怎样纠正这样的心衰?

文*天

患者,女,55岁.
        主诉:心悸,气短,双下肢肿5年,加重6天.
        现病史:(略)5年来上述症状反复发作,时轻时重,近6天加重伴端坐呼吸和少尿(300ml/日) , 纳差.                    (  风心病5年  )
        查体:(略)颈静脉怒张,双肺可闻及双期的干湿啰音,心界向两侧增大,二尖瓣可闻及双期杂音(3/6),肝大,肋下6cm,剑下7cm,质稍硬,缘锐,未触及结节.双下肢重度可凹性水肿.余正常.
        检查:(略)心脏彩超:全心增大,二尖瓣中度狭窄伴关闭不全,其他瓣相对关闭不全.ef30%
               alt:103u/l   ast:92u/l      白蛋白30g/l    胆红素80  
                k :3.0     na :120     cl 100     bs 6.0
               余正常.
         治疗上和诊断上的建议?请广大同志们踊跃讨论.
         谢谢!
         (目前病人已好转,5日后总结)

p****n

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭，因常以肺和（或）静脉淤血为主要表现，故亦称充血性心力衰竭。

【诊断要点】

一、左心衰竭：大致同急性左心衰竭，唯症状发展较缓慢，一般不出现粉红色泡沫痰、意识障碍及休克等急性肺水肿的危重表现。

二、右心衰竭

1．有累及右心的基础心脏病，或继发于左心衰竭之后。

2．上腹胀痛、食欲不振、恶心呕吐等消化系统淤血症状。

3．青紫、颈静脉怒张，肝胀肿大有压痛，浮肿（下肢为重）。

4．X线检查有右心室大及上腔静脉增宽，心电图示右心室大。

5．静脉压增高>150毫米水柱

三、心功能分级：Ⅰ级：体力活动不受限，无症状；Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常体力活动出现乏力、心慌、气促；Ⅲ级；体力活动明显受限，轻度活动即有乏力、心慌、气促；Ⅳ级：休息时也有心力衰竭症状,作任何体力活动均可加重。

【治疗原则】

一、治疗基本病因，消除诱因。

二、减轻心脏负荷：①休息；②限盐；③吸氧；④利尿剂：一般首选氢**25mg每日1～3次，加安体舒通20mg每日1～3次，急重症可用速尿20mg静注并注意补钾；⑤血管扩张剂：常用硝酸酯类药，也可用酚妥拉明静滴，不宜用二氢吡啶类钙拮抗剂。

三、血管紧张素转换酶抑制剂：不仅能扩张周围小动脉、静脉，减轻心脏前后负荷，还可抑制心脏组织与交感神经系统，防止心室重塑，使心脏β受体上调，改善心功能，降低病死率，因此提倡应用。可选用：①卡托普利，开始6.25mg，1小时后测血压，如不低可渐增至25mg，每日3次；②依那普利，开始用2.5mg，3小时后测血压，如不低可渐增至10～15mg，每日1～2次；③培哚普利，初量2mg，以后渐增至4mg，每日1次。

四、β受体阻滞剂：适用于心律较快的Ⅱ～Ⅲ级心功能患者，应注意：①必须在常规强心利尿治疗的基础上加用；②小量开始，观察反应，谨慎渐增，如美托洛尔6.25mg，给药1次，并据反应调整剂量。近年提倡用卡维地尔兼有α1受体阻滞作用，开始3.125mg，每日2次，渐增至25mg，每日2次。

五、正性肌力药

1．洋地黄类药：是一线用药，尤其是合并快速房颤者应首选，急需起效或重症则用毛花苷C静注，待初步缓和后可改口服制剂，常用***，现提倡用维持剂量法，即0.25mg每日1次（或2次分服），7天左右后可酌减至0.125mg，每日1次，老年人及肾功能不全者要减量使用。

2．非洋地黄类药：有多巴胺、多巴酚丁胺、氨吡酮、甲腈吡酮等，可酌情短期选用，可与洋地黄并用。

四、单纯舒张功能心力衰竭

单纯舒张功能心力衰竭是在收缩功能正常的情况下，由于心肌能量缺乏或缺血、心肌僵硬、心包过度约束等原因，使左室充盈缓慢、延迟或不完全，心腔内舒张压力明显升高，导致肺与（或）体循环淤血的临床综合征。病因多为高血压并左室肥厚，主动脉瓣狭窄、冠心病、肥厚型及限制型心肌病等。

【诊断要点】

1．有相关病因及心力衰竭表现，多为肺淤血。

2．左心室不扩大，室壁多有肥厚，左房扩大。

3．左室射血分数（EF）正常；而舒张功能指标异常，包括：①超声多普勒检查E/A<1；②核素心血管造影高峰充盈率（PFR）下降，高峰充盈时间（TPFR）延长。

【治疗原则】

1．强调用钙拮抗剂及β-受体阻滞剂。

2．不宜用洋地黄类药，可用非洋地黄类正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、氨吡酮、）。

3．其他均同慢性心力衰竭者。

4．如合并收缩功能心力衰竭者，则按一般心力衰竭处理。

m****c

最关键也最重要的血压没有？！

文*天

楼上的同志  余正常就是说没有提到的均正常.
2楼的诊断不是很好啊  另外治疗应具体一些,我要的不是原则哦

s****8

风湿性心脏病，二尖瓣狭窄+关闭不全，心功能四级。治疗上吸氧，洋地黄，ACEI，利尿剂就行了。

文*天

不是吧!  快来啊.人少.
要是这个没有很高的讨论价值的话,我就撤帖了.

学*者

请注意：β受体阻滞剂要在没有严重水钠潴留时才能应用，双下肢明显水肿时不应该用吧！

n***j

关键纠正此次心衰的诱因，适当强心、利尿使心律逐步恢复正常，腹水和肝淤血消退。此过程需缓慢，不要急于求成。

文*天

其实本病人的治疗与其他不同的是低na  ,光利尿是不行的,关键是给高渗盐后在追加利尿才有效果.
7楼的:卡为地罗可在此用,而美拖洛尔不在此用.

l***a

风湿性心脏病，全心衰，二尖瓣狭窄+关闭不全，心功能四级
镇静，吸氧。
强心，利尿，维持电解质平衡，老兄你的总结呢？

文*天

风湿性心脏联合瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主，肺瓣关闭不全，三心功能nyhaⅣ级。
治疗上，基本上楼上的都说到了，只补一个，低na  ,是给高渗盐后在追加利尿才有效果

p****t

1.风心病二尖瓣狭窄主要是动力性因素造成的心输出量降低，治疗上应积极控制心室率使充盈期延长。病人目前情况不宜使用b-blocker,可适用西地兰，若房颤且心律不易控制可用可达龙。
2。病人急性期利尿剂最好静脉应用，可更好的观察计量和利尿效果。此患者明显少尿不能除外肾功能不全（主要是肾前性因素灌注不良造成，但目前血钾不高，应查肾功能，血气）。若存在肾功能不全，口服利尿剂的效果更不好应静脉利尿。
3。从资料看病人目前可能存在心源性肝硬化，应补充蛋白，浮肿原因不能除外肝硬化浮肿。
4。病人低氯，应补充高渗盐。

治疗上应该有轻有重， 有前右后，抓住目前的主要矛盾。目前应该积极改善心功能，保证重要器官的关注，血压不宜降得太低。B-blocker,ACEI目前不宜用。
大家可以想一想，许多临床试验都告诉我们什么什么应该早用，总不能一起全用吧，我们是医生，应从客观病情出发。解决急性期的主要问题后才能考虑长期预后。

天**空

盐+大剂量利尿剂+强的松+ACEI。有好的效果。

m****1

各位大家注意了哦。。这是风心二尖瓣狭窄所引起的肺水肿早期的征象。。是不能用洋地黄的。。这样只能加重回心血量。。加重肺淤血。。你没看见血压都没告诉你吗？很典型的二尖瓣狭窄引起的全心衰。。。

治疗。。利尿+扩血管。。外科只能做二尖瓣扩张术了。。

啸*

在积极补充Na+和K+等电解质的基础上应用“速尿”利尿治疗，但要加上“罗内酯”治疗，以免Na+、Ka+进一步下降。同时可以适当应用“洋地黄”类强心治疗，但在K+偏低的情况下注意洋地黄中毒问题。因为患者“心力衰竭”严重，故不赞成应用“β受体阻滞剂”。仅供参考。

z****8

注意补充电解质K,Na,CL,Mg，应用利尿剂（包括袢利尿剂和储钾利尿剂）
受体阻滞剂不可应用，强心药物酌情使用（包括磷酸二酯酶抑制剂）
个人观点！

必**容

必要时可以血液透析，单纯的拉水，（楼主怎么不给出该患者的肾功？）透后要注意该患者的电解质！！！

自***子

诊断：1 风湿性心脏瓣膜病
            （1）二尖瓣狭窄并关闭不全
            （2）慢性充血性心力衰竭（全心）
                    心功能IV级（NYHA分级）
            （3） 慢性淤血性肝硬化
            2 水.电解质代谢紊乱
               (1)高容量性低钠血症
               (2)低钾血症
治疗：（俺打字象蜗牛，仅能简单说了）鉴于患者以容量负荷过重为主要表现，而继发的水电紊乱又可使心衰进一步加重，故治疗当以合理利尿与扩血管以降低心脏前负荷及纠正水电失衡为突破口：
      1 严格限制入液量以避免容量负荷进一步升高。
      2 给以ACEI及螺内酯抑制过度激活的神经内分泌状态。
      3 血压允许的情况下可给以硝酸甘油扩张容量血管从而降低心脏前负荷。  
      4 补充高渗钠液配合袢利尿剂（输入的为高渗液而排出的为等渗液），通过“边补边脱”使低钠与高容量状态逐步得以纠正。  
      5 静脉与口服补钾双管齐下纠正低钾血症。
      6 洋地黄使用的问题：鉴于患者心衰的病因为“二狭”并存在低钾，故早期不建议作为一线药物使用。
      7 后续治疗的问题：待患者病情稳定后请心外科会诊并选择适宜的非药物治疗以使病情得到进一步的控制。
       水平有限，仅供参考！
       诚挚希望大家提出指正意见！


edited by 自私的兔子 on 2005-12-11 at 04:32 PM

c****n

本患者诊断：
  1充血性心力衰竭，心衰三度、心功能四级;
  2风湿性心脏病，二间瓣狭窄并关闭不全；
  3心源性肝硬化；
  4低蛋白血症；
处置：
   治疗原则：强心利尿，补充蛋白，纠正电解质紊乱，对症支持；
  （ 该患者如果条件允许还是建议在纠正心衰后行手术治疗）
    1给洋地黄剂量足量；
    2利尿剂：保钾排钾相结合，口服静推相结合（注意血压）
    3注意：B受体阻滞剂不应应用；
    4给予人血白蛋白隔日一次；
    5中药给予资生汤一日一剂；
    6对症处置；
    以上绌见仅供参考

聊*

Originally posted by 文问天 at 2005-7-24 03:46 PM:
风湿性心脏联合瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主，肺瓣关闭不全，三心功能nyhaⅣ级。
治疗上，基本上楼上的都说到了，只补一个，低na  ,是给高渗盐后在追加利尿才有效果

请教楼主:如果肾功能不正常是否也可给高渗盐后再利尿呢?

自***子

请斑竹们对好帖子适当加分鼓励一下，这样大家的积极性可能会更大！

c****e

关键是看现在有没有风湿活动啊？没查抗链O、CRP和血沉吗。其他的治疗和一般的心律治疗相同。

t***y

应该慎用b受体阻止剂
加用氨力农效果可能会更好

l****0

风湿性心脏病，全心衰，二尖瓣狭窄+关闭不全，心功能四级
镇静，吸氧。
强心，利尿,硝酸酯短期，ＡＣＥＩ，ＡＳＡ，抗生素短期用，情况稳定尽早用β受体阻滞剂，ＨＲ，ＢＰ，２４小时出入量，电解质及肝肾功能当然是要重视的．

z****7

β受体阻滞剂不适合,另外非洋地黄类正性肌力药也不能使用,钙拮抗剂目前也没有使用指征.诊断应该是比较明确的:风心,全心衰(右心为主),心功能四级.治疗只能传统的强心利尿扩血管.

k****6

本例患者为难治性心力衰竭，强心、利尿、扩血管是最基本原则，本病例医生肯定采取了上诉措施，现有一经验用药：50％糖水  100ml＋地米 10mg＋维生素C  5.0静脉滴注，治疗难治性心衰效果很好。

f****r

风湿性心脏病，全心衰、心功能四级，二尖瓣狭窄+关闭不全，电解质紊乱，低蛋白血症
镇静，吸氧，强心，扩管利尿，并在此基础上加用浓钠和补钾，待心衰病情好转后适当予补充白蛋白，注意不要引起血容量扩张的太厉害。