小儿骶管神经阻滞

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小儿骶管神经阻滞
【应用解剖】
小儿骶管解剖标记明显，与成人相比有以下三方面明显差别:①小儿通常缺乏成人在青春期形成的脂肪垫，因此一些重要的体表标志，例如骶骨角、尾骨角和骶骨裂孔非常容易触摸到。②骶骨韧带随着年龄的增长逐渐钙化，并逐渐闭合，这些情况在小儿身上尚未出现。③由于小儿的臀部肌肉不及成人发达，所以其骶管裂孔不在臀部的皱褶中间。如果进针点在臀部皱褶中间，则过于偏向尾侧了。小儿骶管腔容积很小，仅1～5ml，从骶管腔给药，药物可向胸腰部硬膜外腔扩散。婴幼儿按常用剂量用药后麻醉平面可达胸4～6脊神经。因此，新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。骶管阻滞的优点在于镇痛完善，术中术后血流动力学稳定，通常无需气管插管，对吸入全麻药所需药量甚少。因此，术后苏醒迅速，镇痛完善，减少了患儿吵动的可能性。
【操作技术】
除非在患儿病情危重、昏迷的情况下，所有患儿均需要在镇静或基础麻醉下进行操作。即使是术后镇痛，也应在手术开始之前操作完毕。通常患儿取侧卧，术者可先触及骶骨裂孔及两侧骶骨角连线的凹陷处。尾骨的上方也有两个明显的骨性突角称为尾骨角，术者先用左手食指触摸和识别尾骨，并向头侧稍移动至尾骨角，这样更容易摸出骶骨角，确定穿刺部位(图11-4)。用碘伏或新洁尔灭消毒皮肤，确认骶骨裂孔后，用6号长2.5 cm穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈60o角的方向进针至骶尾韧带。当针进入骶管时感觉到轻微的突破感，传统方法将针沿与脊柱平行方向进针2～3mm。目前推荐垂直穿刺的方法，注药效果稳定，安全性高。仔细回吸无血、无脑脊液、注气无阻力，即可注入0.5～1ml／kg局麻药(图11-4 )。骶管穿刺方法多数采用单次注射法。为控制平面及治疗的需要，有采取置管的方法，即用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针抽出少许后，连同套管谨慎地推进5～10mm，固定后即可分次给药。
有许多种骶管阻滞局麻药用量的计算公式，有基于体重、年龄以及椎管长度(C7-骶裂孔长度)，在实际应用中多按体重计算。有人指出，阻滞平面如欲达T7～T8，应用1 ml/kg；阻滞平面欲达T12～Ll，应用0.75 ml/kg；阻滞平面欲达L5～S1，应用0.5 ml/kg。局麻药以1%利多卡因或0.25%布比卡因最为常用。利多卡因最大剂量为10 ml/kg，布比卡因为2.5mg/kg。小儿骶管阻滞平面随年龄增长而逐步下降，新生儿可高达T4，学龄前儿童约T10，至年长儿已很少超过腰脊神经支配区。与上述现象相对应，不同年龄小儿所需局麻药的浓度亦有所不同。新生儿所需丁卡因及利多卡因的浓度分别为0.1%及0.5%，而年长儿则为0.2%及1.5%，剂量分别为1.5～2.0ml/kg及8～10ml/kg。各年龄局麻药浓度见表11-1。0.25%布比卡因对术后镇痛效果较好。药液中加入肾上腺素(5μg/m1)，可明显延长药效，平均镇痛时间长达22h。
表11-1 骶管阻滞各年龄局麻药浓度(%)
年龄  利多卡因  丁卡因  布比卡因
<3岁  0.50  0.1  0.125
3～5岁  0.75～1.0  0.15  0.2
5～10岁  1.0  0.2  0.25
>10岁  1.2～1.5  0.2  0.375

也可用20号2.5 cm长的儿科Crawford针，进行骶尾部硬膜外腔穿刺，然后向头侧置管进行连续硬膜外麻醉或术后镇痛。由于小儿硬膜外腔脂肪具有流动性，导管很易置至婴幼儿的腰段，甚至胸段硬膜外隙。注射试验剂量为0.25～0.5ml／kg，手术用量从小剂量开始，逐渐增加至小儿无痛为止。术中追加剂量为首次剂量的1／3。用25号2.5 cm长蝶翼针施行连续骶裂孔麻醉，适用于高危新生儿腹股沟疝修补术。穿刺后固定蝶翼针，更便于注射药液。
【适应证】
小儿会**、下肢或腹股沟部位手术。手术后镇痛。可以注射含肾上腺素的0.125%～0.25%布比卡因或1.0%～1.5%利多卡因。小剂量(0.5 ml／kg)局麻药用于**、直肠或**手术。较大剂量(0.75～1.0ml／kg)局麻药用于腹股沟以上部位手术麻醉。
如果用**术后镇痛，体重低于15kg的患儿首次剂量为0.05～0.075 mg／kg，并用盐水稀释至5ml。体重大于15 kg的患儿应稀释为10ml。可采用适量的局麻药溶液稀释**，局麻药用于即刻镇痛，**用于术后镇痛。
连续输注**可以延长镇痛时间，**的首次剂量应减为0.04mg／kg，并经置入骶裂孔导管以0.0075 mg／(kg．h)的速率输注。低于15 kg体重患儿的输注速率为0.5ml／h。大于15kg体重患儿输注速率为0.5～1.0ml／h。输注**的患儿应在复苏室或重症监护室观察8h，再送入病房继续用脉搏血氧饱和度监测24 h。
【并发症及其防止】
新生儿硬膜囊一般终止于骶2，偶有低于骶2水平，容易误注药入蛛网膜下腔导致高位脊麻或全脊麻。误注药入血管内引起局麻药中毒、心律失常或心跳停止。穿刺损伤直肠和骶骨。每次注局麻药前要仔细回吸，以确认针或导管未在蛛网膜下腔。常规做试验剂量，阻滞前5min给患儿静脉注射0.01mg／kg阿托品，使心律较原先每分钟增加10次或10次以上，方可以应用试验剂量局麻药。




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y****g

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长****6

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江**花

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