神经外科疾病头痛的特点

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一、  颅内占位性疾病引起的头痛
1．  颅内肿瘤
（1）  起源于颅内组织的原发性肿瘤：胶质细胞瘤、脑膜瘤等。
（2）  由它处转移到颅内的继发性肿瘤：肺癌、乳癌、消化道转移癌等。
恶性肿瘤生长快，病程短，出现头痛的时间早，且严重，多为强烈性钝痛，且进展快。
良性肿瘤生长慢，病程长，出现头痛的时间较晚，且进展缓慢。
颅内转移癌最多见于肺癌和鼻咽癌，以头痛为首发症状者占65.1%。转移灶多发生于大脑半球，多发者较多见，因癌结节周围的脑组织发生明显水肿，故临床上出现的头痛既早且重。
※ 颅内肿瘤最常见的临床表现为颅内压增高症状，颅内高压三主征：头痛、呕吐、视神经**水肿。
（1）  头通常为阵发性，以清晨和入晚发作较多。
（2）  部位多位于两颞和额枕部。
（3）  程度随发作次数增多而加重，常因咳嗽、喷嚏、低头等动作使头痛加剧。
※  颅内肿瘤引起头痛为最常见的症状，占92.5%。根据肿瘤的部位所在，头痛出现的时间、程度、性质均有所不同。
（1）  中线肿瘤（第三脑室、第四脑室等）：早期阻塞脑脊液循环→早期即出现头痛。程度轻、阵发性，多于清晨或夜间发生，咳嗽、低头时加重，坐位或站立时减轻。
（2）  小脑幕上的肿瘤：头痛出现较晚，多在视**水肿之后，头部前后均有疼痛。
（3）  颅后窝肿瘤：头痛很早即出现，程度相当剧烈，多在头后部，可向颈部或前额部放射。
（4）  蝶鞍区的肿瘤：引起眼球后或两颞侧疼痛即双眼球膨胀感。
颅内肿瘤约有1/3头痛的部位与肿瘤所在的位置相符。
※  颅内肿瘤的其他特殊表现。
2．  颅内血肿
不管什么原因，颅内一旦发生出血或血肿形成，则首先造成颅压增高而引起不同程度及不同性质的头痛。
（1）  外伤性颅内血肿：占颅脑损伤的10%-16%。颅脑损伤合并血肿时，头痛急剧加重。
（2）  高血压性脑出血：出血前多有严重的头痛并有喷射性呕吐或肢体麻木。
（3）  蛛网膜下腔出血：为继发于颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂的出血。
颅内动脉瘤：头痛突然发作，剧烈，常恒定于患侧，呈搏动性疼痛、钻痛或胀痛，有的出现搏动性突眼。
脑血管畸形：头痛多在患侧，呈阵发性发作，有的呈典型的偏头痛。
全头痛较少见，当血肿或病变本身产生脑脊液循环障碍时，方可出现，并伴有颅内压增高之其他症状。
（4）  其它原因的颅内出血：颅内肿瘤、脑及脑膜炎症、颅内静脉血栓形成、局限性脑血管坏死、血液疾病所引起之血危像等。
3．  脑脓肿：60%的脑脓肿并发于中耳炎或乳突炎。其余来源于血源性感染或开放性颅脑损伤等。脓肿形成后则头痛剧烈，呈持续性痛而进行性加重，伴有呕吐及意识障碍等。病人有感染病灶、发热，WBC增高，头痛剧烈伴有颅内压增高征。
4．  其它颅内占为性病变：颅内包囊虫病，各种肉芽肿、蛛网膜囊肿等均可引起ICP增高而产生头痛，其性质一般为胀痛，无固有的特点。

二、  头部损伤引起的头痛
几乎所有颅脑外伤病人都有不同程度的头部胀痛，且头痛时间较长，常持续数月或数年。其头痛机制除小部分是由于损伤蛛网膜下腔出血或颅内血肿引起外，大多数是由颅外因素造成。
1．  受伤局部头皮组织损伤或瘢痕所引起的头痛；
2．  伴有颈椎损伤的头部损伤，可由于颈神经的损伤而造成耳后或枕部疼痛；
3．  伤后由于颈部肌肉持续性收缩而引起持续性和非搏动性头痛；
4．  位于颞部或额部的头痛，常为间歇性或搏动性头痛，与颈外动脉分支的扩张有关；
5．  头部损伤后，由于精神**造成官能性头痛。
※  脑震荡后头痛综合征是一个很复杂的症候群。头痛是病人的主要症状，但此种病人多伴有头昏、失眠、精神紧张及记忆力减退等。部分病人头部受伤较轻，甚至无意识丧失，但其伤后可存在严重的头痛。

三、  颅内低压性头痛
由腰穿后脑脊液不断从穿刺处外渗、颅脑外伤后的脑脊液漏以及过度使用脱水剂所引起。
1．  头痛常位于枕顶部，呈搏动性胀痛或钻痛。起坐或站立后头痛加剧，平卧后头痛好转。重者可伴恶心、呕吐。
2．  腰穿引起者多于腰穿数小时至数天出现头痛，在1-3d内恢复，少数可达2周或更长时间。
3．  侧卧位腰穿脑脊液压力低于0.49kPa（50mmH2O）可确诊。

四、  癫痫性头痛
又称头痛性癫痫，以发作性前额、两颞及眼眶剧烈跳痛为主要表现，持续数十秒至数十分钟，多伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗。可有短暂的意识丧失，发作时脑电图有特异性改变，抗癫痫治疗有效。

五、  头颈部局部病变引起的头痛
1．  眼部疾病：常为慢性头痛，视力疲劳后出现，休息后好转。疼痛位于眼眶、眼球后或额部。头痛可随眼部疾病好转而逐渐减轻，终至消失。
2．  耳部疾病：耳源性头痛多为局限性，由感染、外伤、肿瘤、耳咽管阻塞所引起。
3．  鼻及鼻旁窦疾病：由于夜间鼻腔分泌物的积储，因此晨起时头痛最严重。
4．  齿病：常为持久搏动性疼痛，病齿一般均有叩击通。
5．  三叉神经痛：阵发性发作，历时短暂，数十秒至1-2min可缓解，可伴有局部感觉异常。
6．  颈部疾病：颈椎关节炎、颈肌炎、颈肌损伤均可导致头痛，多位于枕部。

六、  神经功能性头痛
临床最常见。在作出此诊断前，应先排除上述各种器质性病因。
1．  头痛多为头顶中央（或不固定）重压感，为神经衰弱的一种症状，同时伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中等。
2．  精神、情绪改变与头痛的发作频率或严重程度有一定关系。
3．  临床表现虽可持久不愈，但很少有症状加重现象。

【处理】
1．  针对病因进行处理
（1）  颅内肿瘤性头痛：手术切除肿瘤。
（2）  颅内感染性头痛：针对病原体使用相应的抗菌药物。
2．  对症治疗
（1）  颅内高压性头痛，可用利尿药物、高渗脱水剂等降低颅内压。
（2）  急性颅内压增高或脑疝者，可采取急救手术。
（3）  颅内出血性头痛，可给予止血剂、镇静剂、镇痛剂等。
（4）  蛛网膜下腔出血者，可酌情放出血性脑脊液。
（5）  颅内低压性头痛，可让患者口服盐开水2000-3000ml/d。
（6）  颅脑外伤性头痛，可应用镇静剂、针灸或电兴奋治疗。
（7）  偏头痛，可服用阿司匹林、罗痛定、硫必利或***、**等，预防发作可用苯噻啶、千金藤啶碱、尼莫地平等。

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蛛网膜下腔出血者，还可以口服尼莫同30--60mg Tid, 消肿药七叶皂苷钠20mg静滴有效.

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