  3.连续性动-静脉血透(continuous arteriovenous aemodialysis, CAVHD) CAVHD利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动,血流量50~100ml/min;采用低通量透析器;使用透析液,透析液流量10~20ml/min;超滤率1~3ml/min,尿素弥散清除率约14~16ml/min,对流清除率2~5ml/min。不用置换液。
  4.连续性静-静脉血透(continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)CVVHD系血泵驱动,血流量50~200ml/min;采用低通量透析器;透析液流速10-30ml/min;超滤率1~5ml/min。CVVHD尿素清除率与CAVHD相似。
  5.连续性动-静脉血液透析滤过(continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF) CAVHDF利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动,血流量50~100ml/min;采用高通量滤器;使用透析液,透析液流量10~20ml/min;需补充置换液;超滤率8~10ml/min;尿素弥散清除率约18~20ml/min,对流清除率8~10ml/min。
  6.连续性静-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF) CVVHDF系血泵驱动,血流量50~200ml/min;采用高通量滤器;使用透析液,透析液流量20~40ml/min;需补充置换液;超滤率8~15ml/min;尿素弥散清除率约18~20ml/min,对流清除率8~10ml/min。
  7.持续性高通量透析(continuous high flux hemodialysis,CHFD)是近年发展起来的CRRT技术之一。CHFD采用高通量滤器,血流量50~200 ml/min,透析液流量50~200 ml/min。透析液为袋装,每袋10L,循环使用4小时后更新透析液,设二个透析液泵,控制透析液进出速度。CHFD充分利用反超原理,在滤器的动脉端,跨膜压为正值,血中水与溶质入透析液;在滤器静脉端跨膜压变负值,透析液入血,因此相当于后稀释法的HDF。CHFD尿素清除率近42 ml/min。
  8.持续性缓慢超滤(slow continuousultrafiltration,SCUF) SCUF技术要点是:血流量50~200 ml/min(可利用自身动静脉压力差趋动),采用低通量透析器,不用置换液与透析液。超滤率2~8 ml/min,尿素清除率2~5 ml/min。适用于:血流动力学不稳定,每天需大量补液的肾衰病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140 mM,并定时补钙、镁.

     CRRT所需的置换液流量需要根据CRRT的尿素动力学模型计算。若血滤器尿素清除率K(单位:dl/min)、患者尿素生成率(单位:mg/min)G保持不变,则经过一段时间的CRRT后,血尿素氮浓度可保持在一个稳定的水平Css(单位:mg/dl)。
  因此,K与G关系可由下式表示:
  G = Css×K
  Css即CRRT的治疗目标,目前多主张定为21.4mM(60mg/dl)。
  G有多种计算方法。
  第一,为估算法,即根据公式:
  nPCR = 9.35G / W + 0.168
  nPCR为标准的蛋白分解率,W是干体重(单位:kg)。大多数需要CRRT治疗的病人均处于中度高分解状态,而中度高分解状态的患者其nPCR值约为2 g / kg·d,由此可计算出:
                     G = 0.2W
  第二,可准确测定法,根据物质守恒原理,一段时间的始末,尿素氮的平衡可用下面的公式表示:
  初始体内尿素氮贮存量 + CRRT期间尿素氮生成量 = 终末体内尿素氮贮存量 + CRRT清除量 +尿中尿素氮排出量
  初始体内尿素贮存量=初始时刻BUN(mg/L)×初始体重(kg)×0.6
  CRRT期间尿素生成量=G(mg/min)×CRRT治疗时间(min)
  终末体内尿素氮贮存量=终末时刻BUN(mg/L)×终末体重(kg)×0.6
  CRRT期间清除量=超滤液平均尿素氮浓度(mg/dl)×超滤液总量(dl)
  尿排出量=治疗期间总尿量(dl)×尿中平均尿素氮浓度(mg/dl)
  根据上述公式,可得G值。
??在已知G、Css的情况下,可得K值。若采用血滤后稀释法输入置换液,则K相当于置换液流量;若为前稀释法,置换液流量应为1.2K。一般,后稀释法血滤每日所需置换液为:有残余肾功能且无高分解代谢者为5~10L,有残余肾功能且有高分解代谢者为15~25L;无残余肾功能且无高分解代谢者为8~15L;无残余肾功能且有高分解代谢的须大于25L。


edited by dxhuangx on 2005-7-29 at 09:07 AM
发表于 2005-11-6 23:37 | 显示全部楼层
good  good
发表于 2007-6-25 20:50 | 显示全部楼层
看不到
发表于 2007-11-22 13:42 | 显示全部楼层
:victory:
发表于 2020-7-29 17:49 | 显示全部楼层
厉害
加油学习了
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