危重病急救医学在医学科学中定位

东**鲸

中国人民[根据相关法规进行屏蔽]急救医学中心、第二军医大学长征医院急救科（200003）
  景炳文   
    危重病急救医学(Cretical Care Medicine)是一门晚近掀起跨专业新型边缘学科，亦是急救医疗服务体系(EMSS)最后的加强监护治疗阶段，为急救医学的知识技能和医疗设备集中场所，它反应医院的综合救治水平，是当前医学发展必然产物和社会发展对医学的需求，早在19世纪50年代，Florence Nigntingale在克里米亚战争期间就把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方。1923年Dandy率先在美国Hopkins医院为脑外科病人开辟三张病床的术后恢复室。1930年Kirschner相继在德国创建恢复室与ICU混合型病房。第一次世界大战后建立的麻醉后恢复室(RAR)乃是当今外科ICU的前驱。至二次大战时，由于战地外伤救治和民防需要大大地**ICU在欧美发展。1945年纽约Filmore医院建立了产后恢复室，使产后死亡率明显下降。1947年美国又建立肺和食管手术后恢复室，3天后即转回普通病房。1954年发表了一篇ICU文章并首次提出“加强监护医疗”概念。1955～1959年先后发表ICU论文33篇，降低麻醉后和年迈体弱危重病人大手术死亡率，受到医学家的重视。1958年英格兰Southampton医院和加拿大Toronto医院相继开设呼吸ICU或称RICU。1962年美国Bethany医院最早创立冠心病ICU(CICU)，又称CCU，行进持续ECG监测加强急性心肌梗死的心律失常治疗和提高心肺复苏成功率。70年代初漂浮导管推广应用，使床边血流动力学监测成为安全可行检查方法。由于起搏器置人，血管扩张剂使用，心脏介入技术发展，使难治性充血性心力衰竭、心律失常和心脏直视手术后危重患者获得合理有力的医治。当呼吸机机械辅助通气、床旁透析、心肺复苏等技术的应用大大提高救治水平。训练教学工作接踵而来，1963年美国Safar教授首次开设危重病急救医学(CCM)培训课程，1970年美国成立危重病医学会(SCCM)。80年代是ICU和CCU飞跃发展时期，除综合性ICU外各专科相继建立ICU以适应本学科发展需要，如新生儿ICU(NICU)、心胸外科ICU(Thoracic surgical ICU)、麻醉术后恢复室(PACU)、呼吸内科RICU、以及烧伤、脏器移植、神经、免疫等专科ICU。危重病监护救治杂志不断涌现。如危重病急救医学(Critical care medicine)、临床危重病监护(Critical care clinic)、危重病加强监护难题(Poroblems in critical care)、加强监护医学(Intensive care medicine)、世界加强监护(Intensive care world)、急症监护(Acute care)等，晚近将美洲呼吸杂志改为呼吸与危重病医学(American Joumal Of Respiratory and Critical Care Medicine)，并出版具有2227页危重医学(Textbook  Of  Critical care)巨著。我国目前ICU规模、专业队伍、救治水平等全国发展不平衡，浙江、苏南几乎每所县级医院建立全院综合性ICU，设备较齐全，有专业队伍，救治水平较高值得推广。为了重视和发展危重病急救医学当前应该着重做好以下几项工作：(1)学科定位：危重病急救医学在医学科学中定位，应与心内、呼吸、普外、脑外等临床科室相并行，但又为各专科尤其手术科室服务，经济发达国家已被认可，在我国各地区各级领导认识尚不一，应加强宣传力度。(2)确定收治对象和进出ICU病人标准。(3)制订ICU工作程序、医护人员职责和专业要求。(4)开设危重病急救医学课程和研讨学习班，提高专业队伍的理论与技术水平。(5)加强危重病急救医学的科研工作，对基础理论和临床诊治的新业务、新技术、新方法、新知识进行深入探索。
    ICU工作模式有综合、专科和混合型等格局，经历20多年临床实践部分医院建立外科、心外科、心内科、呼吸科等专科ICU，虽对专科工作有一定作用，但常无从事危重病专业医生，难以处理跨学科、跨专业复杂病人，难以掌握各种诊治技术，难以达到加强监护与治疗目的，根据我国医院经济实力医疗设备和医护力量等情况，如何将有限设备资源和人力集中使用并能充分发挥其最大效益?实践证明建立综合性ICU符合国情亦是发展医院危重病急救医学较好模式，当前不少医院将“急诊—综合性ICU"实行一体化，有利于人才培训和专业水平提高，减少医疗环节，缩短抢救时间，争取救治机遇，提高生存率，减少致残率，这是成功之路。
    为了更好更快更理想发展危重病急救医学现将有关学术问题粗谈个人看法。
    1．改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能
    当前ICU工作注意重要脏器保护，重视生命体征尤其血压与呼吸支持，一旦发生休克不少临床医生只注意用血管收缩剂，以维持血压，这对微循环改善和脏器灌注尚不够理想，易发生组织低灌注导致器官功能障碍，为此抗休克的处理首先注意扩容(心源性休克者需谨慎)。作者体会除低血量休克外一般根据血流动力学特点，选用血管活性药，要重视血管扩张剂和活血化瘀药应用，有利降低肺高压、肺间质水肿、心脏前后负荷，增加对肾、肝等脏器血供，疏能微血管，改善微循环，防止全身炎症反应发生。同时重视内环境稳定尤其氧供、酸碱平衡、水电解质和渗透压及血糖调整等。临床采用经皮测SpO2，能及时获得动脉氧供资料，但在休克四肢厥冷，循环不良情况下不易反应SaO2水平，故应以直接测动脉血气为准。注意避免病人发生代酸呼碱与代碱呼酸而pH范围者可不作处理错误理解。在危重病液体补充中不能忽视胶体作用，尤其白蛋白输入后即予利尿剂将急危重病人的组织和肺间质液体排出体外，有利于呼吸循环改善和脏器保护。
    2．重视营养支持
    危重病常有感染、炎症反应、高代谢、负氮平衡，由于营养不良造成体质下降、免疫机制受损、缺乏抗感染力，以往强调危重病人因胃肠道出血，功能衰竭，肠内营养(EN)有困难故注重肠外营养(TPN)，是起到较好营养支持，赢得了救治时间。但大量临床实践发现长期深静脉TPN易发生血源性感染，又因长链脂肪乳剂使用可能发生肺血管微栓塞和高脂血症以及肝功能受损，而长期禁食和使用制酸剂又可诱发肠道细菌过度生长、胃肠粘膜屏障功能(1BF)破坏发生肠源性感染，细菌与毒素易位吸收导致全身性脓毒菌血症，促使局部和全身免疫功能低下，故目前危重病人营养应EN和TPH相结合，尽量使用EN，其方法可安置经鼻空肠管或空肠造口喂养，既符合生理要求又能保护肠粘膜屏障功能。对于生长激素(GH)应用意见不一，临床报道有利于蛋白质合成和组织修复，如加用谷氨酰胺双肽更能发挥降低内毒素和保护IBF。
    3．院内感染防止
    危重病人直接死亡原因多为感染，而肠源性和肺部感染比例很高，大量高档抗生素和激素应用必然诱发体内菌群失调，深部霉菌感染发生，病原体产生耐药性给治疗带来困难和复杂化。晚近发现结核有抬头趋势应予警惕。当前ICU感染防止多在抗生素领域下功夫，而对病房环境、空气净化、医疗器械的消毒和个体营养重视不够，呼吸机相关性肺炎、肠源性感染很突出，据上海质控中心调查ICU工作人员的手带菌量最多是医生其次是护工和护士，其原因由于医护人员双手不注意冲洗消毒，此外病人免疫功能低下容易发生医源性感染。
    4．呼吸机操作科学化，气道管理规范化
    由于缺乏从事危重病急救医学专业队伍，对不同病因、不同病理生理改变和不同临床情况，对呼吸困难、低氧血症、心脑功能不全等缺乏具体分析，采用大潮气量治疗**S造成气压伤，对高龄、心肺功能不全、COPD、进行大手术后即在麻醉室早期拔管诱发通气障碍低氧血症屡见不鲜，对使用和脱离呼吸机指证掌握不好，对各类呼吸机性能不够熟悉，对呼吸机各项指标调节不够合理，对气道湿化与管理不够到位，对翻身拍背吸痰不够及时，总之呼吸系监测与处理等系列问题不够规范科学合理，结果治疗上未能产生理想效果，所以欧美国家配有呼吸机医师是有一定道理。
    5．医疗诊治上缺乏整体观念
    随着科学发展社会进步，学科越分越细，研究内容越来越深入，但临床上遇到多发伤、复合伤、脓毒血症、全身炎症反应、多器官功能障碍综合征(MODS)、休克、内环境紊乱等急危重病人在医院未建ICU或缺乏从事危重病专业医生情况下主要依靠各专科会诊来解决，但由于各专科医生常从自己本专业出发提出各自见解，其结果在诊治上缺乏整体性、主次性、脏器间相关性和治疗上连贯性，而且将**S误诊急性左心衰肺水肿，将心源性休克当感染性休克，将脂肪栓塞综合征当肺挫伤、脑挫伤，将流行性出血热、钩端螺旋体当成上感来治疗等临床病例不断出现，其教训甚多，故重视和发展危重病急救医学迫在眉睫。
    鉴于危重病急救医学发展甚快，需要有良好的设备和一支较高水平的专业队伍从事ICU工作，加强抗休克、抗感染、抗器官衰竭，提高各脏器功能监商量和综合救治水平。国家卫计委在医院等级评审条件中明确规定建立ICU，这是为集中医疗设备和ICU专业医护人员为跨学科急危重病人建立一个救治场所提供良好条件，望各级领导从医院管理和学术上予以重视，在ICU人员素质、工作程序、救治方法上实行规范化、科学化、数字化、信息化管理，使危重病急救医学在医学科学领域内有较高学术定位。