【诊断要点】口服有机磷农药中毒24例抢救体会

W****K

:victory: :victory: :victory: :victory:

山**重

我在没有毕业之前就学会了.谢谢了

蜚**长

:handshake
非常详尽◎◎◎受益了◎◎

m****i

怎么没有用到胆碱酯酶复活剂？？？
这个也应该可以用的。

3****6

口服有机磷农药中毒24例抢救体会


　　有机磷农药中毒是内科急诊之一，病情轻重不一，治疗上稍有延误，病死率高。近几年，有机磷农药中毒发病率上升，且发病年龄段以中年为主。此病是常见病，病因单一，故诊断比较容易，治疗方法颇熟悉。临床上以洗胃、阿托品与复能剂三个主要环节的应用上如稍有偏差，则预后不良。我院近三年收治了24例有机磷农药中毒。报道如下：

1　临床资料

1.1 一般资料：24例中，男8例，女16例；年龄18-67岁。其中久效磷11例、1605 8例、***3例、乐果2例。中毒至就诊时间：10分钟-60分钟左右。其中轻度中度7例，中度中毒15例，重度中毒2例。疾病转归及住院时间：24例中经积极抢救治疗，无一例死亡。住院时间7-35天，平均住院21天。

1.2 中毒程度

　　轻度中毒：恶心、呕吐、腹痛、多汗心跳减慢等毒蕈碱样症状。胆碱酯酶活性70%-50%；

　　中度中毒：除上述症状外还有肌束震颤，呼吸困难等烟碱样症状。胆碱酯酶活性50%-30%；

　　重度中毒：有毒蕈碱样症状，烟碱样症状及昏迷，呼吸肌麻痹，脑水肿。胆碱酯酶活性30%以下。

1.3 救治方法：(1)及时彻底洗胃是口服中毒者救治成功的基础。常规清水洗胃，越早越彻底越好。本组病例来诊时在口服药液约10-60分钟左右。无论时间长短、病情轻重一律洗胃。患者头部侧斜，身体左侧卧位，避免误吸发生窒息；减慢胃的排空。转换**，防止药液存留。争取洗胃彻底赶紧。至洗出胃液为清水、无大蒜味为止。一般用水15000-30000ml。(2)超大剂量阿托品与654-2交替使用是救治成功的保证。切不可忙于洗胃和处理其它并发症而失去治疗良机。在洗胃同时，积极大地应用阿托品，根据病情，强调早期、超大量、反复给药，至患者毒蕈碱样症状明显好转或达阿托品化指征后改维持量。首次剂量轻度中毒3～5mg，静注，间隔5～10分钟；中度中毒8～15mg，静注，间隔3～5分钟；重度中毒20～40mg，连续静注。首次剂量使患者达阿托品化状态最理想。患者出现阿托品化状态越快，恢复越快，预后越好。对阿托品的用量不能作硬性规定，也不能按书本上规定的投药方法及剂量给药。因患者个体差异，农药种类，中毒方式，洗胃彻底与否等因素不同，其需要量就不同。所以用药主要根据临床症状和治疗反应来决定，不能强求一致，依病情轻重用药可归纳为"在观察中用药，在用药中观察"。原则是重症用大量，轻症用小量，达阿托品化
后逐渐减量及延长给药时间。阿托品化维持时间以保证患者不再出现毒蕈碱症状为条件，临床症状消失，恢复正常，先减量，后延长给药间隔时间，至第6小时给0.5mg阿托品，若患者仍处于阿托品化状态，观察1天后停药较安全。654-2属抗胆碱药，抗震颤作用比阿托品强10-20倍，且对中枢有镇静作用，可弥补阿托品控制烟碱样症状的不足，作用可靠，副作用小，可在阿托品给药间隔插入使用20-60mg，静注，作用温和，但不能替代阿托品单独使用。(3)阿托品化的判断：阿托品化的标准不能以阿托品的量而定，书本上判断阿托品化的指征为：瞳孔较前扩大，肺部罗音消失，口唇、粘膜干燥，颜面潮红，心律增快，意识障碍减轻，尿潴留，躁动不安。但在临床实践中应注意重度有机磷农药中毒时，瞳孔可能不缩小，相反开始就扩大，可能与脑水肿及瞳孔散缩中枢系统受损害或毒物污染瞳孔有关，即使阿托品过量，瞳孔仍不扩大。由于肺水肿缺氧可引起心动过速。脑水肿时皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节而反射性引起心律缓慢，并发肺炎，肺部罗音不消失，体温持续升高。呼吸衰竭者及老年人应用阿托品后颜面不潮红。因此，对阿托品不能片面强调某一指征，要排除上述诸因素，应根据皮肤、粘膜、心律、肺部罗音、瞳孔及体温等征象，综合分析作出正确判断，不能因判断错误而停药过早或阿托品用量过小使抢救失败。(4)胆碱酯酶复能剂的应用。本组病例采用解磷啶0.5-0.2g，用25%葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。72小时内应用可恢复胆碱酯酶活力，并对抗烟碱样症状，与阿托品有协同作用。但应防止过量引起肌肉震颤和抑制胆碱酯酶活力。还应注意该药对1605中毒者疗效佳，对乐果中毒、***中毒者疗效差。(5)导泻：用甘露醇250ml加大黄50g煎水200ml分次从胃管或经**灌入，每日二次，可连用3-4天，以加强毒物排泄。无副作用。(6)防止反跳并发症是救治成败的关键。某些患者经口服中毒后，有时在病性好转或基本恢复后，突然出现病情反复、加重、再度昏迷，可出现肺水肿而死亡，即"反跳"。乐果中毒最常见。其反跳原因：①洗胃不及时、彻底，皮肤、毛发等部位清除毒物不彻底或阿托品减量过快、过早停用或延长用药间隔时间，迷走神经兴奋性过高所致。②有机磷残毒在体内代谢主要为氧化、降解两种形式，在肝内可氧化成毒性增高300-6000倍的剧毒物，随胆汁进入小肠再吸收入血引起中毒，此时再加大阿托品20倍用量仍无效。③有机磷农药中某些杂质的缓慢致毒作用。④未能正确判断的关键在于医护人员的业务能力和责任心，交接班时强调医护人员床头详细交待患者情况，详细介绍救治过程及用药情况，防止救治时护理脱节或一时疏忽，人为导致反跳。

　　体会

　　在有机磷中毒救治过程中要全面分析，重视综合治疗，正确处理每一环节。尤其对呼吸困难者应及早给氧，保持呼吸道通畅，适时给予呼吸**；对脑水肿前兆者给甘露醇、氟美松、速尿以降低颅内压，进行心电监护，及时发现和处理心肌损伤，维持水电解质及酸碱平衡，防止感染。
救治有机磷农药中毒目前还没有完全取代阿托品的新型可靠药物，要正确认识与评价阿托品化指征。笔者认为患者心律需较用药前加快，掌握在100-120次/分，无心脏病者；瞳孔较前散大；轻度躁动不安。患者嗜睡揭示阿托品用量不足，根据病情随时观察，综合考虑。患者全身反应特别是瞳孔大小、心律快慢、燥动不安对调整阿托品剂量最有帮助、最可靠、既要积极大胆使用阿托品，又要谨慎、细致观察病情，采取宁超量勿不足的原则。因为阿托品中毒一般给予停用阿托品，快速输液、利尿后多数患者可缓解。绝对禁用毒扁豆碱和新斯的明拮抗。能否正确判断阿托品化及掌握其指征是防止反跳和救治成败的关键

g****0

:victory:

s****3

谢谢  很好的帖子

孤***混

我就治疗过两个这样的病例．但我看我的院长治疗的时候一次就使病人达到阿托品化了！不知道这样的做法科学不？有谁能分析一下这个方法到底好不好？

c****8

:handshake :handshake

z****9

我们基本不用654-2

y***o

我们医院前段时间也收住一个重度有机磷农药中毒的病人，抢救后一直处于深昏迷，请上级医院主任医师会诊，建议我们使用654-2和纳络酮，第二天中午患者清醒了一小会，后来又出现昏迷，并出现血压下降，使用升压药后，血压升上去了，但是家属放弃了，不知道坚持下去，病人是否能好转过来！

仁***医

好帖。这类病人城市少见。

1****l

为什么阿托品中毒要绝对禁用毒扁豆碱和新斯的明，给个理由先？总不能说绝对不用啊！

不**解

谢谢楼主了，分析的归纳的这么系统

磨*堂

1、使用654-2是比较新鲜的提法，不知在哪书上介绍过？

磨*堂

阿托品，最重要的当然是阿托品化，我还是比较喜欢观察患者体温、心律、皮肤潮湿、肺罗音，综合来比较准。

我**民

总结的不错，顶一下

h****e

现在不是用长托拧代替阿托品吗,而且方便,若怕就用阿托品并用,减少阿托品的好多副作用

王*国

楼主你的阿托品治疗我早就不用了，我用长托宁治疗有机磷中毒毒蕈碱样症状有3年多，每支0.1毫克，轻度中毒0.1——0.2毫克，中度中毒0.2——0.4毫克，重度中毒0.4——0.6毫克，比用阿托品简单，方便，疗效更好。

王*国

删了吧，这里方法太落后

第**高

长托拧每支0.1mg，轻度中毒0.1——0.2mg，中度中毒0.2——0.4mg，重度中毒0.4——0.6mg，
我记住了.谢谢.

蝶*

好！！！
长见识了

灵**舞

有受获

j****0

{MOD}:lol:

白*天

看了有提高，:lol:

x****7

新型抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）的药理和抗毒作用
    长托宁是我国军事医学科学院毒物研究所设计合成的新型抗胆碱药。它对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，和目前国内外常用的抗胆碱药阿托品（对M受体亚型无选择性）相比，在多方面具有优越性，表现在比阿托品毒副作用少或轻，有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，持续作用时间长。
    一。基础药理
     1.抗胆碱作用。
      a.外周抗胆碱作用。
      b.中枢抗胆碱作用。
      2.抗胆碱作用的选择性
     目前临床上广泛应用的抗胆碱药阿托品和东莨菪碱，对某些疾病虽有较好疗效，但不反良应较大也较多，其主要原因就是由于对M胆碱能受体亚型无选择性，而导致疗效和许多不良反应同时出现。长托宁为具有选择性作用的抗胆碱药，根据其特性用于治疗某些疾病，则既可以发挥其治疗效应，又可避免不出现或少出现不良反应。
       放射性配体-受体结合实验结果表明，长托宁对M受体亚型M1、M3受体选择性强，对M2受体选择性较弱。动物实验和临床研究结果指出，长托宁主要选择作用于M胆碱能受体亚型M1、M3，而对M2无明显作用。因此，其主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等，而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用。中枢和外周神经元突触前膜的M2受体调控神经末梢递质（Ach）释放，称为自身受体；它负反馈调节Ach释放，即当释放的Ach过多时，可抑制Ach的释放。可见突触前膜M2受体在保持正常生理功能中发挥了重要作用的效应，当其M2受体的效应被阻断或破坏时，必然导致一系列有害或不良反应。阿托品正由于对M1、M2、M3受体均有作用（无选择性），故常常疗效和许多不良反应同时出现；当用药剂量过大时，更易出现一系列有害反应。而长托宁正由于对M2受体无明显作用，故在临床上应用时，不易出现心跳过快和阻断突触前膜M2受体调控神经末梢释放Ach的功能。这为临床上所见长托宁的不良反应比阿托品轻或少，提供了有力的药理依据。
       综上所述，长托宁的抗胆碱作用不但具有一定的选择性（对M2受体无明显作用），而且作用较强而全面（对M1、M3、N1、N2受体均有作用），故能较好和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或轻。而阿托品由于对M1、M2、M3受体均有作用（无选择性），对N1、N2受体又无明显作用；故不但疗效较长托宁差，而且不良反应较大较多，剂量过大时易出现一系列有害作用。
                                       长托宁救治中毒的实施和疗效
      有机磷农药中毒病人的急救治疗实施，应因农药通过不同途径进入体内而有所差异。农药通过呼吸道吸入中毒者，迅速离开有毒环境后，首次足量给药即可治愈，一般不需要重复用药。通过皮肤或消化道吸收中毒者，则需要彻底反复消除污染皮肤的农药或洗胃；严重中毒者除首次足量有药外，还需要重复用药和采取综合治疗措施。尤其是口服大剂量有机磷农药中毒病人，其急救治疗措施虽然复杂但必须及时迅速。
                                               救治的实施
（1）        病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用，其用法与用量见（表1）.
（2）        首次给药30min后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活力低于50％时，有给予（肌注）首次用药的半量（表1）；如中毒症状明显消失和全血（ChE）活力恢复至50％以上时，可暂停药观察。
（3）        首次给药后1～2h，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血（ChE）活力低于50％时，再给首次用药的半量（表1），同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药。
                                        表1  药物的用法与用量
                     首次用药剂量（mg/人）                  重复用药剂量（mg/人）
中毒程度        长托宁       氯解磷定                   长托宁      氯解磷定
轻度                   1～2        0～1000                          1            0～500
中度                   2～4       1000～1500                   1～2         500～1000
重度                   4～6       1500～2500                   2～3        1000～1500   
（4）        中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等）可肌注长托宁1～2mg；如仅有烟碱（N）样症状（肌颤等）或全血（ChE）活力低于50％时，可肌注氯解磷定0.5～1.5mg。
（5）        中毒48小时后如（ChE）已老化或中毒症状基本消失但全血（ChE）活力仍低于50％以下时，应酌情肌注长托宁1～2mg（每6～12h 1次），维持“阿托品化”至（ChE）活力恢复至50％～60％。“阿托品化”即称“长托宁化”的可靠指标为：口干和皮肤干燥和心律不低于正常值。（不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为“阿托品化”的指标，长托宁对心跳无明显加快作用）。
（6）        中毒症状基本消失和全血（ChE）活力恢复至60％以上（含60％）可停药观察，停药12～24h如（ChE）活力仍保持在60％以上，可考虑让病人出院。
                                                        救治中毒的疗效
        采用长托宁救治有机磷农药中毒技术已在湖南、山东、云南、江苏、辽宁、浙江和北京等部分医院推广应用，用于救治有机磷农药中毒病人3000例以上，平均抢救成功率达98％以上。与采用阿托品传统疗法相比，死亡率明显下降，治愈病人的病程显著缩短。
      综上所述，长托宁救治有机磷农药中毒疗法具有下列优点：1.起效快、病程短、治愈率高；2.有药次数和总量少，简便易行；3.毒副作用少或轻，安全可靠。
                                                     长托宁临床应用注意事项
       长托宁对心脏（M2受体）无明显直接作用，一般对心律无明显影响；但当心律出现异常时，可通过心血管中枢M1、M3受体双向调节心律，使心律逐渐恢复正常，而不会像应用阿托品后很快出现心动过速。因此，应用长托宁注意事项如下：
1当采用本品救治有机磷中毒时，不能以心跳加快来判断是否“阿托品化”；同时当采用本品治疗其他疾病时，也不应以是否出现心跳加快来判断是否生效。
2长托宁抗胆碱作用强，持续时间长，应用一般常见病时，用药剂量不宜过大，一般每次为0.3～0.5mg；有药间隔时间不宜过短，一般用药1～2次。但用于抗休克等可酌情加大用量（1.0～1.5mg/次）。
3 用于治疗一般常见疾病时，应与针对病因的药物伍用，本品只能起对症治疗或辅助治疗作用。
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气*泡

学习了，好帖，谢谢！

千*手

学习了，好帖，谢谢！

h****5

在基层很多见 但在急诊处理没有给予导泻 惭愧
谢谢 学习了

z****3

谢谢